唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈撰著的《備急千金要方》、《千金翼方》(合稱為《千金方》) 兩書, 雖以方書為名, 但各科兼?zhèn)? 理法俱全, 系統(tǒng)地總結(jié)了唐以前的醫(yī)學(xué)成就, 為我國(guó)現(xiàn)存最早的一部臨床實(shí)用百科全書, 對(duì)后世的醫(yī)學(xué)發(fā)展有著重要的影響。其在治療虛損病證方面的獨(dú)到見(jiàn)解和治療經(jīng)驗(yàn), 對(duì)臨床頗具指導(dǎo)意義,。茲歸納如下。

1　補(bǔ)以兼瀉, 以瀉為補(bǔ)孫氏所稱虛損, 范圍極廣,。《千金翼方》指出:“凡人不終眉?jí)? 或致夭殞者, 皆由不自愛(ài)惜, 竭情盡意, 邀名射利, 聚毒攻神, 內(nèi)傷骨髓, 外敗筋肉, 血?dú)鈱⑼? 經(jīng)絡(luò)便壅, 皮里空疏, 惟招蠹疾, 正氣日衰, 邪氣日盛,?！狈舱龤馓撎? 邪氣留戀者都?xì)w于虛損范疇。所以在病機(jī)上多存有正氣虛怯, 邪氣留戀的情況, 孫氏根據(jù)正虛邪居的不同, 創(chuàng)導(dǎo)了補(bǔ)以兼瀉,、欲補(bǔ)先瀉,、以瀉為補(bǔ), 補(bǔ)瀉互參的方法。

111　補(bǔ)以兼瀉　在孫氏的補(bǔ)益方中, 每兼用攻邪之品, 即使虛象明顯, 亦往往攻補(bǔ)兼施, 使正氣強(qiáng)盛而邪不能滯留, 邪氣去除則正氣得以恢復(fù),。如治五勞七傷諸虛不足, 腎氣虛損, 目視　　,、耳無(wú)所聞之黃芪丸, 在人參、黃芪,、當(dāng)歸,、肉蓯蓉、石斛,、羊腎,、地黃等補(bǔ)藥中加入防風(fēng)、羌活,、細(xì)辛等疏風(fēng)驅(qū)邪之品; 又如治五勞、七傷之腎瀝散用干漆; 治療虛損羸瘦之大薯蕷丸用干漆,、大黃等破瘀消積之品,。

112　欲補(bǔ)先瀉　補(bǔ)藥性緩守中, 易固戀邪氣, 不僅不能補(bǔ)益正氣, 反助邪為患,。所以, 孫氏倡導(dǎo)在服補(bǔ)益劑之前, 根據(jù)情況先用通利之品攘辟邪氣, 使補(bǔ)藥能徑達(dá)病所, 發(fā)資養(yǎng)之用。如“凡欲服五石諸大湯丸補(bǔ)益者, 先服利湯, 以湯滌腸胃痰涎蓄水也”,。身體虛損之人, 多伴后天之本失調(diào), 中焦不運(yùn), 水濕難化, 導(dǎo)致痰水互結(jié), 不能補(bǔ)益正氣, 反助邪為患,。臨床上常見(jiàn)體虛服參芪等品而中滿者, 殆非補(bǔ)藥之禍, 乃為不肯攻邪之過(guò)。孫氏此種欲補(bǔ)先瀉之法, 有一定的實(shí)踐意義,。

113　以瀉為補(bǔ)　邪氣留戀, 耗傷正氣, 邪氣不除, 正氣難復(fù),。孫氏對(duì)因邪戀之虛證, 采用以瀉為補(bǔ)的方法, 以達(dá)到保存正氣的目的。如治肺氣虛乏氣, 口中辟辟干者, 用平肺湯(麻黃,、橘皮,、小麥) 散邪宣肺。邪去則肺的宣發(fā)肅降諸功能得以恢復(fù), 水津得以正常輸布,“辟辟干”癥亦隨之消失,。又如治骨極虛熱而見(jiàn)鼻塞減輕,。7～ 14 天左右肥厚下甲粘膜下海綿突樣組織縮小, 桑椹樣變改善或消退, 下甲逐漸恢復(fù)圓滑濕潤(rùn)狀態(tài), 由于鼻甲體積縮小, 鼻腔空間增加, 通氣改善。對(duì)不同證型冷凍, 肺脾氣虛型效果較好, 一般冷凍 1～ 2 次可獲得很好效果, 氣滯血瘀型則需多冷凍 2～ 3 次,。

