|
https:///doi/abs/10.3171/2017.4.JNS162749 J Neurosurg December 15, 2017 DOI: 10.3171/2017.4.JNS162749. 編譯：郜彩斌,，主治醫(yī)師,，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，碩士,。 審校：萬鋒,，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院,，主任醫(yī)師, 醫(yī)學(xué)博士、德國海德堡大學(xué)神經(jīng)外科博士后,；瑞士蘇黎世大學(xué)神經(jīng)外科,、德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所、柏林Charite醫(yī)院神經(jīng)外科訪問學(xué)者,。國際期刊《Brain Research》,、《Tumor Biology》審稿人。 內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路：從神經(jīng)外科角度進(jìn)行解剖學(xué)研究 目的 最新的研究建議將內(nèi)鏡下上瞼經(jīng)眶入路作為一種新的到達(dá)眼眶病變的微創(chuàng)通道,，主要是在耳鼻喉科和頜面外科手術(shù)中應(yīng)用,。作者從神經(jīng)外科視角進(jìn)行了這一解剖學(xué)研究，利用這種單純的內(nèi)窺鏡經(jīng)眶通道探索前顱窩和中顱窩區(qū)域,。 方法 使用0°和30°內(nèi)窺鏡在10例尸頭（20側(cè)）上進(jìn)行解剖,。逐步描述內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路步驟、并從外科手術(shù)角度進(jìn)行分類,。
結(jié)果 作者對該入路的尸頭解剖確定了3種可以聯(lián)合應(yīng)用的獨(dú)立手術(shù)通道,。其中兩個(gè)通道移除眶上裂和眶下裂外側(cè)骨質(zhì)暴露顱中窩和顱前窩（由眶外側(cè)通道到達(dá)前顱窩底和中顱窩底），從而顯露顳極區(qū),、海綿竇外側(cè)壁,、中顱窩底以及額底區(qū)域（即額葉的眶回和直回）。這兩條通路相結(jié)合,，可以暴露蝶骨小翼的外側(cè)面及側(cè)裂區(qū)域（到前顱窩和中顱窩的聯(lián)合眶外側(cè)入路,，通過磨除蝶骨小翼）。3種手術(shù)通道中的內(nèi)側(cè)通道是由眶上裂和眶下裂向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大骨磨除,，可暴露視神經(jīng),、頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域（到視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域的眶內(nèi)側(cè)入路）。
關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡鎖孔；經(jīng)眶;眼瞼入路;解剖;外科技術(shù) 由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)步以及儀器,、影像和手術(shù)圖像引導(dǎo)系統(tǒng)的改進(jìn),，微創(chuàng)顱底入路技術(shù)突飛猛進(jìn)。鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)近來已經(jīng)成為各種新的手術(shù)策略發(fā)展和創(chuàng)新的基礎(chǔ)和平臺,。例如，現(xiàn)在一些前顱窩的中線腹側(cè)病變通過內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除,。相反,，作為金標(biāo)準(zhǔn)的開放性經(jīng)顱手術(shù),，因?yàn)閷τ谇爸酗B窩底病變的充分顯露和對腦組織的牽拉，可能造成美容和神經(jīng)功能相關(guān)并發(fā)癥,。 與開放手術(shù)技術(shù)相比,，在有選擇的病例內(nèi)鏡和內(nèi)鏡輔助入路可以顯著降低致病率并獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч＞蛢?nèi)鏡方式選擇而言,，到達(dá)顱底的一個(gè)潛在通路便是眼眶,。事實(shí)上，新近的一組經(jīng)眶到達(dá)顱內(nèi)空間的手術(shù)技術(shù)被稱為經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)（TONES）,。