第一節(jié) 濕熱(濕溫)講座

濕熱即濕溫,。濕熱與溫?zé)崾菧夭≈袃纱蠓懂牐邚牟∫虿C(jī),、發(fā)病與演變,、臨床特點(diǎn)以及治療原則與方法等方面，存在一系列差異。臨證時(shí)首先注意將濕熱和溫?zé)釁^(qū)別,，以免誤辨誤治,，延誤病情。當(dāng)前不少醫(yī)者,，多熟悉于一般溫?zé)岵〉谋孀C與治療,，而對(duì)濕熱（濕溫）證的辨證與治療卻很生疏，以致面對(duì)濕熱患者,，往往得不到正確及時(shí)的辨證與治療,。周師認(rèn)為有必要對(duì)濕熱幾個(gè)重要方面，加以討論,。

一,、濕熱有十二個(gè)特點(diǎn)

（一）季節(jié)性

盛行于夏秋季節(jié)，尤其在長(zhǎng)夏高發(fā),。濕熱與暑溫不同,，暑溫有嚴(yán)格季節(jié)性，僅發(fā)生于長(zhǎng)夏季節(jié),，濕熱雖高發(fā)于長(zhǎng)夏,，而其他季節(jié)也可有非時(shí)之濕熱，長(zhǎng)夏以外的季節(jié),，可見(jiàn)散發(fā)的濕熱病例,。除季節(jié)以外，還與地區(qū)有關(guān),，南方多濕,，北方高寒，故濕熱證南方多于北方,。

（二）邪氣

屬濕熱合邪(陰陽(yáng)合邪),，由于濕與熱合，熱邪失去固有的燥烈之性,，濕邪也失去純陰之性,，使得成為一種陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰,，陰陽(yáng)兼而有之的特殊的邪氣,，這是決定濕熱證臨床一系列特點(diǎn)的基本因素。

（三）“自膜原直走中道”是主要發(fā)病特點(diǎn)

傷寒之邪,，首先犯足太陽(yáng)膀胱經(jīng),，太陽(yáng)為六經(jīng)之“藩籬”，亦即犯皮毛,；一般溫?zé)嶂?，從口鼻而入,，“首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，順傳?yáng)明,；暑熱病邪，從口鼻而入,，發(fā)自陽(yáng)明,，或暑先入心；濕熱之邪,，大多數(shù)亦自口鼻而入,，但它既不是首犯皮毛，亦非“首先犯肺”,，而是經(jīng)過(guò)膜原,，向中焦脾胃發(fā)展。說(shuō)明濕熱的發(fā)生與發(fā)展,，既不同于傷寒,，亦不同于一般溫病，有其自身特殊的規(guī)律,。許多人對(duì)這一特點(diǎn)不甚明了,，甚至在教科書(shū)上亦未明確。

（四）病變以脾胃為中心

脾為濕土之臟,，胃為水谷之海,，故濕熱多歸中焦脾胃。但脾為陰土,，喜燥而惡濕,；胃為陽(yáng)土，喜濕而惡燥,。故濕盛多犯脾,，熱盛多在胃。

（五）濕性粘膩,，不易短期內(nèi)解除

濕性粘膩重濁,，不如風(fēng)寒一汗而解,，風(fēng)熱一宣即散,，而濕熱之邪，熱在濕中,，如油入面,，難分難解。故濕熱證病程多長(zhǎng),，古人不以天數(shù)來(lái)計(jì)算濕熱證的病程,，而是以“候”（一候?yàn)槲逄欤﹣?lái)計(jì)算。

（六）濕阻氣機(jī)，尤其三焦氣機(jī)易受阻

濕為陰邪,，其性重濁,，極易阻遏氣機(jī)；且濕性彌漫,，吳鞠通稱(chēng)之為“氤氳”之氣,，無(wú)處不到。濕邪所到之處,，該處氣機(jī)即可被阻,。濕邪中阻則脘痞腹脹；濕阻經(jīng)絡(luò)則四肢乃至周身疼痛,；濕蒙心竅則神識(shí)昏蒙等,；而濕阻三焦則水道不暢，小便不利,，上中下三焦均可受阻,，可見(jiàn)濕阻陽(yáng)氣的廣泛性。

