甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)

要點(diǎn)與技巧

殷德濤,，趙    波

中國實(shí)用外科雜志,2018,38(6):615-619

隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年增長，甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病人數(shù)量也逐年增高,，如何預(yù)防甲狀旁腺功能減退也成為了甲狀腺外科醫(yī)生最關(guān)注的焦點(diǎn)之一,。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)有強(qiáng)烈的甲狀旁腺保護(hù)意識，精細(xì)化被膜解剖,，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,，通過術(shù)中肉眼辨認(rèn)、探查,、甲狀旁腺顯影等技術(shù)確定其的位置,，合理運(yùn)用高級能量平臺(tái)，避免對甲狀旁腺造成傷害,。對于無法原位保留或誤切的甲狀旁腺，也可通過移植的方法,，盡可能降低發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn),。

        甲狀旁腺功能減退作為甲狀腺術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一,，主要表現(xiàn)為四肢及口唇麻木，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)喉膈肌痙攣,，危及生命［1］,。術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因包括挫傷、血供障礙及誤切,。暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為10%～15%,，造成一過性的低鈣癥狀,，短期補(bǔ)充鈣劑即可。永久性的甲狀旁腺功能減退會(huì)造成長期低鈣癥狀,，病人須終生口服或靜脈注射鈣劑改善,，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，其發(fā)生率為1%～3%［2］,。如何有效保護(hù)甲狀旁腺,，是每一位甲狀腺外科醫(yī)生都要認(rèn)真面對的難題。

1.1    甲狀旁腺解剖位置    甲狀旁腺于妊娠第5~12周起源于第三,、第四咽囊［3］,。甲狀旁腺的大小、數(shù)量,、形狀和位置方面有很大的不同,，活體甲狀旁腺一般呈扁橢圓形，色棕黃,，平均（6.1±4.7）mm×（4.2±3.5）mm,。常位于甲狀腺腺體背側(cè)，固有被膜與外科被膜間,，外包一薄層結(jié)締組織膜,，易與脂肪、淋巴結(jié),、異位甲狀腺及異位胸腺混淆,。一般情況下甲狀旁腺有4枚，對稱分布在兩側(cè)甲狀腺背側(cè),，但實(shí)際上其數(shù)量和位置有很大差異,，數(shù)量1～8枚不等。有文獻(xiàn)報(bào)道稱有48%～62%中國人具有4枚［4］,，甚至15%中國人僅有2枚甲狀旁腺,。甲狀旁腺具有對稱性，有報(bào)道稱約80%的上甲狀旁腺是對稱的,，下甲狀旁腺只有70%,，而上、下甲狀旁腺均對稱的只有60%,。上甲狀旁腺位置較恒定,，＞80%的上甲狀旁腺位于以甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)上1 cm為中心、直徑2 cm區(qū)域內(nèi),，接近環(huán)甲交界處,，且上甲狀旁腺位置一般較深，距喉返神經(jīng)入喉處很近［4］；下甲狀旁腺分布則更加廣泛,，大多位于甲狀腺下極外側(cè),、下方或后方1 cm區(qū)域內(nèi)，也可位氣管前,、胸骨甲狀肌,、胸腺、甲狀腺腺體內(nèi),。根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系以及原位保留的難易程度,，將甲狀旁腺分為緊密型與非緊密型［5］，緊密型即甲狀腺與甲狀旁腺關(guān)系密切,，不易原位保留,；非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙,，較易原位保留,。

1.2    甲狀旁腺的血供    大多數(shù)甲狀旁腺都有自己獨(dú)立的血供，一般下甲狀旁腺由甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng),，Delatter發(fā)現(xiàn)約10%的病人甲狀腺下動(dòng)脈缺如,，這些病人可能靠甲狀腺上動(dòng)脈的一個(gè)分支供血；上甲狀旁腺則由甲狀腺下動(dòng)脈或甲狀腺下動(dòng)脈與上動(dòng)脈的吻合支供血,。近80%的甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動(dòng)脈,，20%的甲狀旁腺由甲狀腺上動(dòng)脈后支，或甲狀腺最下動(dòng)脈等其他血管供養(yǎng)［6］,。甲狀旁腺的供養(yǎng)血管均非常纖細(xì),，易受刺激而痙攣。有些緊密型的甲狀旁腺無獨(dú)立血供,，靠甲狀腺實(shí)質(zhì)穿出的細(xì)小動(dòng)脈供血,，此種甲狀旁腺無法原位保留，須異位移植,。