TONES入路之一,，即經(jīng)上眼瞼入路，已被證明是臨床上到達(dá)前顱底和中顱底病變可以被選擇的一個(gè)可行路徑,。然而,，每個(gè)經(jīng)眶入路的適用性和潛在神經(jīng)外科作用尚未確定。 為此,，我們利用尸頭進(jìn)行內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路的逐步解剖,，并定性評估其對選擇性顱底病變的可行性。我們基于外科應(yīng)用,，提出一個(gè)顯露硬膜外和硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的手術(shù)入路分類,。具體而言，我們的分類緊密結(jié)合這種微創(chuàng)入路的最新臨床應(yīng)用,。 十具成人尸頭標(biāo)本（20側(cè)）,，無明顯腦內(nèi)異常，經(jīng)過防腐處理及經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈,，椎動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈進(jìn)行彩色硅橡膠（道康寧）灌注,。解剖前后,，使用0.65mm層厚進(jìn)行頭部CT掃描。 解剖 在西班牙巴塞羅那大學(xué)的外科神經(jīng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室和辛辛那提固特異顯微外科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行解剖,。先進(jìn)行宏觀解剖,，然后繼續(xù)內(nèi)窺鏡解剖。用直徑4mm寬,，14cm長的0°和30°棒狀透鏡(Stryker)的神經(jīng)內(nèi)鏡,，所述內(nèi)窺鏡通過光纖通道連接到光源,，并與連接到視頻監(jiān)視器的視頻攝像機(jī)相連,；圖像是使用高清數(shù)字視頻系統(tǒng)(Stryker)捕獲的,。標(biāo)本被放成仰臥位,，固定,，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)5度后固定于梅菲爾頭架上（圖1）。將皮膚切口置于瞼板上方上瞼的皺褶中,。高速磨鉆用于去除骨頭,。 圖1.內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路的逐步解剖(左側(cè))。頭輕微旋轉(zhuǎn)到對側(cè),。經(jīng)上瞼定位切開,，在上瞼皺紋處做皮膚切口(A,虛線),。沿眼輪匝?。∣OM）肌纖維走行方向（B）切開，以達(dá)到側(cè)面的顴骨額突（C）,。覆蓋顴骨的骨膜被切開,、銳性分離直至其延續(xù)至眶周骨膜(D)。星號（*）表示顴骨的額突,。Ant.=前;Inf.=下;Lat.=外;LPM=提瞼肌腱膜;Med.=內(nèi);Post=后;Sup.=上.梅菲爾德診所許可刊印,。 當(dāng)眼輪匝肌沿其肌纖維走行切開后，向外上方向進(jìn)行解剖,，直到顴骨和額顴縫的外側(cè),。將骨膜切開并向著眼眶銳性解剖，此處與眶筋膜（骨膜）相連續(xù),。使用1號剝離子沿著眼眶內(nèi)眶筋膜（骨膜）進(jìn)行解剖,。沿著這個(gè)平面進(jìn)行解剖，直到眶下裂和眶上裂的外側(cè)面,；此處代表了眼眶內(nèi)容物向內(nèi)側(cè)牽拉的最大限度,。值得注意的是，在眶上裂附近,，可以找到顱-眶孔（即Hirtl’s孔）,；它通常容納反折的腦膜動(dòng)脈或腦膜淚腺分支（這支血管甚至可以穿過眶上裂）。置入一個(gè)彈性牽開器將眼眶內(nèi)容物從眼眶的后外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)牽開,，為進(jìn)一步解剖創(chuàng)造空間,。然后將內(nèi)窺鏡置入手術(shù)區(qū)域的上部以監(jiān)視隨后的步驟(圖2). 圖2.內(nèi)窺鏡通過上瞼經(jīng)眶入路（左側(cè)）。 用內(nèi)窺鏡引入眼眶的上部（A）,，沿著額顴縫和額蝶縫（B）解剖眶筋膜下間隙,，直到眶下裂（C）和眶上裂（D）的外側(cè)端。星號（*）表示額顴縫和額蝶縫,。FB=額骨;GSW=蝶骨大翼;IOF=眶下裂;PO=眶骨膜;SOF=眶上裂;ZB=顴骨.梅菲爾德診所許可刊印,。 為了確定由此單純內(nèi)鏡視野所能顯露的顱內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),，我們基于手術(shù)應(yīng)用明確了通過該入路的3個(gè)獨(dú)立通道和1個(gè)聯(lián)合通道（圖3）。