（七）兩個(gè)轉(zhuǎn)歸

濕熱證的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸,，即邪從熱化燥化和邪從濕化寒化,。熱化燥化可傷陰，可入營(yíng)入血,，此時(shí)疾病性質(zhì)已經(jīng)轉(zhuǎn)變,，接近于一般溫?zé)幔恍皬暮瘽窕?，其結(jié)果可以傷陽(yáng)氣,，其性質(zhì)從濕熱轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂瘛Q定這兩種轉(zhuǎn)歸的主要因素有二,，即濕與熱的比例以及人身陽(yáng)氣的盛衰,，而以后者更為重要。

（八）濁邪害清

葉天士云：“濕邪害清”,，提出濕熱致病的又一重要特點(diǎn),。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清竅乃陽(yáng)氣出入之處,，如濕濁上犯陽(yáng)位,，清竅被阻，則出現(xiàn)眩暈耳聾,，如腸傷寒（多為濕熱證）可見(jiàn)耳聾,、視物不清。

（九）濕溫多見(jiàn)膜原少陽(yáng)證

如前所述,，濕熱證的發(fā)病特點(diǎn)是“自膜原直走中道”,，病變以脾胃為中心,，亦多見(jiàn)少陽(yáng)膜原證。少陽(yáng)膜原地處半表半里,，無(wú)論發(fā)病之初,，邪氣自外入里過(guò)程中，或在恢復(fù)期,，邪氣由深出淺時(shí),，均可見(jiàn)濕留膜原而致少陽(yáng)膜原證。

（十）邪氣易長(zhǎng)期留戀氣分

濕熱證整個(gè)病程長(zhǎng),，變化少,，傳變慢，好象長(zhǎng)期停留在某一經(jīng),。正如葉天士所說(shuō)“在一經(jīng)不移”,，并非每一個(gè)階段均如此，實(shí)際上這種傳變的延遲與停滯,，主要表現(xiàn)在氣分階段,，即足太陰脾經(jīng)氣分階段，或少陽(yáng)膜原階段（在溫病學(xué)中少陽(yáng)膜原屬半表半里,，且屬于氣分）,。濕邪化燥化熱而入營(yíng)血，性質(zhì)已接近一般溫?zé)?，病變發(fā)展則加快,。

（十一）濕熱證與痰、濕,、飲聯(lián)系密切

濕,、痰、飲三者,，其源相同,，均由水液輸布失常所致（濕有時(shí)令之濕和內(nèi)生之濕的不同），故三者往往有緊密的聯(lián)系,，或互相轉(zhuǎn)化,。在濕熱證的病變過(guò)程中，常出現(xiàn)夾痰夾飲的現(xiàn)象,，亦需要引起醫(yī)者的注意,。

（十二）濕熱證與疸、痹,、瘧,、痢、痿諸證關(guān)系密切

濕熱之邪在這五種病證的病因中占有重要地位,，可以相兼出現(xiàn)這五種證之一的癥狀,，或竟由濕熱轉(zhuǎn)為這五種證之一。

二,、如何區(qū)分溫?zé)崤c濕熱

溫?zé)岵≡谕飧袩岵≈芯哂袕V泛的范圍,，它可包括一大類(lèi)熱性病在內(nèi)。在吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第一條中列舉了溫病病種：“溫病者,，有風(fēng)溫,，有溫?zé)幔袦匾?，有溫毒,，有暑溫，有濕溫,，有秋燥,，有冬溫，有溫瘧,?！?加上書(shū)中陸續(xù)提到的“春溫、伏暑,、寒濕”,，全書(shū)所列舉的病種達(dá)十二種之多。這是有關(guān)溫病病名的權(quán)威性論述,。除此之外,，還有一些不太正規(guī)的名稱(chēng)，諸如蝦蟆瘟,、疙瘩瘟等,，更在多數(shù)。

病種雖多,，總體而言,，可分為溫?zé)崤c濕熱兩大類(lèi)，例如上述風(fēng)溫,、溫?zé)?、冬溫、春溫等屬于溫?zé)犷?lèi),，而濕溫,、伏暑等屬于濕熱類(lèi)。

