南邊 21:03

女,，40歲。干咳無痰兩個月,，平片檢查,，考慮右肺結核，做PPD試驗強陽性,，到某省城肺結核醫(yī)院也支持

肺結核的診斷,，遂進行肺結核治療，但兩個月來未見好轉,。前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細胞，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變,。

南邊 21:03

2008年7月18日胸片：

南邊 21:03

2008年10月6日胸片：

南邊 21:04

2008年10月9日CT

南邊 21:06

考慮啥

南邊 21:12

依據(jù)是啥,？

南邊 21:12

先分析征象

南邊 21:12

結論最后再說

頑童 Garfield 21:12

第一感覺是真菌感染，隨機分布的結節(jié)

頑童 Garfield 21:13

胸膜下結節(jié),，排除氣道分布

頑童 Garfield 21:15

邊緣平直,，炎性改變，增強明顯強化,。支氣管通入病灶內,，卻沒有穿出，真菌感染,？

南邊 21:16

最起碼有分析思路,，值得贊揚

劉陽 21:17

肺泡癌不能排除

南邊 21:18

哦，分析一下

南邊 21:18

不管結論如何

南邊 21:18

我們先注重分析

頑童 Garfield 21:18

要不就是原發(fā)性,，肺癌

卜 21:18

我考慮腺癌,，葉間裂突出，有占位效應

頑童 Garfield 21:19

因為有實變,，有結節(jié),，分布很詭異

頑童 Garfield 21:19

不過我找了一下淋巴結，沒有看到腫大

南邊 21:20

還有意見嗎,？

南邊 21:20

沒有我先分析

南邊 21:20

女,，40歲。干咳無痰兩個月,，平片檢查,，考慮右肺結核，做PPD試驗強陽性,，到某省城肺結核醫(yī)院也支持

肺結核的診斷,，遂進行肺結核治療，但兩個月來未見好轉,。前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細胞,，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變,。

南邊 21:21

這是病史

南邊 21:22

相隔兩個多月復查，病灶稍增大

南邊 21:22

如果不看CT我們分析

南邊 21:23

做PPD試驗強陽性,，到某省城肺結核醫(yī)院也支持肺結核的診斷,，遂進行肺結核治療，但兩個月來未見好轉

卜 21:23

不看CT,，真像結核

南邊 21:23

前面支持結核

南邊 21:23

但是治療后還進展

南邊 21:23

又覺得難以解釋

南邊 21:23

前幾天剛做支氣管鏡僅見少量白細胞,，未發(fā)現(xiàn)其他異常病變。

南邊 21:23

這個也很困惑

南邊 21:24

平片上葉位置,，下葉也有,，確實比較支持結核

南邊 21:24

40歲女性

南邊 21:25

就平片上來說：最起碼常規(guī)的炎癥不符合，進展了

南邊 21:25

結核正規(guī)治療反而稍增大,，支氣管鏡只查到白細胞,，也說不過去

南邊 21:26

如果這時候我們可能有懷疑的：1、肺炎型肺癌,？2,、特異性感染（結核？真菌,？）,？

南邊 21:27

我們再來看看CT

雪舞 21:27

實變區(qū)不像干酪性肺炎

南邊 21:27

有實變病灶，占位效應

雪舞 21:28

沒有看到蟲蝕樣空洞

南邊 21:28

邊緣有片狀高密度影,，有GGO

南邊 21:28

還有很多結節(jié)

南邊 21:29

現(xiàn)在我們一類一類病灶來分析

南邊 21:30

首先看大片實變區(qū)