這種分類主要基于眶上裂和眶下裂的位置,，因?yàn)樗鼈兇砹嗽撊肼返脑缙陉P(guān)鍵解剖和手術(shù)標(biāo)志。各通道定義如下：1）到中顱窩的外側(cè)通路,；2）到前顱窩的外側(cè)通路,；3）到前顱窩和中顱窩聯(lián)合的外側(cè)通路，移除蝶骨小翼,；和4）到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域的內(nèi)側(cè)通路,。 圖3.左側(cè)眼眶的簡圖（冠狀面）顯示3條外側(cè)通道-2個(gè)單獨(dú)的（A和B）和1個(gè)聯(lián)合的（C）-和1個(gè)內(nèi)側(cè)通道（D）。外側(cè)入路可以顯示前顱窩和中顱窩,；內(nèi)側(cè)入路可以顯示視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,。梅菲爾德診所許可刊印。 該手術(shù)入路通常需要將眼內(nèi)容物向內(nèi)側(cè)移位,，然后進(jìn)行外側(cè)通道的形成（2個(gè)單獨(dú)或1個(gè)聯(lián)合的）,，以到達(dá)前顱窩和中顱窩。此外,，移除蝶骨小翼最內(nèi)側(cè)部分,，將眼眶內(nèi)容物向內(nèi)下移位，可提供額外手術(shù)顯露,，進(jìn)一步暴露視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域（圖4）,。 圖4.A–C:三維CT重建透視顯示內(nèi)窺鏡上瞼經(jīng)眶入路在冠狀位（A）、矢狀面（B）和軸位（C）上去除的骨質(zhì),。D:三維CT重建顯示外側(cè)和內(nèi)側(cè)經(jīng)眶入路,。藍(lán)色表示中顱窩入路，紅色表示前顱窩入路,，綠色表示視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,。圖由巴塞羅那大學(xué)外科神經(jīng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供。 定量統(tǒng)計(jì)分析與三維重建 在完成經(jīng)眶入路之后,，使用Brainlab頭顱導(dǎo)航系統(tǒng)計(jì)算每個(gè)獲得的暴露區(qū)域的面積,。對于每個(gè)區(qū)域定義4個(gè)點(diǎn)來代表骨移除的限制。 對于中顱窩區(qū),，4個(gè)點(diǎn)包括p1：向中顱底內(nèi)側(cè)和下側(cè)的最大延伸處;p2：向中顱底外側(cè)和下側(cè)最大延伸處;p3：眶上裂的上外側(cè)緣;和p4：沿蝶骨小翼最大的外側(cè)延伸,。對于前顱窩區(qū)，包括p1：向前顱底內(nèi)側(cè)和更高的最大延伸;p2：向前顱底外側(cè)和更高的最大延伸;p3：對應(yīng)眶上裂的上外側(cè)緣;和p4：沿蝶骨小翼最大的外側(cè)延伸,。結(jié)合面積計(jì)算為前顱窩和中顱窩暴露區(qū)域的總和,。視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域?yàn)橐韵?點(diǎn)：p1，視神經(jīng)管的中部;p2,，眶上裂的上外側(cè)緣;p3,，向前顱窩底內(nèi)側(cè)和更高的最大延伸,。 從Brainlab工作站獲得的每個(gè)點(diǎn)的笛卡爾坐標(biāo)產(chǎn)生了3個(gè)矢量，用于描繪2個(gè)并列三角形,。然后將暴露面積計(jì)算為這兩個(gè)三角形面積的總和;視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域僅由一個(gè)三角形表示,。 使用AmiraVisageImaging軟件可視化和處理相應(yīng)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，創(chuàng)建每個(gè)暴露區(qū)域（圖4和5）的虛擬3D模型,。在使用基于半自動(dòng)閾值的過程從DICOM圖像分割骨結(jié)構(gòu)之后,，使用平滑特征來進(jìn)一步改善骨表面的渲染。從一個(gè)腦樣本MRI研究中獲得腦的三維重建（圖5）,。 圖5.將解剖后尸頭CT掃描與MR腦部樣本的3D重建合并,，獲得的3D重建圖像（在巴塞羅那大學(xué)外科神經(jīng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室制作）。A：通過經(jīng)眶入路看到的顳葉和額葉的暴露,。白色虛線表示側(cè)裂池,。