我國(guó)UC發(fā)病率逐年升高,，其診斷方法和治療手段亦在不斷更新。

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)IBD學(xué)組匯總國(guó)內(nèi)外最新研究成果和指南、共識(shí),，結(jié)合我國(guó)實(shí)情,，遵照規(guī)范程序?qū)?012年IBD診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2012年共識(shí))進(jìn)行了修訂,。

本文以《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年,北京)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2018年共識(shí))為基礎(chǔ)，解讀2018年,、2012年新舊共識(shí)差異,，以及UC診斷和治療的更新要點(diǎn),，以期加深臨床醫(yī)師對(duì)新共識(shí)的理解,，提高UC的診治水平,。

一,、UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

目前暫無(wú)UC的診斷金標(biāo)準(zhǔn),，2018年共識(shí)更新2處,。

1．診斷需'結(jié)合臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查,、影像學(xué)檢查,、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析',，較2012年共識(shí)增加了'實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查'。

強(qiáng)調(diào)了UC診斷要結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷,，部分疑難病例需多學(xué)科會(huì)診,。

2．新增'若診斷存疑,，應(yīng)在一定時(shí)間(一般是6個(gè)月)后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查',。臨床醫(yī)師在'拿不準(zhǔn)'或'不確定'的情況下，如UC和感染性腸炎等疾病鑒別困難時(shí),，一定要叮囑患者按時(shí)返院復(fù)查,，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化,。

UC為終身性疾病,，會(huì)給患者和家庭帶來(lái)心理,、生理和經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān),，因此臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察患者病情,，仔細(xì)分析患者的病情變化,，定期匯總隨訪數(shù)據(jù),，做到不誤診,、不漏診,。

二,、輔助檢查和腸外表現(xiàn)更新

1. 內(nèi)鏡檢查新增部分：

① 2018年共識(shí)分別描述了活動(dòng)期(輕、中,、重度)和緩解期病變的內(nèi)鏡下特征,，內(nèi)容更直觀,、清晰,。UC內(nèi)鏡下表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度息息相關(guān)，了解內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者的病情判斷,，以制定合適的治療方案。

② 增加了病程較長(zhǎng)和伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,，CMV)感染患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn),，若鏡下表現(xiàn)可疑，需注意取材部位,，并送檢加做免疫組織化學(xué)染色,。

③ 提出當(dāng)內(nèi)鏡下見(jiàn)腸腔狹窄時(shí),，完善CT檢查的重要性,。如果UC出現(xiàn)了腸道狹窄,，應(yīng)在狹窄部位取多塊活組織檢查以排除結(jié)直腸癌,。若不能獲得活組織檢查標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄段時(shí)，需完善結(jié)腸CT檢查,。

④ 提出有條件者可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查辨別細(xì)微病變,。

2. 病理新增部分：

① 指出隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測(cè)價(jià)值高,。熟悉了解UC的早期病理學(xué)特征,，有助于早診斷,、早治療,。

② 提出組織學(xué)愈合概念,。組織學(xué)愈合表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)破壞減少和炎性浸潤(rùn)的消退,。雖然目前國(guó)際上關(guān)于組織學(xué)愈合尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義，但已明確組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下黏膜愈合,。

部分在內(nèi)鏡下緩解的病例,，其組織學(xué)炎性反應(yīng)可能持續(xù)存在,，并且可能與不良預(yù)后相關(guān),。要重視組織病理學(xué)在評(píng)估病情中的作用和價(jià)值[3],。

3. 腸外表現(xiàn)順序變化：

UC患者中關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎,、脊柱關(guān)節(jié)炎等)的發(fā)生率較其他腸外表現(xiàn)發(fā)生率高,，故置于首位,。

4. 補(bǔ)充艱難梭菌感染檢測(cè)方式：

確診艱難梭菌感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A/B)、核苷酸PCR,、谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)等),。