南邊 21:30

密度均勻

南邊 21:30

較密實

南邊 21:30

強化還是比較明顯,，較均勻

頑童 Garfield 21:31

對，強化像炎性

何春祥 21:31

有動脈血管造影征

南邊 21:31

很有意思的就是含氣支氣管走到一半就過不去了

頑童 Garfield 21:32

走不下去,，常常是真菌的提示

雪舞 21:32

感覺沒有像炎性那么明顯的強化

南邊 21:32

附近胸膜增厚,，似乎有侵犯到胸膜外

南邊 21:32

肺動脈顯影，走形還算正常

頑童 Garfield 21:32

看得仔細,，是有點侵犯胸膜外了

頑童 Garfield 21:33

難道真的是肺炎型肺癌

南邊 21:34

常規(guī)這類強化,，結核符不符合？

頑童 Garfield 21:35

不是說,，肉芽腫的時候,，也可以強化這么明顯的嗎

楊梅 21:35

不符合結核強化

頑童 Garfield 21:36

不過一般結核強化還是弱的，應該不符合

頑童 Garfield 21:36

這個強化比較強

南邊 21:36

如果是肉芽腫為主也可以,，肉芽腫,，沒有干酪壞死，其他那些病變如何解釋,？

楊梅 21:37

倒是有點符合曲霉,，象沙漠中的公路

南邊 21:37

這邊滲出為主，那邊完全肉芽腫,，而且支氣管進不去

南邊 21:37

似乎解釋不通

南邊 21:37

暫時放一放

南邊 21:37

看看其他 病灶

南邊 21:38

其實這個實變病灶重建還有一個特點

南邊 21:39

長箭頭顯示較平直,，提示收縮性很強

南邊 21:40

這與腫瘤還是不太相符的

南邊 21:40

支持腫瘤的是胸膜外似乎有侵犯

頑童 Garfield 21:40

既有支持的地方,，也有支持炎癥的地方

南邊 21:41

大片高密度影，很多GGO,，夾雜一些實變灶,，結節(jié)灶

娜 21:42

這個挺像結核的

南邊 21:42

這些結節(jié)其實還是以腺泡結節(jié)為主

南邊 21:43

以小葉核心周邊侵犯為主

頑童 Garfield 21:43

什么意思

南邊 21:43

也就是氣道來源為主

頑童 Garfield 21:44

我同意，但是這種胸膜下的結節(jié)怎么解釋

南邊 21:45

這種胸膜下其實病灶稍大一些,，可以有這樣的表現(xiàn)

頑童 Garfield 21:45

什么意思

頑童 Garfield 21:45

不是說,，氣道的和胸膜應該有一定距離嗎

南邊 21:46

一般來說腺泡結節(jié)與胸膜有一定的距離，當病灶增大了,，可以拉近這個距離

南邊 21:47

層厚稍大一點可以重疊,；而且遠端實變不是單純結節(jié)，可以緊貼胸膜

南邊 21:48

舉個例子,，你看看這些病變是不是緊與胸膜相連

南邊 21:49

我們說的結節(jié)是指單純的結節(jié)灶,，腺泡結節(jié)

南邊 21:49

這個不是單純的結節(jié)

頑童 Garfield 21:50

所以那個個別結節(jié)是因為長太大了。

南邊 21:50

結節(jié)周圍或遠端可能還有實變

頑童 Garfield 21:50

不過也是,，大部分還是氣道分布的，這下我沒有疑惑了

頑童 Garfield 21:50

肯定是有實變了

頑童 Garfield 21:51

氣道分布,，還是支持結核咯

南邊 21:52

這些非完全實變區(qū)的含氣支氣管內壁還是比較光滑,，稍擴張

南邊 21:53

1、結核

南邊 21:54

符合的地方：病灶多樣性,、多灶性

南邊 21:54

有支氣管播散的趨勢

南邊 21:54

不符合的地方

南邊 21:54

1,、治療無效，而且支氣管鏡檢查也不太符合

南邊 21:55

2,、實變區(qū)有些不符合,，強化明顯、均勻,，含氣支氣管走到一半

頑童 Garfield 21:56

走到一半,，結核應該怎么走

老盧 21:56

肺門大，無支氣管形態(tài)狹窄,，有胸膜反應無胸腔積液,，支持結核

南邊 21:56

按理如果病灶沒被抑制，反而惡化,，應該有干酪壞死

南邊 21:56

這一例不明顯

頑童 Garfield 21:57

本來是肉芽腫,，然后沿著支氣管往里爬，所有一些還沒有走下去,，應該可以

南邊 21:57

一般結核的含氣支氣管稍擴張,，延伸到遠端的多，也可以變成支氣管樹爬行征

楊梅 21:58

結核治療無效應大片壞死才是,，病灶中血管也受破壞,，而不是這樣的強化

南邊 21:58

結核的基本變化很是復雜,，很多地方我還沒弄明白

南邊 21:59

下次有點眉目再分析

卜 21:59

這個還是個結核嗎？

南邊 22:00

但是病灶進展,，支氣管播散,，實變區(qū)應該是有干酪壞死灶

南邊 22:00

這一例不符合

南邊 22:00

再看看肺炎型肺癌

南邊 22:00

符合的地方

南邊 22:00

1、病灶進展

南邊 22:00

2,、胸膜外似有侵犯

南邊 22:01

3,、含氣支氣管似有截斷

南邊 22:01

4、周圍的GGO,，但是邊界不太清楚

南邊 22:01

不符合的地方

南邊 22:02

這個邊界平直，如果實變區(qū)腫瘤一般是膨隆的,，這個收縮性非常強,，不符合腫瘤

南邊 22:04

實變區(qū)強化過于均勻，一般肺炎型肺癌,，實變區(qū)會有很多粘液成分,，會有低密度低強化區(qū)