B和C：沒有移除顱骨（B）和移除顱骨（C）的3D重建，顯示暴露的外側(cè)和內(nèi)側(cè)區(qū)域,。FL=額葉;TP=顳極.圖由巴塞羅那大學(xué)外科神經(jīng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室制作,。 所有的數(shù)據(jù)上傳到MicrosoftExcel，并使用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來計(jì)算4個(gè)模塊化方法之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。p值<>
通過內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路尸頭的逐步解剖,，我們從外科手術(shù)角度定義了4個(gè)基于硬膜外和硬膜下結(jié)構(gòu)暴露的手術(shù)通道（表1，圖6）,。我們的示意圖顯示了各通路所能暴露的解剖結(jié)構(gòu),，從而建立相應(yīng)通道的手術(shù)指征、以及可能的聯(lián)合應(yīng)用范疇,。由圖可見,，2個(gè)簡易的外側(cè)通路分別可達(dá)到中顱窩和前顱窩;通過移除蝶骨小翼，兩者聯(lián)合可同時(shí)顯露前,、中顱窩;內(nèi)側(cè)入路到達(dá)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,。表2總結(jié)了內(nèi)窺鏡經(jīng)上瞼-眼眶入路潛在的手術(shù)指征。 圖6通過經(jīng)眶內(nèi)鏡視窗看見的主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),。lwCS=海綿竇外側(cè)壁;MCA=大腦中動(dòng)脈;MMA=腦膜中動(dòng)脈;ON=視神經(jīng).經(jīng)梅菲爾德診所許可刊印,。 表1.可以通過不同的外側(cè)和內(nèi)側(cè)經(jīng)眶入路暴露硬膜外和硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)
ACF=前顱窩;ICA=頸內(nèi)動(dòng)脈;MCA=大腦中動(dòng)脈;MCF=前顱窩；MMA=腦膜中動(dòng)脈;OCR=視神經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū). 表2.根據(jù)每個(gè)區(qū)域的經(jīng)眶入路的潛在適應(yīng)癥
AVM=動(dòng)靜脈畸形;DBS=深部腦刺激. 到中顱窩的經(jīng)眶外側(cè)入路 為了創(chuàng)造足夠的操作空間，開始步驟需要磨除顴骨體部以達(dá)到中顱窩,。磨除顴骨體部在眶內(nèi)進(jìn)行,，無需去除顴弓，從而避免任何美容缺陷。隨后,，磨除蝶骨大翼的腹側(cè)和垂直部分,，直至暴露硬腦膜。該通路的上界為眶上裂的上部和外側(cè)部分以及蝶骨小翼的外側(cè)部分;外側(cè)界為先前步驟暴露的顳肌的骨膜表面;下內(nèi)側(cè)邊界為眶下裂;下方為和中顱窩底,。 一旦硬膜暴露,，將在外側(cè)和下方進(jìn)行硬膜外解剖（圖7）。硬膜外的下方解剖（即朝向中顱窩底）有助于顯露從棘孔發(fā)出的腦膜中動(dòng)脈走行,。此外,，硬膜外的內(nèi)側(cè)解剖在眶周骨膜和顳極之間進(jìn)行。此時(shí),，剪開眶腦膜韌帶便可以顯露海綿竇的整個(gè)外壁/硬膜間壁 (圖.8)。隨后,，硬腦膜被打開,，暴露顳極。這個(gè)區(qū)域的動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)可以在術(shù)野中心看到(圖.9),。 圖7.到中顱窩的眶外側(cè)通道,。磨除顴骨體和蝶骨大翼到眶上裂的外側(cè)端。首先移動(dòng)顳窩內(nèi)由筋膜覆蓋的顳肌以獲得空間(A),。暴露中顱窩硬膜(B),。在硬膜外向外側(cè)和下方進(jìn)行解剖;由此可以暴露在翼點(diǎn)附近的中顱窩最外側(cè)部分。由該通路向下可以接近整個(gè)中顱窩底壁（MCFFL）（C）,，且沿著腦膜中動(dòng)脈（MMA）可追溯到棘孔（Fs）（D）,。星號（*）表示腦膜動(dòng)脈的反折。LSW=蝶骨小翼;TD=顳極硬膜;TM=顳肌,筋膜覆蓋,。經(jīng)梅菲爾德診所許可刊印,。 圖8.眶周與顳極連接處的硬膜外內(nèi)側(cè)暴露(A)。在眶周和顳極之間進(jìn)行解剖,，向下到達(dá)眶上裂（即在腦膜-眶帶水平）(B).