2.1    對手術(shù)醫(yī)生的要求

2.1.1    豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技巧    一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟技巧的甲狀腺外科醫(yī)生,，在遇到甲狀旁腺問題時(shí)應(yīng)臨危不亂，依靠自己經(jīng)驗(yàn)和技巧解決問題,，一般不會(huì)錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī),，盡可能減輕對病人的影響。

2.1.2    強(qiáng)烈的甲狀旁腺保護(hù)意識    在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的每一枚甲狀旁腺,，都要當(dāng)成最后一枚去保護(hù)。因?yàn)橐话阈枰Ａ魞擅都谞钆韵俨挪恢掳l(fā)生術(shù)后低鈣血癥,，所以在實(shí)際操作中,，應(yīng)立足于保護(hù)每一枚甲狀旁腺［7］。再者，對于手術(shù)過程中不可預(yù)料的意外,，誰也無法保證病人會(huì)不會(huì)再次行頸部手術(shù),。所以，重視每一枚甲狀旁腺的辨別及血供保留,，是病人術(shù)后生存質(zhì)量的保障,。

2.2    術(shù)中甲狀旁腺的辨識    甲狀旁腺可通過肉眼觀察、正負(fù)顯影技術(shù),、熒光標(biāo)記等技術(shù)來辨別,。作為甲狀腺外科醫(yī)生，最重要的是學(xué)會(huì)如何在術(shù)中肉眼觀察分辨甲狀旁腺,。術(shù)中甲狀旁腺易與淋巴結(jié),、脂肪組織、異位甲狀腺及異位胸腺混淆,，可根據(jù)特征對其進(jìn)行區(qū)分,。甲狀旁腺一般為棕黃色或棕褐色，質(zhì)地偏軟,，外形規(guī)則,，表面光滑，厚度與長寬徑相比較薄,，一般僅 1～2 mm,，很少＞3 mm。有完整包膜,，挑開包膜后可見棕黃色或棕褐色的旁腺組織,；脂肪滴為淡黃色，無包膜,；淋巴結(jié)為淡紅偏肉色,，厚度較旁腺厚，長寬厚三徑比較接近,，淋巴結(jié)的質(zhì)地相對較硬,，尤其是有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地更硬，外形不規(guī)則,；分散的胸腺呈殷紅色,，異位甲狀腺與原位甲狀腺組織一致，均厚度較厚,，較甲狀旁腺稍大,。另外，甲狀旁腺對血供變化敏感,，缺血后顏色變淺,，甚至蒼白,，淤血后顏色加深變?yōu)樽仙６馨徒Y(jié),、脂肪滴,、分散的胸腺及甲狀腺組織對血供的變化則并不如此敏感。

        肉眼無法辨別甲狀旁腺時(shí),，對甲狀旁腺的細(xì)致探查是保護(hù)甲狀旁腺的有效手段,。探查須做到以下幾點(diǎn)：（1）在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，利用顯微鏡放大手術(shù)區(qū)域,，可清晰顯示出血管蒂,、甲狀旁腺包膜、色澤等特征性要素,，以區(qū)別于淋巴結(jié),、脂肪顆粒等。（2）根據(jù)甲狀旁腺的對稱性原理,，找到一側(cè)旁腺后,，可根據(jù)對稱性原則尋找對側(cè)旁腺。（3）分離,、辨別甲狀旁腺血供,，沿血供探查甲狀旁腺。

        甲狀旁腺顯影技術(shù)可通過使用特殊染料對甲狀旁腺或周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行染色標(biāo)記,，進(jìn)而區(qū)分甲狀旁腺與周圍組織,，包括正負(fù)染色劑兩種。正染色劑標(biāo)記甲狀旁腺,，如美藍(lán),、熒光染料5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）、抗甲狀旁腺抗體BB5-G1等,。負(fù)染色劑是通過染色甲狀旁腺周圍組織,，不直接標(biāo)記甲狀旁腺，以反襯甲狀旁腺的“負(fù)染”技術(shù),，如納米碳混懸注射液（簡稱納米碳）,、美藍(lán)染色反襯技術(shù)。納米碳為納米級的炭顆粒制成的混懸液,，顆粒直徑約 150 nm,，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，且示蹤速度快,、黑染率高,、持續(xù)時(shí)間長、與周圍組織色彩對比度高［8-9］,。盡管納米碳在手術(shù)中對甲狀旁腺的顯影與保護(hù)及頸部淋巴結(jié)清掃方面有著較大優(yōu)勢［10］,，但是在操作方面仍然存在爭議,，如注射的時(shí)間,、位置及劑量等,。且臨床中也可見腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴導(dǎo)致引流堵塞，操作時(shí)間過短,、淋巴引流不充分,，使得存在未染色淋巴結(jié)。美藍(lán)正顯影技術(shù)可使甲狀旁腺著色,，但由于其可能導(dǎo)致發(fā)熱,、惡心嘔吐、發(fā)紺,、缺氧,、尿液變色及尿道口刺痛等不適，另外,，對于使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）的病人,，美藍(lán)可能會(huì)增加其精神負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致5-羥色胺綜合征［11］,。因此,，一般認(rèn)為，該方法不適用于術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)［5］,。