卜 22:02

潘老師，我剛才說的葉間裂突出了,，是不是惡性的一個證據(jù),？

南邊 22:04

是，肺炎型肺癌的特點就是膨脹,，部分收縮

卜 22:05

沒仔細看,，就一眼看到這個征象，就考慮腺癌了[害羞]

南邊 22:05

但是看重建的,，

南邊 22:05

這兩個面都是沒有膨脹,，只有收縮，或者說收縮遠大于膨脹

南邊 22:05

這是不符合腫瘤特點的

卜 22:05

對,，這里邊緣很平直,，是良性特征

南邊 22:06

我們再看含氣支氣管的堵塞

南邊 22:07

遠端堵了，但是近端的支氣管走形,，邊緣都很正常

南邊 22:14

這些磨玻璃影可以符合肺炎型肺癌,，但是這些結節(jié)、實變還是符合支氣管來源的

南邊 22:14

所以肺癌總體來說不太符合

南邊 22:14

總體分析符合炎性特點

南邊 22:14

哪種,？

南邊 22:15

我們稍微熟悉一點的,，細菌性應該不符合

楊梅 22:15

真菌，隱球菌可能性大

南邊 22:15

病毒性,，分布也不符合

南邊 22:15

[強]

南邊 22:15

支原體?

楊梅 22:16

細菌支氣管應與外相通

南邊 22:16

病史這么長不符合

南邊 22:16

這是例：隱球菌感染

南邊 22:16

有符合的地方

南邊 22:16

例如支氣管走到一半

南邊 22:17

血管走形還算自然

楊梅 22:17

這例支氣管沒通到外面,，而且細菌感染應該是單一些

頑童 Garfield 22:17

是氣管讓我覺得是真菌

南邊 22:17

我考慮炎性，不敢考慮哪一種

南邊 22:17

結核我覺得可以推翻

頑童 Garfield 22:18

分析到真菌，隱球菌是怎么樣的

南邊 22:18

結果：隱球菌

南邊 22:18

哦覺得是特異性感染

南邊 22:19

真菌有可能

南邊 22:19

但是真的也不是那么符合

南邊 22:20

符合的地方：支氣管播散,、周圍的GGO,、實變區(qū)的及其含氣支氣管

南邊 22:20

如果是既往

南邊 22:20

我肯定考慮肺癌

南邊 22:20

因為胸膜外侵犯

頑童 Garfield 22:21

一個征象不能代表所有

南邊 22:21

可是上次曹德生老師的病例讓我發(fā)現(xiàn)：隱球菌可以侵犯血管、可以侵犯到胸膜外

頑童 Garfield 22:21

弱弱問一句,，真菌的結節(jié)分布是怎么樣的,？

南邊 22:22

但是他侵犯血管只是讓血管壁稍模糊，不干凈,，不是截斷

南邊 22:22

真菌得看氣道來源還是血道來源

頑童 Garfield 22:22

氣道,？血源性是有的，還有間質也有吧

南邊 22:22

與結核的分布可以類似

頑童 Garfield 22:23

感覺這例是有難度耶,，肺癌,，結核，真菌,。都會考慮,。就是各有支持點和不支持點，很難取舍的感覺,。

南邊 22:25

所以哦看到這一例也想到了上次的隱球菌,，但是畢竟見得少不敢靠這個下結論，只是覺得大體方向應該是炎性,，結核病史應該是特異性的感染

南邊 22:25

我們只是分析

南邊 22:26

但是如果碰到了,，可能大方向還是有，下到這么細是不可能的

南邊 22:26

結核上面說的很清楚

南邊 22:26

應該不太符合

南邊 22:26

癌也基本不太考慮

南邊 22:29

太晚了,，下次再一起討論吧