( 2) 分階段服通竅方,、內(nèi)外結(jié)合、標(biāo)本同治,、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),。通竅方 號(hào)用于冷凍術(shù)后4～ 6 天內(nèi), 重在祛風(fēng)利濕消腫, 可減輕冷凍術(shù)后由于反應(yīng)性水腫滲出階段的種種不適應(yīng)狀。方中麻黃,、荊芥,、藿香祛風(fēng)散寒通竅止涕; 蒼術(shù)、薏苡仁,、六一散利濕消腫; 蒼耳子,、黃芩、魚腥草清肺止涕,。頭脹痛明顯可另加蔓荊子,、川芎、石菖蒲,。通竅方 號(hào)應(yīng)用于冷凍術(shù)后 7～ 14 天, 即冷凍反應(yīng)期已過(guò), 通氣開(kāi)始改善, 鼻甲組織修復(fù)過(guò)程中, 該階段治則重在調(diào)和氣血,、行滯化瘀, 達(dá)到改善局部微循環(huán), 消除粘膜腫脹, 促進(jìn)粘膜功能, 以及粘膜下海綿狀組織重建的目的。外治與內(nèi)服結(jié)合, 標(biāo)本同治, 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以達(dá)調(diào)理善后, 鞏固療效之目的,。方中當(dāng)歸, 黨參,、白術(shù)、茯苓,、甘草調(diào)和氣血; 赤芍,、川芎、路路通、茜草行滯化瘀; 蒼耳子,、辛荑花麻黃,、石菖蒲通竅止流。若肺脾氣虛者加人參,、黃芪,、訶子、白術(shù)益氣斂肺, 涕多加黃芩, 山藥,、薏苡仁,、白扁豆、桔梗利水滲溫排濁,。通竅方 號(hào)可連服 7 ～ 14 劑, 使脈絡(luò)溫通, 氣血流暢, 通氣改善,。本方法內(nèi)外結(jié)合, 組合簡(jiǎn)便, 療效顯著, 經(jīng)濟(jì)安全, 適合各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

孫思邈《千金方》的治虛特點(diǎn) 25 膀胱不通, 大小便閉塞, 顏面枯黑, 耳鳴者, 用三黃湯通利為先; 西州續(xù)命湯治肉極虛熱, 津液開(kāi)泄, 用麻黃,、防風(fēng),、黃芩、石膏等; 如用大青丸調(diào)治不能食, 羸瘦欲死, 積年不解之病證, 主以大青葉,、石膏,、葶藶子、枳實(shí),、大黃,、黃芩等瀉除積熱, 待邪去后顧再其他。孫氏治療虛證, 以有邪無(wú)邪為第一要義,。祛邪務(wù)盡, 邪盡方可議補(bǔ),。否則, 邪氣不祛, 補(bǔ)藥難達(dá)病所, 使得疾病遷延難治。但這并不等于說(shuō)見(jiàn)虛便行攻瀉之事,。實(shí)際上《千金方》中補(bǔ)瀉兼調(diào)或純補(bǔ)其虛的方劑很多,。虛證或補(bǔ)或?yàn)a, 應(yīng)根據(jù)病情變化和特定場(chǎng)合而裁定, 兩者不可偏執(zhí)。