3.1    精細(xì)化被膜解剖技術(shù)    在切除甲狀腺時(shí),，緊貼著甲狀腺固有被膜來處理進(jìn)出甲狀腺的細(xì)小血管。血供障礙是甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因,，精細(xì)化被膜解剖技術(shù),，有助于原位保留甲狀旁腺及其血供。臨床上,，雖然誤切掉的甲狀旁腺可通過自體移植來補(bǔ)救,，但效果明顯不如原位保護(hù)［7］。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí),，仔細(xì)解剖保留甲狀腺下動(dòng)脈重要分支,，結(jié)扎時(shí)緊貼甲狀腺腺體，只結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的分支,，保證上下甲狀旁腺的血供,。注意輕柔操作，結(jié)扎血管時(shí)不可用力牽拉,，防止扯下附著的甲狀旁腺,。縫合殘留腺體及被膜時(shí),，結(jié)扎時(shí)不宜過深,，以免誤縫甲狀旁腺供養(yǎng)血管［12］,。

3.2    手術(shù)方式的合理選擇    甲狀腺全切除及同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，會(huì)比單純腺葉切除有更大的甲狀旁腺受損風(fēng)險(xiǎn)［10］,，再次手術(shù)的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率,，是初次手術(shù)的近2倍［13］。雖然也有其他相反的報(bào)道,，但主流觀點(diǎn)還是認(rèn)為,，一般情況下，手術(shù)范圍的越大,，甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率越高［13-14］,。由于部分非緊密型的甲狀旁腺與胸腺關(guān)系密切，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí),，如若腫瘤未侵犯胸腺,，則應(yīng)保留胸腺；甲狀軟骨下角區(qū)域包含了眾多甲狀腺手術(shù)相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu),，如上位甲狀旁腺（偶有下位甲狀旁腺）,、甲狀腺上動(dòng)脈后支、甲狀腺下動(dòng)脈的上行吻合支,、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)入喉處等,，屬于甲狀腺手術(shù)的高危險(xiǎn)地帶。研究發(fā)現(xiàn),，單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）病人對側(cè)的甲狀軟骨下角區(qū)域很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］,。因此，如果采用納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù),，對于單側(cè)PTC,，如果對側(cè)甲狀軟骨下角區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)腫大或黑染的淋巴結(jié)，可以不清掃該區(qū)域,。如果臨床上不能確定病人局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,，可術(shù)前先行穿刺進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)檢測,，從而進(jìn)一步診斷病人的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［16］,，以決定手術(shù)的范圍，從而降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率,。而對于濾泡型甲狀腺癌病人,，由于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，僅約10%,，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)增加甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率,，故不建議對濾泡型甲狀腺癌病人行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［17］。

3.3    合理運(yùn)用高級能量平臺(tái)    大多數(shù)高級能量平臺(tái)在使用過程中對周圍可產(chǎn)生熱輻射,，而甲狀旁腺對熱輻射較敏感,，高級能量平臺(tái)的使用可能損傷甲狀旁腺及其血供,。故操作時(shí)注意盡可能避開甲狀旁腺，距離甲狀旁腺及血管＞3~5 mm,；另外,，甲狀旁腺附近操作應(yīng)盡可能快，必要時(shí)可用鹽水紗布隔離,，減少其損傷,。

3.4    甲狀旁腺色澤辨別    缺血的甲狀旁腺顏色變淺、發(fā)白,、失去光澤。而部分保留血供的甲狀旁腺常因靜脈回流受阻發(fā)生淤血,，顏色變深紫色,。為了防止其壞死，須用手術(shù)刀尖劃開甲狀旁腺包膜減壓,，使其顏色逐漸恢復(fù)或接近正常,。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為變色的甲狀旁腺多由于血供暫時(shí)受損所致，只要甲狀旁腺未完全游離,，多能重建血供,、恢復(fù)功能［12］。