先生強(qiáng)調(diào)在臨證時(shí),，對(duì)溫?zé)岵?，首先要分清溫?zé)崤c濕熱兩大類(lèi)。因這兩大類(lèi)證,，從病因病機(jī),、臨床癥狀以及治療原則與方法等方面,，存在一系列不同之處，其次是對(duì)具體病的診斷與辨證,。

常有醫(yī)者宣稱(chēng)在臨床中溫?zé)崤c濕熱難以區(qū)分,。比如濕熱證發(fā)熱表現(xiàn)為“身熱不揚(yáng)”，即發(fā)熱不至于很高,，臨床可見(jiàn)一些濕熱證的發(fā)熱也可以很高,，由此可知不能僅依據(jù)發(fā)熱高低來(lái)區(qū)別溫?zé)徇€是濕熱。

（一）區(qū)分溫?zé)崤c濕熱要點(diǎn)

周師認(rèn)為應(yīng)從下列多方面加以綜合分析：①季節(jié),，濕熱證可見(jiàn)于一年四季,，但夏秋季節(jié)是濕盛季節(jié)，易感受濕熱之邪,。故夏秋時(shí)節(jié)的溫病,，當(dāng)多考慮濕熱或暑溫夾濕；②面色,，病雖發(fā)熱,，面色多呈黃白色(非蒼白色)，此由濕邪犯脾,，脾屬陰土,，主黃色；這與陽(yáng)明熱盛,，面色正赤截然不同,；③精神神情，濕勝犯脾,，脾陽(yáng)被困,，故見(jiàn)困倦乏力；可與熱盛患者興奮躁動(dòng)不安相鑒別,，這一點(diǎn)在小兒尤其明顯,；小兒對(duì)發(fā)熱耐受性較強(qiáng)，輕微發(fā)熱,，往往不能干擾其精神狀態(tài),，而濕熱或外感暑濕時(shí)，其精神就會(huì)受到明顯影響,；④癥狀表現(xiàn),，濕邪或濕熱之邪，多犯脾胃,。濕阻中州,，升降失司，易致嘔惡吐瀉及脹滿(mǎn)等癥，與熱盛患者煩躁口渴者不同,；⑤舌診,，舌象變化是辨別溫?zé)崤c濕熱的重要環(huán)節(jié)，舌苔或膩或滑,，或白或黃,，是濕熱的確證,，或黃或燥則是熱盛之確證,；⑥脈象，濕熱之證,，薛生白云：“(濕熱)脈無(wú)定體”,，即濕熱證脈象呈現(xiàn)多樣性。此由濕與熱的比例不同,，以及傷陰傷陽(yáng)不同之故,。臨床脈象多見(jiàn)濡滑或緩；溫?zé)嶂}則多表現(xiàn)為洪大或滑數(shù),。

以上諸點(diǎn),，須加以綜合分析，不能孤立地看待某一個(gè)癥狀,。如上所述,，僅根據(jù)發(fā)熱高低，不能區(qū)分溫?zé)崤c濕熱,。如將多因素綜合,，即能較好地將二者區(qū)分開(kāi)：時(shí)逢暑天，發(fā)熱而面色黃白,，精神困倦,，脘腹痞滿(mǎn)，舌苔膩滑,，則濕熱無(wú)疑,；如高熱煩躁口渴，面赤氣粗,，舌紅苔黃,，脈洪滑，病屬溫?zé)?。遵循以上分析方法,，基本能夠?qū)責(zé)崤c濕熱區(qū)分開(kāi)，為準(zhǔn)確辨證,，還需要與下列幾種類(lèi)證作出鑒別,。

（二）類(lèi)證鑒別

1.與食的鑒別 如前所述，濕熱的臨床癥狀,，在發(fā)熱的同時(shí)多見(jiàn)腹脹,、食欲不振,、嘔惡、舌苔膩等,，而這些癥狀也常見(jiàn)于小兒外感夾滯(停食著涼),。二者的鑒別要點(diǎn)：①年齡，若年齡在三歲以下,，首先考慮食滯,，年長(zhǎng)兒則濕邪多見(jiàn)；②伴隨癥狀,，食滯常伴隨煩躁,、頰赤、嘔吐不消化食物,，而濕熱則常伴精神困倦與面色黃白等癥,。

