關(guān)鍵詞：腎氣丸方， 證治,， 沿革,。

    腎氣丸一方，出自《金匱要略》,，故又名金匱腎氣丸。因該方由熟地黃、山藥,、山茱萸、澤瀉,、茯苓,、丹皮、附子,、桂枝八味藥組成,，故又稱八味腎氣丸(一方桂枝改肉桂，名為附桂八味丸),。由于該方以附,、桂為主藥，因而一般作為溫補(bǔ)腎陽(yáng)的代表方,。原書主要用以治療腎虛腰痛,、小便不利之癥，但是筆者在臨床辨證治療中,，對(duì)諸多腎虧虛勞之癥,，如痰飲喘咳、水腫,、消渴,、小便不利或夜間多尿，無(wú)論屬陽(yáng)虛內(nèi)寒者,，或兼見陰虛內(nèi)熱,、陰陽(yáng)兩虛者，投以該方,，每每奏效,。由此對(duì)仲景擬腎氣丸方的主旨，有了進(jìn)一步的理解,，并為該方配伍之精妙所深深折服?，F(xiàn)就本人學(xué)習(xí)《金匱要略》腎氣丸方的證治理論及其在臨床上的應(yīng)用，談些膚淺的體會(huì),。

    仲景立方之主旨

    腎氣丸方在《金匱要略》中先后出現(xiàn)四次：

    《血痹虛勞病脈證并治》第十五條：“虛勞腰痛,，少腹拘急,，小便不利者，八味腎氣丸主之,?！北緱l講腎虛虛勞的癥狀與治法。腰為腎之府,，腎陽(yáng)虛則腰痛,；腎氣不足，則膀胱氣化失司,，故少腹拘急,，小便不利。仲景用腎氣丸,，主旨在于助陽(yáng)之弱以化水,，滋陰之虛以生氣，腎陽(yáng)振奮,，氣化復(fù)常,，則諸證自除。

    《痰飲咳嗽病脈證并治》第十七條：“夫短氣有微飲,，當(dāng)從小便去之,，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之,?！北緱l說(shuō)短氣微飲的癥狀和治法。有少量水飲,，妨礙升降之氣,，從而導(dǎo)致短氣。陽(yáng)氣不化,，可見小便不利,。仲景治療短氣微飲的大法是化氣利小便。氣化則水行,，飲有去路,，短氣之證可除。由于飲邪的形成,，有中陽(yáng)不運(yùn),，水停為飲和下焦陽(yáng)虛，不能化水的區(qū)別,，因而仲景特制兩方,，分別治療。前者用苓桂術(shù)甘湯健脾利水,，后者用腎氣丸溫腎化飲,。

    《消渴小便不利淋病脈證并治》第三條：“男子消渴,，小便反多，以飲一斗,，小便亦一斗,，腎氣丸主之?！北緱l言腎虧消

    渴的癥狀和治法,。腎氣虧乏，腎陽(yáng)就不能化氣以攝水,，蒸騰津液以上潤(rùn)，所以常常導(dǎo)致渴而飲水多,。又由于腎陽(yáng)不振,，難以化水，因而小便亦多,。對(duì)此,，仲景運(yùn)用腎氣丸，其主旨是溫補(bǔ)腎陽(yáng),，恢復(fù)其蒸津化氣的功能,，則消渴自解。

    《婦人雜病脈證并治》第十九條：“問(wèn)曰：婦人病,，飲食如故,，煩熱不得臥，而反倚息者,，何也?師曰：此名轉(zhuǎn)胞,，不得溺也。以胞系了戾,，故致此病,。但利小便則愈，宜腎氣丸主之,?！北緱l謂婦人轉(zhuǎn)胞的癥狀和主治。主證為小便不利,，并有煩熱倚息不能安臥等證,。其因是膀胱附近有紐絞不順之處，而紐絞不順往往由腎氣虛引起胞系不順,，妊娠胎氣不舉,，阻迫膀胱所致。仲景運(yùn)用腎氣丸治療婦人轉(zhuǎn)胞,，主旨是溫腎化氣,，使氣化復(fù)常,，小便通利，則其病自愈,。