2　補(bǔ)虛 分通守, 重在變通孫氏認(rèn)為虛損的形成, 重在內(nèi)因, 補(bǔ)虛即是恢復(fù)臟腑的功能,。但須重視臟腑的功能特點(diǎn),。五臟藏精氣而不瀉, 六腑傳化物而不藏。所以, 孫氏在調(diào)補(bǔ)臟腑時(shí), 恪守補(bǔ)五臟佐以守, 治六腑不忘乎通,。如補(bǔ)五湯,、大五補(bǔ)丸調(diào)補(bǔ)五臟虛損, 用芍藥、五味子等酸柔守正; 在治六腑虛損時(shí), 常加入了枳實(shí),、橘皮之類, 以通為用,。另外, 孫氏在理虛時(shí)常以一種補(bǔ)虛方法來(lái)奏通守雙向效應(yīng)。同是附子,、干姜,、肉桂,、吳茱萸等溫陽(yáng)之品, 在千金黃土湯中溫中止血而治吐血; 在當(dāng)歸丸、鱉甲丸中則起溫通運(yùn)血之功而治癥瘕積聚,。治吐血的當(dāng)歸湯和治產(chǎn)后血留不去的當(dāng)歸湯, 雖組方有異, 但方旨均在養(yǎng)血,。前者意在守而止血, 后者功在通而去瘀。孫氏根據(jù)氣能行血, 又能攝血的特點(diǎn), 常運(yùn)用補(bǔ)氣之法, 或祛瘀或止血,。此類方劑在《千金方》中并不少見(jiàn)。

3　補(bǔ)腎溫養(yǎng)和填精共濟(jì), 調(diào)脾胃益氣與升清互用腎脾既是先后天之本, 亦是諸虛證的發(fā)病之源, 將補(bǔ)腎益脾作為補(bǔ)虛的關(guān)鍵,?！熬賱t病, 精盡則死”;“神者, 水谷精氣也, 五臟不足調(diào)于胃”、“脾氣合于胃”,。體現(xiàn)了孫氏強(qiáng)調(diào)補(bǔ)護(hù)腎臟調(diào)理脾胃的治虛理念,。補(bǔ)腎常常溫潤(rùn)益精和滋陰填精同用。如治五勞七傷, 附子,、桂心與地黃,、山茱萸、山藥溫潤(rùn)滋養(yǎng)同用, 陰陽(yáng)互求,。又如鹿角丸, 八正散, 干地黃丸, 石英煎等都采用溫養(yǎng)與填精共用的組方原則,。在填補(bǔ)精血之時(shí), 摒除桂、附剛燥之類, 而多用鹿茸,、鱉甲,、阿膠等血肉有情之品, 如治諸虛勞損, 婦人崩中方。補(bǔ)脾孫氏則強(qiáng)調(diào)健脾益氣與升發(fā)清陽(yáng)配合使用,。如治肉極諸風(fēng)的石南散, 治肉極虛寒之脾風(fēng)的大黃黃酒湯等均有此意,。

4　不囿常法, 勞則補(bǔ)其子《千金方》提出:“心勞補(bǔ)脾氣以益之, 肝勞補(bǔ)心氣以益之, 脾勞補(bǔ)肺氣以益之, 肺勞補(bǔ)腎氣以益之, 腎勞補(bǔ)肝氣以益之?！笔侵阜材概K虛勞, 可補(bǔ)益子臟之氣, 以期子臟之氣得充, 而使母臟之氣得復(fù),。如用白石英丸治療肺勞, 用白石英、陽(yáng)起石,、肉蓯蓉,、干地黃、巴戟天等補(bǔ)益腎氣, 使腎氣旺盛而感氣于肺, 肺氣充復(fù)則虛勞得愈,。勞則補(bǔ)其子之法突破了“虛則補(bǔ)其母”的桎梏, 值得臨床上進(jìn)一步探討,。

5　雙向調(diào)節(jié), 相反相成運(yùn)用性味相反藥物進(jìn)行雙向調(diào)節(jié), 是孫思邈治虛證用藥特色?！肚Ы鸱健分性S多方劑組方繁雜, 常熔寒熱補(bǔ)瀉于一爐, 乍看似多抵牾實(shí)則結(jié)構(gòu)嚴(yán)密, 起到相反相成的作用,。