2.濕與痰飲的鑒別 濕與痰飲臨證均可有舌苔膩滑。二者其源雖同,，癥狀治法則異,，痰飲多兼咳喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，而濕多兼嘔惡泄瀉等脾胃癥狀,。

3.濕與虛的鑒別 濕證易出現(xiàn)精神困倦,、面色黃白、脈濡等癥,，如脾胃虛弱證,。但后者多為久病，且有苔薄,，舌淡,，肌膚松軟等虛象；而前者則為新病,，舌苔厚膩,，肌肉充實(shí)等，以資鑒別,。

4.熱毒傷正與濕困脾陽(yáng)的鑒別 在溫?zé)岵∨R床,，有一些熱毒壅盛，病勢(shì)急暴的病例,，熱盛傷正,，在高熱同時(shí)出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白等癥,，類(lèi)似濕證的困倦乏力,、面色黃白。鑒別要點(diǎn)是前者常有躁擾不寧、舌紅絳,、苔黃少津,，或手足厥逆、脈細(xì)數(shù)急,；后者困倦乏力,，而手足溫，脈較緩和,，苔膩滑,。

另惡寒有四種情況即表證、濕在氣分,、火極似水(熱盛而見(jiàn)惡寒戰(zhàn)栗),、精(陽(yáng))氣受傷,。少陽(yáng)半表半里證往往有濕或痰飲,，可見(jiàn)惡寒。惡風(fēng)多見(jiàn)于太陽(yáng)中風(fēng)和溫病初期,。

三,、濕溫常用方藥介紹

（一）三仁湯（《溫病條辨》）

杏仁辛苦宣上，薏苡仁甘淡滲下分消,，白蔻仁辛苦溫溫中宣暢氣機(jī),，三藥合用有上中下分消之用。厚樸,、半夏苦溫化濕,、健脾、宣暢氣機(jī),?；渲袢~清熱利濕，加強(qiáng)薏苡仁之功,，通草淡滲利濕通陽(yáng)而利小便,。

治療濕熱病須用通陽(yáng)法(宣通陽(yáng)氣)，因濕易阻氣機(jī),，小便不利則濕不出,。三仁湯可以解除足太陰脾經(jīng)氣分證?！爸螡癫焕”惴瞧渲我病?，此即治濕須注意利小便，卻非單純利水滲濕,，應(yīng)用宣通陽(yáng)氣法,，陽(yáng)氣宣通則小便通暢，亦即葉天士所說(shuō)：“通陽(yáng)不在溫而在利小便”。即通過(guò)通陽(yáng)達(dá)到利小便的目的,?！安辉跍赜植贿h(yuǎn)于溫”，濕為陰邪,，非溫不化,。通陽(yáng)的藥物選擇因部位不同而有差異。

濕在上焦：選杏仁,、桔梗,，啟上閘利水道；

濕在中焦：選辛苦溫藥如厚樸,、半夏,、白蔻仁、草豆蔻,、草果,；

濕在下焦：選通草(宣通下焦陽(yáng)氣)。

注意：通陽(yáng)的主要目的在于首先要解除濕阻氣機(jī),，以通調(diào)水道,。

（二）藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）

組成：杏仁、薏苡仁,、白蔻仁,、藿香、厚樸,、半夏,、茯苓、豬苓,、澤瀉,、豆豉。

此方配伍和主治與三仁湯相似,，可用于濕溫初起濕重于熱,。但前者有滑石與竹葉，清濕中之熱較勝,，用于以發(fā)熱為主,；后者藿香、豆豉芳香化濕透邪之力較勝,，用于以脘腹?jié)M悶,，小便不利為主。