    綜觀上述條文,，無(wú)論是溲閉、溲多或微飲,，其病機(jī)均為腎氣虛衰,，水不化氣。由于腎陰,、腎陽(yáng)皆根于腎中精氣,，兩者相互依存，相互為用,，仲景立方,，重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使腎氣振奮,，氣化得以正常,，水液代謝因而恢復(fù)，同時(shí)在治療用藥上陰陽(yáng)協(xié)調(diào),。而腎氣丸正是陰陽(yáng)平補(bǔ)之方,，其中六味用以補(bǔ)腎陰，桂,、附用以溫腎陽(yáng),。仲景針對(duì)腎氣虛引起的不同病證，采取異病同治之法,，寒熱補(bǔ)瀉并投,，共奏平補(bǔ)陰陽(yáng)之效。這是腎氣丸運(yùn)用于上述諸證每易顯效的妙理所在,。

    前賢隨證之變方

    前賢在仲景所擬腎氣丸方的基礎(chǔ)上,，予以闡發(fā)，隨證加減,，擴(kuò)大了主治范圍,，取得了確切療效，為后世奠定了補(bǔ)腎方劑辨證應(yīng)用的基礎(chǔ)?，F(xiàn)擇要列舉如下,。

    孫思邈《備急千金要方》在該方中加玄參、白芍,，名無(wú)比薯蕷丸,，治虛勞百損。

    嚴(yán)用和《濟(jì)生方》在該方中加鹿茸、五味子,，名十補(bǔ)丸,，治腎臟虛弱、面色黧黑,、足冷足腫,、耳鳴耳聾、肢體羸瘦,、足膝軟弱,、小便不利、腰膝疼痛等,。本方加鹿角,、五味子、沉香,，名加減腎氣丸,，治勞傷腎經(jīng)而弱甚。本方加車前,、牛膝，名濟(jì)生腎氣丸,，治腎虛腰重腳腫,、小便不利。

    錢乙《小兒藥證直訣》在該方中去附子,、桂枝,，創(chuàng)立了滋補(bǔ)腎陰的代表方，即著名的六味地黃丸,，用以治療小兒腎怯失音,、囟開不合、神氣不足,、目中白睛多,、面色白光白及腎疳、骨疳,、筋疳等,。后世多用該方治療腎陰不足而引起的腰膝酸軟，頭目眩暈,、耳鳴耳聾,、自汗盜汗、遺精夢(mèng)泄等癥,。同時(shí)在錢氏六味地黃丸的基礎(chǔ)上,，加減變化出眾多方劑，廣泛運(yùn)用于臨床，如歸芍地黃丸,、七味都?xì)馔?、麥味地黃丸、知柏地黃丸,、杞菊地黃丸,、耳聾左慈丸等。

    劉完素《宣明論方》在該方中去茯苓,、澤瀉,、山藥，加麥冬,、五味子,、石斛、薄荷,、生姜,、大棗、遠(yuǎn)志,、菖蒲,、巴戟等，名地黃飲子,，有補(bǔ)腎精,、開心竅的功用，可治療中風(fēng)失語(yǔ),、兩足痿弱等,。

    張介賓《景岳全書》在該方中去茯苓、澤瀉,、丹皮,，加杜仲、杞子,、甘草,，名右歸飲，治腎陽(yáng)不足引起的氣怯神疲,、腹痛腰酸,、肢冷脈細(xì)等癥，或陰盛格陽(yáng),、真寒假熱之證,；加菟絲子、枸杞子,、淮牛膝,、鹿角膠,、龜版膠，名左歸飲,，治肝腎精血虧引起的形體消瘦,、腰膝酸軟、眩暈,、遺精等癥,。

    今人診治之經(jīng)驗(yàn)

    ［1］。根據(jù)張仲景的主旨,，參考前賢的變方,，今人在腎氣丸方的基礎(chǔ)上隨證靈活加減，擴(kuò)大了該方的應(yīng)用范圍,。時(shí)氏以腎氣丸加益母草,、白茅根、白花蛇舌草,，治療腎病綜合征,。認(rèn)為成人腎病綜合征以水腫反復(fù)發(fā)作、病程遷延為特點(diǎn),。而水腫以腎虛為主,，腎主水液，用腎氣湯加味,，以溫腎生精,，促進(jìn)氣化，通利水濕,，活血解毒，攻補(bǔ)兼施,，而收標(biāo)本兼顧之功,。 