5. 補(bǔ)充小腸影像學(xué)和小腸鏡檢查相關(guān)內(nèi)容：

小腸檢查對(duì)于不典型病例(如直腸赦免、癥狀不典型,、倒灌性回腸炎等)的診斷和UC的鑒別診斷有重要意義。

三,、治療目標(biāo)更新

治療目標(biāo)增加'加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理',。

UC屬于慢性病,，大部分患者一旦確診終身患病,，活動(dòng)期,、緩解期交替出現(xiàn),，同時(shí)，在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)病情演變和診斷變化,。

重視患者的長(zhǎng)期管理,，一方面有助于降低患者疾病復(fù)發(fā)頻率和嚴(yán)重程度，預(yù)防并發(fā)癥,，減少住院和手術(shù)切除率，另一方面有助于完善UC臨床研究隊(duì)列,。

2018年共識(shí)提到了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化和加強(qiáng)患者長(zhǎng)期管理的重要性,。UC患者的慢性病管理模式包括：

① 健全每例患者的就醫(yī)檔案,。包括每次就診的癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,、疾病活動(dòng)程度評(píng)分、用藥情況和治療效果,。

因我國(guó)目前沒(méi)有全國(guó)醫(yī)院互聯(lián)系統(tǒng)，需患者自行保留完整就診資料,，以備更換治療醫(yī)師或醫(yī)院時(shí)能夠提供完整病情,。同時(shí)醫(yī)院保留相關(guān)資料，有助于臨床研究的開(kāi)展,。

② 做好疾病宣傳教育,。讓患者正確認(rèn)識(shí)UC,，了解UC是慢性病,，需要長(zhǎng)期用藥和定期復(fù)診,。

提高患者用藥依從性，詳細(xì)告知相關(guān)藥物不良作用,，不適時(shí)隨診。鼓勵(lì)患者建立自身飲食日志,，記錄不耐受的食物,。

③ 重視患者的心理治療,。部分UC患者經(jīng)受身心折磨，囑患者家屬觀察患者情緒變化,，定期心理測(cè)評(píng),，必要時(shí)進(jìn)行心理治療等干預(yù),。

同時(shí),，對(duì)于緩解期UC，新增治療目標(biāo)'維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解',。

四、治療方案更新

1. 治療方案制訂原則的補(bǔ)充：

在2012年共識(shí)中'據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度,、病變累及的范圍制定治療方案'的基礎(chǔ)上,，2018年共識(shí)新增根據(jù)'疾病類(lèi)型(復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng),、腸外表現(xiàn)等)'制定治療方案,。

患者不同疾病模式(包括復(fù)發(fā)頻率、疾病過(guò)程,、對(duì)既往治療藥物的反應(yīng),、藥物不良作用、腸外表現(xiàn)、并發(fā)癥)的治療方式和治療藥物會(huì)有所不同,。

如UC合并壞疽性膿皮病,，糖皮質(zhì)激素是一線(xiàn)治療方案，英夫利西單克隆抗體(infliximab,，IFX),、阿達(dá)木單克隆抗體(adalimumab)或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也可能有效,。

2. 明確提出每日1次頓服美沙拉秦和分次服用等效：

已有大量研究表明，美沙拉秦頓服和分次口服療效相當(dāng),。

一項(xiàng)meta分析納入18項(xiàng)研究,，共4 070例UC患者，比較每日1次頓服美沙拉秦和傳統(tǒng)多次服用美沙拉秦在誘導(dǎo)和維持治療UC的有效性,，結(jié)果顯示治療12個(gè)月，兩組臨床緩解率相似(相對(duì)危險(xiǎn)度＝0.95,，95%CI 0.82-1.10)，兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例也相似,。

3. 肯定英夫利西單抗 (IFX) 治療療效：

我國(guó)Ⅲ期臨床試驗(yàn)肯定了IFX對(duì)中重度UC的療效,，其8周臨床應(yīng)答率為64%，黏膜愈合率為34%,。

2018年共識(shí)中UC部分暫未涉及其他生物制劑。如阿達(dá)木單克隆抗體和戈利木單克隆抗體(golimumab)均是抗TNF的人源化單克隆抗體,，先后被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療中重度活動(dòng)性UC,。目前維多利珠單克隆抗體(vedolizumab)正在我國(guó)進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn),。