暴露海綿竇外側(cè)壁（C）和海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（*）（D）,。FO=卵圓孔;FR=圓孔;GG=半月神經(jīng)節(jié);MCF?=中顱窩底壁;MOB=meningo-orbitalband;III=CNIII(動(dòng)眼神經(jīng));IV=CNIV(滑車神經(jīng));V1=三叉神經(jīng)眼支(三叉神經(jīng));V2=三叉神經(jīng)的上頜支;V3=三叉神經(jīng)的下頜支。經(jīng)梅菲爾德診所許可刊印,。 圖.9.在中顱窩的硬腦膜內(nèi)探查,。硬腦膜開放后，顳極進(jìn)入了視野,。星號（*）表示大腦中動(dòng)脈的顳葉皮質(zhì)分支,。SC=側(cè)裂池;Sv=側(cè)裂靜脈;TP=顳極，覆蓋蛛網(wǎng)膜,。經(jīng)梅菲爾德診所許可刊印,。 到達(dá)前顱窩的經(jīng)眶外側(cè)通道 顱骨切除范圍包括對應(yīng)于眶頂?shù)念~骨底部外側(cè)。蝶骨的大翼可以保留，而顴骨體部必須磨除以獲得適當(dāng)?shù)慕馄士臻g,。該通道界限如下：下到蝶骨小翼,；外側(cè)到經(jīng)眶角度看到的翼點(diǎn)；內(nèi)側(cè)到眶上裂（眶上裂外側(cè)面,；該通道的內(nèi)上側(cè)界限的顯露取決于手術(shù)目標(biāo),，可以向內(nèi)側(cè)延伸到篩后動(dòng)脈）；上方到眶緣,。 顱骨切除術(shù)后,，硬膜外解剖可以暴露額外側(cè)凸面。切開硬腦膜,，可以看到額葉的外側(cè)面和底部,。額葉的這部分為眶回，呈現(xiàn)為額葉眶面迂曲的溝回,?？裘婺X回由大致呈H形的腦溝分為前、內(nèi),、后和眶外側(cè)組;從這個(gè)角度來看,，眶回可以得到很好的辨認(rèn)(圖. 10)。前顱窩在其最內(nèi)側(cè)也可以顯露,，相應(yīng)磨除對應(yīng)于篩板的額骨,、硬膜外解剖即可。隨后,，打開硬腦膜進(jìn)入額葉底部的最內(nèi)側(cè)部分,，主要為直回部分。在30°內(nèi)窺鏡的幫助下觀察額內(nèi)側(cè)區(qū)域,，可以看到視神經(jīng)正上方的嗅神經(jīng)和中線的大腦鐮 (圖11),。
圖.10.到前顱窩的經(jīng)眶外側(cè)入路。隨著去除額骨底部內(nèi)側(cè)到眶上裂和蝶骨小翼,，覆蓋額葉（FL）的硬腦膜進(jìn)入視野(A),。可以在硬膜外向外側(cè)進(jìn)行解剖(B),。打開硬腦膜（dm）,，然后在額葉底部（C）的硬膜內(nèi)探查;可以看出H形的眶溝（D）。星號（*）表示額葉的皮層動(dòng)脈分支,。梅菲爾德診所許可刊印,。
圖11.用30°內(nèi)窺鏡獲得的視野，顯示通過經(jīng)眶外側(cè)入路進(jìn)一步暴露前顱窩,。使用30°內(nèi)窺鏡,，也可以在硬膜外（A）和硬膜內(nèi)進(jìn)行探查(B–D).Falx=大腦鐮;OB=嗅球;OT=嗅束。梅菲爾德診所許可打印。 磨除蝶骨小翼到前,、中顱窩的聯(lián)合眶外側(cè)入路 蝶骨小翼的最外側(cè)部分位于前,、中顱窩之間。因此,，骨磨除范圍擴(kuò)展至這部分,、在硬膜外去除這部分蝶骨小翼，向外即可將手術(shù)范圍延伸到翼點(diǎn),。事實(shí)上,，這樣可以眶內(nèi)角度很好顯露翼點(diǎn)區(qū)域，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)顱手術(shù)視野是完全不同和相反的角度（例如,，翼點(diǎn)通路）,。打開硬腦膜后，可以看到外側(cè)裂的最前部和相應(yīng)腦池,。大腦中動(dòng)脈及其分支采用銳性剝離法暴露,。
到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域的眶內(nèi)側(cè)入路 此通道沿上述入路繼續(xù)向內(nèi)側(cè)方向磨除蝶骨小翼的最內(nèi)側(cè)部分。將眶內(nèi)容物向內(nèi)下方移位后,，通過向上和向內(nèi)延伸骨磨除范圍到眶上裂，可到達(dá)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,。該區(qū)域的邊界為眶上裂外側(cè)部,、篩后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、視神經(jīng)管底部和視柱下方以及額蝶縫上部,。應(yīng)切斷篩后動(dòng)脈以促進(jìn)眶內(nèi)容物的移動(dòng),，從而更好地暴露該區(qū)域。將視神經(jīng)管的上外側(cè)部打開,，沿視神經(jīng)顱內(nèi)段一直可以顯露其延續(xù)至視交叉和對側(cè)視神經(jīng),。