（三）雷(雷少逸)氏宣透膜原法（《時(shí)病論》）

組成：草果,、甘草,、檳榔,、厚樸、茯苓,、半夏,、黃芩。

本方從達(dá)原飲化裁而來(lái),，用于濕熱證濕阻膜原,，出現(xiàn)往來(lái)寒熱，舌苔厚膩,，脘痞喜嘔等證,。

（四）柴胡達(dá)原飲（《通俗傷寒論》）

組成：甘草、檳榔,、厚樸,、枳實(shí)、黃芩,、青皮,、草果、柴胡,、荷梗,、桔梗。

亦由達(dá)原飲變化而來(lái),，主治同上（周師平時(shí)喜用俞根初之柴胡達(dá)原飲）。

（五）雷氏芳香化濁法（《時(shí)病論》）

組成：藿香,、佩蘭,、法半夏、大腹皮,、白豆蔻,、茯苓、通草,。

適用：濕在中焦,，濕邪偏重。

（六）甘露消毒丹（《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》）

組成：黃芩,、連翹,、茵陳、菖蒲,、白術(shù),、藿香、川貝,、滑石,、白豆蔻,、射干、薄荷,?？杉优逄m、陳皮,、半夏,、厚樸、大腹皮(理氣化濕利尿),。

適用：濕熱并重,。

（七）王氏連樸飲（《霍亂論》）

組成：黃連、厚樸,、半夏,、梔子、豆豉,、蘆根,。

此方辛苦同用，治濕熱在氣,，濕熱并重,。

（八）薏苡竹葉散（《溫病條辨》）

組成：薏苡仁、竹葉,、白豆蔻,、通草、連翹,、茯苓,、滑石。

適用：濕溫邪在氣分伴白蓓,，可表里分消,。

白蓓原因：濕蒸熱郁，汗出不徹,，濕在毛竅,。

（九）菖蒲郁金湯（《溫病全書(shū)》）

組成：菖蒲、郁金,、金銀花,、連翹、梔子,、牛蒡子,、菊花、滑石,、丹皮,、竹瀝,、生姜汁、玉樞丹,。玉樞丹包煎可用湯藥送服,。

適用：濁邪害清，濕蒙清竅

（十）茯苓皮湯（《溫病條辨》）

組成：茯苓皮,、大腹皮,、豬苓、通草,、竹葉,、薏苡仁。

適用：濕熱偏下焦

（十一）宣清導(dǎo)濁湯（《溫病條辨》）

組成：茯苓,、豬苓,、蠶砂(升清降濁)、寒水石,、皂角(通便兼化痰祛痰),。

適用：濕阻大腸見(jiàn)便秘(非熱結(jié)燥結(jié))。

(十二)枳實(shí)導(dǎo)滯湯（〈內(nèi)外傷辨惑論〉）

組成：大黃(君藥),、枳實(shí),、黃芩、黃連,、神曲,、白術(shù)、茯苓,、澤瀉,。

適用：濕熱致陽(yáng)明腑實(shí)證(可見(jiàn)舌苔老黃)，雖化燥,，但有未盡之濕邪。

四．濕熱方證

（一）出入氣分,，邪在脾經(jīng)

1.經(jīng)證

表現(xiàn)：口不渴或渴不欲飲,，發(fā)熱，身重,，頭脹頭痛,，困倦，胸脘痞悶,，惡寒,，身痛，腹脹輕,，午后發(fā)熱重,，納減,，舌苔白膩，脈濡,。

治則：辛溫化濕,，宣暢氣機(jī)(通陽(yáng)化濕)，切忌發(fā)汗,，尤不可辛溫發(fā)汗,。

方藥：三仁湯、藿樸夏苓湯加減,。

2.腑證(濕熱聚于腸胃,，經(jīng)絡(luò)癥少)

表現(xiàn)：口渴喜飲、腹脹,、腹痛,、便秘、尿黃,、納呆,、身熱、舌苔黃膩或舌苔老黃,，脈滑數(shù)或濡數(shù),。

治則：清熱化濕通腑瀉濁。

方藥：承氣湯類(lèi)與瀉心湯類(lèi)加減,。

(二)濕阻膜原

表現(xiàn)：往來(lái)寒熱,，面色黃白，脘痞喜嘔,，腹不脹,，口不渴，舌苔白膩或苔白滿(mǎn)布舌面,，舌質(zhì)淡紅,，脈弦或略數(shù)。

方藥：柴胡達(dá)原飲(見(jiàn)俞根初之《通俗傷寒論》)：柴胡,、黃芩,、草果(可用至6克)、檳榔,、枳殼,、厚樸、法半夏,、茯苓,、連翹、茵陳,。

病期：本證可見(jiàn)于疾病早期或恢復(fù)期,。濕溫若順利通過(guò)膜原,，表現(xiàn)為中焦?jié)駸幔粷駵厝粑赐ㄟ^(guò)膜原,，表現(xiàn)為膜原證,，三焦膜原證可見(jiàn)于早期或恢復(fù)期。