4. 新增沙利度胺治療：

中度UC的治療方案中新增了沙利度胺治療，適用于難治性UC治療，但證據(jù)均來(lái)自國(guó)內(nèi)外小樣本臨床研究[10],，故不作為首選治療藥物,。

5. 新增選擇性白細(xì)胞吸附療法：

我國(guó)多中心研究顯示選擇性白細(xì)胞吸附療法治療輕中度UC有一定療效。對(duì)于輕中度UC,，特別在合并機(jī)會(huì)性感染時(shí)可考慮選用,。

我國(guó)多中心研究顯示，34例輕中度UC應(yīng)用白細(xì)胞洗滌技術(shù)后,，總的臨床有效率達(dá)70.59%。

6. 增加難治性直腸炎的治療：

對(duì)于部分病變局限于直腸的患者,，局部治療效果不佳，應(yīng)考慮難治性直腸炎的可能,。

需要尋找原因，排除依從性不佳,、伴發(fā)感染和誤診等情況,，同時(shí)考慮常規(guī)治療是否合適(如劑型的選擇)和充分。必要時(shí)給予激素,、免疫抑制劑和(或)生物制劑等治療往往有效。

7. 有關(guān)重度UC轉(zhuǎn)換治療的更新：

① 去除'拯救'治療的說(shuō)法,，統(tǒng)一稱(chēng)為'轉(zhuǎn)換'治療。

② 轉(zhuǎn)換治療的時(shí)機(jī)為'在靜脈用足量激素治療3 d仍然無(wú)效時(shí),，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案'。結(jié)合歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識(shí),，2018年共識(shí)將2012年共識(shí)中的5天改為3天。

同時(shí)也保留了'亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向,，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。但應(yīng)牢記,，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)'。

③ 轉(zhuǎn)換治療方案的選擇,。轉(zhuǎn)換治療的方案主要有藥物和手術(shù)治療。其中,，環(huán)孢素的治療根據(jù)我國(guó)研究結(jié)果低劑量(2 mg/kg/d)療效相似。

英夫利西單抗(IFX)是轉(zhuǎn)換治療的另一有效藥物,，CRP增高、低血清白蛋白等指標(biāo)可能預(yù)測(cè)IFX臨床應(yīng)答差,。他克莫司也可作為轉(zhuǎn)換治療藥物選擇之一,。

轉(zhuǎn)換藥物治療4-7天無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療,。

8. 新增UC合并血栓的防治：

2018年共識(shí)中指出，我國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn),，大量文獻(xiàn)顯示重度UC活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低相對(duì)分子質(zhì)量肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),。

9. 新增合并感染的治療：

2018年共識(shí)指出重度UC伴艱難梭菌感染的治療藥物為甲硝唑和萬(wàn)古霉素等。

治療CMV結(jié)腸炎藥物可采用更昔洛韋和膦甲酸鈉等,。具體詳見(jiàn)IBD合并機(jī)會(huì)性感染專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn),。

總 結(jié)

2018年共識(shí)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況和國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，較詳細(xì)地介紹了UC的診斷和治療,，為國(guó)內(nèi)UC患者的診治提供了科學(xué)的依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

然而，2018年共識(shí)意見(jiàn)中來(lái)源于我國(guó)的臨床研究證據(jù)仍很有限,，還有不少不夠詳盡和不盡人意之處。

因此,，廣大臨床醫(yī)師和讀者在學(xué)習(xí)和運(yùn)用該共識(shí)意見(jiàn)時(shí)不能盲從，要學(xué)會(huì)分析和批判性地應(yīng)用,，必要時(shí)要查閱原始文獻(xiàn)，緊密結(jié)合臨床實(shí)際,，從而提高診治IBD的水平，更好地為患者服務(wù),。

（本文僅供個(gè)人學(xué)習(xí)，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有）

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(壹) UC診斷

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(貳) CD診斷

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(叁) UC治療

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(肆) CD治療

冉志華教授丨克羅恩病部分解讀 - 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)