511　寒溫相濟(jì)　在《千金方》補(bǔ)益劑中, 常常寒溫并用。(1) 溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主, 濟(jì)以益陰清熱,。如治婦人諸虛不足的內(nèi)補(bǔ)黃芪湯, 用附子,、黃芪,、人參、干姜,、桂心溫補(bǔ)陽(yáng)氣, 用地黃,、芍藥、麥冬,、五味子酸甘化陰, 剛?cè)嵯嗪? 陰陽(yáng)雙補(bǔ); 又如治療男子風(fēng)虛勞損方, 桂心,、菟絲子、肉蓯蓉,、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng), 生地黃汁,、生麥門冬汁、生地骨皮,、石斛,、白蜜等甘寒濡養(yǎng)陰液, 使陽(yáng)得陰助, 陰得陽(yáng)濟(jì)。

(2) 以溫陽(yáng)散寒為主, 濟(jì)以苦寒清火,。如溫脾湯所治的久病虛贏, 脾氣弱, 食不消之證,。病因真火式微, 脾虛不運(yùn), 宿食停滯, 郁而成熱。方用吳茱萸,、桂心,、干姜、附子溫陽(yáng)散寒治本, 又參入黃柏,、黃芩,、黃連清除郁熱之標(biāo)。如“非用三黃之苦寒” 解除郁熱, 則陽(yáng)藥只會(huì)“標(biāo)拔上盛”, 助熱而為害, 卻不能達(dá)溫補(bǔ)之用,。

(3) 甘寒養(yǎng)陰為主, 佐以辛溫散滯,。如地黃煎治療肺胃枯槁, 若但投甘寒養(yǎng)陰之劑, 易膩膈阻滯, 酌加辛散之品, 以期寒而不凝。如治精極之虛勞, 遍身煩痛之證, 主以生地汁,、麥冬汁,、石膏、竹瀝等養(yǎng)陰清熱; 復(fù)加麻黃,、桂心辛散通陽(yáng), 發(fā)越憂郁, 宣通氣機(jī), 以防寒涼阻膈之弊,。又如治“肺胃枯槁, 不能滋其化源, 而致煩渴便難”之地黃煎, 以地黃汁、麥冬汁,、知母,、鮮骨皮等甘寒濡潤(rùn), 佐以姜汁一味“開(kāi)結(jié)滯之氣”。

512　升降相合　脾升則健, 胃降則和,。人體氣機(jī)以脾胃為中心, 表現(xiàn)為升降出入的運(yùn)動(dòng)變化形式,。孫氏在治療虛證時(shí), 充分注意到這一點(diǎn), 用藥上順應(yīng)氣機(jī), 因勢(shì)利導(dǎo), 如治諸虛不足, 不欲食之黃芪湯, 以黃芪、人參,、桂心升陽(yáng)益氣, 復(fù)用半夏,、前胡降氣和胃, 使脾升胃降, 升降相因, 使后天功能得健, 氣血生化有源,。另外, 又根據(jù)藥性升降沉浮, 在配伍酌加反佐之品, 以保升降有度。如專為風(fēng)弦, 屋轉(zhuǎn), 吐逆而設(shè)之茯神湯,。方中的參芪術(shù)附溫補(bǔ)陽(yáng)氣, 反佐以牡蠣鎮(zhèn)潛浮陽(yáng), 升而不過(guò), 降而不偏,。 513　斂散相使　里有正虛, 外有表邪, 補(bǔ)虛恐固邪, 散邪恐傷正。對(duì)此,《千金方》采用內(nèi)斂正氣, 外散表邪, 斂散相使, 雙管齊下,。如防風(fēng)湯治療陽(yáng)氣虛衰, 外風(fēng)所中,。附子、烏頭,、人參,、干姜、蜀椒等溫補(bǔ)陽(yáng)氣; 防風(fēng),、麻黃、細(xì)辛,、柴胡等驅(qū)風(fēng)散邪; 五味子,、山茱萸酸澀收斂, 防散之過(guò)度, 更傷虛陽(yáng)之氣, 全方有補(bǔ)有瀉, 有散有收, 剛?cè)嵯酀?jì)。孫氏《千金方》在治療虛損癥證方面確有獨(dú)到之處, 無(wú)論從理論研究還是臨床實(shí)踐方面均有參考和借鑒的意義,。

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