（三）濕熱并重

表現(xiàn)：高熱稽留,，紅疹(玫瑰疹)或白蓓,，神情呆滯，脘腹脹滿(mǎn),，惡心納呆,，渴不思飲，尿短赤,，便秘或便溏,，苔黃厚膩，脈濡緩,。

治則：清熱化濕,。

方藥：王氏連樸飲：黃連、厚樸,、蒼術(shù),、半夏、梔子,、豆豉,、蘆根，其中豆豉解郁作用明顯,。

經(jīng)驗(yàn)方：黃連,、厚樸、蒼術(shù),、半夏,、梔子、豆豉,、蘆根,、藿香、生甘草,。高熱可加用生石膏。

（四）邪在氣分,，病偏里

表現(xiàn)：身熱不揚(yáng),，面色黃白，神疲,，肢倦,，脘腹脹滿(mǎn),，不渴，可見(jiàn)白蓓,，舌淡紅,，脈濡緩。身熱不揚(yáng)指發(fā)熱體溫不高,，非壯熱,，熱象不明顯。

治則：芳香化濕：雷氏芳香化濁法,。

方藥：藿香,、佩蘭、法半夏,、大腹皮,、白豆蔻、茯苓,、通草,，其中白豆蔻為化脾濕要藥，藥性平和,。

（五）熱入營(yíng)血(化燥)

表現(xiàn)：高熱煩躁,，神昏譫語(yǔ)，口噤,，直視,，四肢抽搐，驚惕不安,，或便血,、衄血，舌質(zhì)紅絳,，或有殘留之舌苔,，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

治則：清營(yíng)涼血養(yǎng)陰,。

方劑：清營(yíng)湯,、犀角地黃湯。

用藥：水牛角15～20克,、生地黃10克,、丹皮10克、白芍10克,、連翹10克,、紫草10克、金銀花10克、大青葉15克,、白茅根30克,。

加減：神智不清加郁金、菖蒲,、竹瀝水(早期應(yīng)用郁金與菖蒲和竹瀝水可防止神昏),。

若見(jiàn)神昏可加菖蒲郁金湯(內(nèi)含玉樞丹)，包煎或湯藥送服玉樞丹,。

（六）氣血兩脫證

本證可見(jiàn)于腸傷寒合并癥如腸出血,、腸穿孔。

表現(xiàn)：體溫由高熱突然下降,，大便下血,，腹脹痛，痛劇烈拒按,，面色蒼白,，汗出肢冷，虛煩不安,，舌質(zhì)淡紅,，脈細(xì)數(shù)。

治則：固攝氣血,。

選藥：生脈散或生脈注射液,。

便血用黃土湯：灶心黃土、炮附子(片),、伏龍肝,、黃芩、阿膠,、生甘草,、人參，可加花蕊石(善治腸道出血),、三七面各3克,。

（七）(恢復(fù)期)

本證為余邪留戀，氣陰兩傷(清暑益氣湯證),，燥化證,。

表現(xiàn)：精神萎靡不振，消瘦,，低熱或無(wú)發(fā)熱,，氣短，舌紅少苔(原為膩苔),，脈細(xì)而無(wú)力,。外感病初起初起為薄白苔，為邪在衛(wèi)分之表現(xiàn)，呈均勻的一層,，由薄轉(zhuǎn)厚，后期則舌苔由厚轉(zhuǎn)薄,，呈不均勻薄苔,，苔多少不均勻。

治則：益氣養(yǎng)陰,。

方藥：王氏清暑益氣湯,。

氣虛明顯須白人參(生曬參)與西洋參同用(氣陰雙補(bǔ))，西洋參益氣作用弱但清熱滋陰生津作用強(qiáng),。

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