   ［2］，李氏依據(jù)恐傷腎,、久瀉傷敗脾腎的機(jī)理,，用腎氣丸加黨參、土白術(shù),、干姜,、枳實(shí)、天竺黃,、甘草,，治療因恐而引起的情緒性泄瀉，療效迅速而顯著,。

   ［3］,，韓氏在濟(jì)生腎氣丸的基礎(chǔ)上，去桂枝、附子,，加天麻,、鉤藤、丹參,、棗仁,、陳皮、甘草,，治療高血壓病,，其機(jī)理是腎虛為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo),，將補(bǔ)腎,、潛陽(yáng)、利尿,、安神融為一體,，療效卓然。

   ［4］,，劉氏曾對(duì)西醫(yī)診斷為多發(fā)性硬化癥,、中醫(yī)診斷為痿癥，癥屬腎陽(yáng)不足,、腎精虧虛的案例,，用濟(jì)生腎氣丸，連服三十余日,，諸癥緩解,，后未見復(fù)發(fā)。

   ［5］,，朱氏曾用腎氣丸加味治療多種退行性疾患,。如加荔核、炮穿山甲,、益母草,，治愈癃閉(前列腺肥大)，其機(jī)理為陰陽(yáng)兩虛,，腎失開合,，重在滋腎陰，助腎陽(yáng),，佐以活血通淋,；加菟絲子、金櫻子,、鎖陽(yáng),、甘草,，治愈勞淋(老年慢性膀胱炎)，因年高腎衰,，方以益氣溫中,，固腎止遺；加白術(shù),、柴胡,、甘草，治愈氣淋(無(wú)菌性尿頻),，因肝氣不得升發(fā),，脾虛氣陷，日久腎氣不固,，攝納無(wú)權(quán),，方以疏肝利氣，腎氣得復(fù),，而水津四布,。

    ［6］，金氏曾報(bào)道用腎氣丸加味治愈臨床上罕見的咸乳(即乳汁味咸),。人乳味本甘淡,，腎主咸，乳汁轉(zhuǎn)咸,，當(dāng)責(zé)之于腎,；脾胃系乳汁生成的樞紐，故又當(dāng)責(zé)之于脾胃,。腎陽(yáng)虛衰,，脾胃失卻溫養(yǎng)，則陰寒內(nèi)生,，運(yùn)化失職,，導(dǎo)致乳味咸澀。用腎氣丸加補(bǔ)中益氣湯意,，先天后天同調(diào)，乳味恢復(fù)甘淡,。

    ［7］,，周氏用腎氣丸加減治愈面部色素沉著。因黑屬腎,，黑色素沉著多因腎虧所致,。方用腎氣丸去丹皮，加巴戟肉,、鹿角霜,、肉蓯蓉,、黃芪、當(dāng)歸等,。

    ［8］,，張氏等還通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明腎氣丸能改善精液的質(zhì)量，即提高精子數(shù)及活動(dòng)精子的百分率,，臨床上可用于男性不育等男性疾病,。

    ［9］，宇津氏經(jīng)過(guò)藥理研究,，證明腎氣丸可使精囊腺,、前列腺明顯增重，垂體中卵泡刺激素明顯增加,，揭示腎氣丸可促進(jìn)下丘腦——垂體——性腺軸功能,，因此對(duì)陽(yáng)痿、男性不育,、前列腺增生等均有療效,。

    筆者臨證之驗(yàn)案

    筆者臨證時(shí)，每喜使用腎氣丸治療肺氣腫,、慢性腎炎,、糖尿病、尿崩癥,、更年期綜合征等腎陰陽(yáng)兩虛病證,，而常參取得滿意的療效。茲舉例如下,。

    案一：消渴

    李×,，男，50歲,。初診：原本形體肥胖,，平素嗜好肥甘厚味。半年前發(fā)病,，主證為“三多”(多飲,、多食、多尿),，逐漸消瘦,，體重減輕約10kg。經(jīng)檢查,，空腹血糖9.8mmol／L,，診斷為糖尿病，用西藥治療證情反復(fù),?？淘\：渴甚不解,，小便頻數(shù)，飲一溲一,，形體虛羸,，腰膝酸軟，形寒畏冷,，舌淡紅苔薄,，脈沉數(shù)無(wú)力。辨證：病家素來(lái)肥胖,，胖人多痰濕,，濕濁郁而化火，致熱甚陰虛,，發(fā)為消渴,，繼以陰虛不能化陽(yáng)，腎陽(yáng)虧損,，致火衰不能化水,，津液無(wú)以上承，故見形寒畏冷,、口渴,、小便頻數(shù)，且見脈象沉數(shù)乏力,、舌質(zhì)淡紅苔偏薄,，乃陰陽(yáng)兩虛之證。治宜溫陽(yáng)滋腎,。腎氣丸加味：