3.5    標(biāo)本切除后檢查    對于已經(jīng)切除的甲狀腺或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),，應(yīng)先檢查有無被誤切的旁腺組織,。部分旁腺組織存在甲狀腺腺體內(nèi)，無法原位保留,，應(yīng)對切下的甲狀腺組織每隔1~2 mm縱行剖開,，保留背側(cè)約1 mm厚的甲狀腺組織的連續(xù)性，認(rèn)真檢查每個(gè)切面的有無誤切除的甲狀旁腺,，待確定無明顯甲狀旁腺組織后,，方可將切下的標(biāo)本送檢。

        對于無法原位保留和誤切除的甲狀旁腺,，應(yīng)立即存放至冰平衡液中,，切取小部分經(jīng)冰凍病理學(xué)切片（1~2 mm即可）檢查證實(shí)后，剩余移植到特定部位,，可發(fā)揮其生理作用,。Lahey于1926年首次將甲狀旁腺移植術(shù)運(yùn)用于臨床。Testini等［18］對79例甲狀腺切除同時(shí)進(jìn)行甲狀旁腺自體移植病人和81例單純甲狀腺全切除病人進(jìn)行比較,，術(shù)后暫時(shí)性低血鈣發(fā)生率分別為17.7%和48.1%,，永久性低血鈣發(fā)生率分別為0和2.5%。對于不能原位保留或誤切的甲狀旁腺組織,，自體移植可明顯減低術(shù)后永久性甲旁減的發(fā)生率,。甲狀旁腺的移植部位包括胸鎖乳突肌,、其他肌肉（如胸肌、斜方肌等）和皮下（如前臂,、腹壁等）組織［19］,。甲狀腺手術(shù)記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺數(shù)目、位置以及是否行甲狀旁腺自體移植,、移植數(shù)量及移植部位,，以便于再次手術(shù)時(shí)減少對甲狀旁腺損傷。

4.1    即時(shí)自體移植術(shù)

4.1.1    顆粒包埋法    先除去附著在旁腺上的脂肪組織,，然后將甲狀旁腺切成＜1 mm的顆粒狀,，分2～3處種植于病人分離的胸鎖乳突肌的“口袋”中，取不可吸收縫線標(biāo)記縫合,，以便以后可能再次手術(shù)時(shí)的辨認(rèn),。注意處理種植處的出血，避免發(fā)生血腫,，影響種植甲狀旁腺的成活率,。對于易復(fù)發(fā)、2次手術(shù)可能性大的病人,，建議將甲狀旁腺移植至前臂肌肉或三角肌內(nèi),。需要注意的是，甲狀旁腺的種植不要過于密集,，以免影響種植成活率［20］,。

4.1.2    勻漿注射法    將甲狀旁腺組織剪碎，抽1 mL左右生理鹽水混勻后近似勻漿吸入注射器內(nèi),，注射于前臂肌肉內(nèi),。注射時(shí)，須注意注射深度,，避免穿破肌肉使甲狀旁腺彌散,。注意多點(diǎn)注射，以免移植物集中在一處,，影響種植成活率,。相比于顆粒包埋法，勻漿注射法不易形成血腫,，種植時(shí)也很少粘在器械上,，因而更加簡潔，且提高了種植成活率［21］,。

4.2    延時(shí)自體移植術(shù)    對于誤切或原位保留不滿意的甲狀旁腺,，經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)后，可將其冷凍保存，如果病人術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退,，可作自體移植使用［20］,。除此以外，對于可能需要進(jìn)行多次手術(shù)的病人,，同樣適用該方法,，從而避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退癥狀的發(fā)生［22］。

        甲狀旁腺功能減退是甲狀腺外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,，可通過肉眼辨認(rèn),、術(shù)中探查、甲狀旁腺顯影等技術(shù)確定甲狀旁腺位置,。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有強(qiáng)烈的甲狀旁腺保護(hù)意識,，精細(xì)化解剖其被膜，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,，并合理運(yùn)用高級能量平臺(tái),，以避免對其造成損傷。對于無法原位保留和誤切的甲狀旁腺,，也可通過移植的方法，盡可能降低永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn),。

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-05-13收稿）