    附子5g,，   桂枝5g，   山茱萸15g,，

    干地黃15g,，淮山藥15g，丹皮9g,，

    茯苓15g,，  澤瀉15g，  覆盆子15g,，

    金櫻子15g,，3劑，水煎服,。

復(fù)診：服上方后，略獲改善,，藥已切中病機(jī),，復(fù)進(jìn)5劑,。藥后，津生渴減,，精神漸振,，諸證皆

    顯著好轉(zhuǎn)，效不更方,，守原意連服30劑,，復(fù)檢血糖下降至6.5mmol／L，乃用丸劑調(diào)治月余,，以冀鞏固,。

    案二：水腫

    王×，女,，45歲,。初診：患慢性腎炎日久，反復(fù)發(fā)作,，頭昏耳鳴,，腰部冷痛酸重，尿量減少,，面目及四肢浮腫,，按之凹陷，體弱易感冒,，往往引動(dòng)宿疾,，蛋白尿日久不消，脈沉細(xì),，舌淡,，苔薄白膩。檢查尿常規(guī)：蛋白,、紅白血球均為少許,，24小時(shí)蛋白總量1.9g，腎功能：白／球4.5／2.1g／dl,，肌酐1.9mg／dl,，尿素氮18mg／dl。血常規(guī)：血色素9g,，紅血球330萬(wàn),，白血球5400，血沉25mm／H,。血壓130／80mmHg,。患者久病,，腎氣虛衰,，膀胱氣化不行,，水邪泛濫，治宜溫陽(yáng)滋腎,，化氣利水,。

    附子15g，桂枝15g,，地黃15g,，

    澤瀉15g，丹皮10g,，淮山藥15g,，

    山茱萸10g，豬苓10g,，茯苓10g,，

    車前子15g(包煎)，懷牛膝10g,，3劑,，水煎服。

二診：服上方后,，證情轉(zhuǎn)輕,。尿常規(guī)：蛋白(＋)。血常規(guī)：血色素9.5克,，紅血球

    360萬(wàn),，白血球5700。續(xù)服30劑后復(fù)檢,，尿常規(guī)蛋白(±),，24小時(shí)尿蛋白總量0.2克。繼服丸劑數(shù)月,，未見反復(fù),。

    案三：更年期綜合征

    李×，女,，53歲,，絕經(jīng)兩年，性功能減退,，反復(fù)尿路感染,，心煩易怒，夜寐不寧,，多夢(mèng),，口燥咽干，面部屢發(fā)潮紅，轟熱汗出,，接著畏風(fēng)形寒,，四肢欠溫，時(shí)有面目與下肢浮腫,，尿頻數(shù)，腰膝酸軟,，耳鳴,，苔薄舌胖，脈沉細(xì),?；颊哧庩?yáng)失調(diào)，腎陰腎陽(yáng)皆衰,，上盛下虧,。測(cè)血雌激素略低。診斷為更年期綜合征,。

    方用腎氣丸加黃柏,、知母。附子5g,，桂枝5g,，山茱萸15g，干地黃15g,，淮山藥15g,，丹皮9g，茯苓15g,，澤瀉15g,，懷牛膝15g，黃柏9g,，知母9g,，7劑，水煎服,。

    二診：服上方,，自覺心煩易怒較前為平，夜寐能寧,，但多夢(mèng),，口咽干燥減輕，繼服7劑,。

    三診：上述陰虛癥候明顯好轉(zhuǎn),。再服14劑，癥情均見緩解。改服丸劑3月,，自我感覺如常,。

作者忠告: 

    1，本文僅供參考,，請(qǐng)朋友們要在中醫(yī)師指導(dǎo)下,，辨證施治，分清寒熱虛實(shí),，對(duì)證用藥,才能藥到病除,，否則適得其反。

    2,，請(qǐng)朋友們不要自己亂用,避免發(fā)生不必要的嚴(yán)重后果,！ 

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