這個(gè)區(qū)域的顱內(nèi)解剖，可以從腹側(cè)角度觀察視神經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū)域,，包括頸內(nèi)動(dòng)脈分叉,，視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈池和第三顱神經(jīng)。 在30°內(nèi)窺鏡的幫助下,，打開視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈池后,，在視交叉下方可見垂體柄被鞍膈圍繞（圖12）。需要指出的是,，雖然在尸體解剖可以到達(dá)了這個(gè)區(qū)域,，否則在臨床上手術(shù)暴露該部位可能較困難，除非有該部位的占位病變,。
圖.12.到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域的經(jīng)眶內(nèi)側(cè)通路（左眶）（A）,。視神經(jīng)可以沿視神經(jīng)環(huán)追溯（B）到其顱內(nèi)段，緊鄰頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）（C）。借助一個(gè)30°的鏡頭,，可以通過這個(gè)窗口探查到視交叉下方區(qū)域,。AC=前床突;Ch=交叉;ds=鞍膈;PEA=篩后動(dòng)脈;Ps=垂體柄.梅菲爾德診所許可打印。
圖.13.到前顱窩和中顱窩的聯(lián)合外側(cè)入路,。近距離觀察視圖顯示蝶骨小翼（LSW）分割前顱窩和中顱窩（A）,。在LSW水平的前顱窩和中顱窩之間切開硬腦膜到達(dá)顱內(nèi)空間（B）。大腦中動(dòng)脈（MCA）的主要走行可以理解(C和D),。星號（*）表示通過眶部視角看到的翼點(diǎn);雙星號（**）表示MCA的島葉分支,。TD=顳部硬腦膜TL=顳葉梅菲爾德診所許可刊印。
圖.14.內(nèi)窺鏡上瞼經(jīng)眶入路獲得的暴露區(qū)域,。 代表性的入路包括經(jīng)眶外側(cè)入路到顱底內(nèi)側(cè)（藍(lán)色）;經(jīng)眶外側(cè)入路到前顱底（紅色）;聯(lián)合經(jīng)眶外側(cè)入路到前顱窩和中顱窩（灰色）;和經(jīng)眶內(nèi)側(cè)入路到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域（綠色）,。 與視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)入路相比，前,、中窩入路需要更大的骨磨除程度,。與中顱窩入路和視神經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū)入路相比，前顱底入路有較大的骨磨除程度,，聯(lián)合入路骨磨除程度最大,。*p<> 定量分析 在量化每個(gè)區(qū)域的骨磨除程度時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)中顱窩和前顱窩入路比視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域入路需要更大范圍的骨磨除(表3,圖.4和5),。與中顱窩和視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)入路相比,，前顱底入路需要更多的骨磨除。聯(lián)合入路骨磨除范圍最大,。用不成對的Student的t-檢驗(yàn)計(jì)算,，統(tǒng)計(jì)顯著性差異定義為p<> 表3.內(nèi)鏡經(jīng)上瞼入路獲得的骨磨除的定量分析
DF=自由度。*均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,。?Studentt檢驗(yàn). 隨著新的經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)窺鏡系列手術(shù)技術(shù)（TONES）的出現(xiàn),，對于前顱底和中顱底的合適病變，經(jīng)上瞼通道代表了一個(gè)臨床上可行的手術(shù)通路,。因?yàn)楦鞣N經(jīng)眶入路在神經(jīng)外科的適用性和潛作用尚有待明確,，我們有步驟地進(jìn)行尸頭解剖、確定了3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化通路,，并定性評估了在相應(yīng)顱底病變應(yīng)用的可行性,。因此，我們這里提出的分類是針對外科手術(shù)的應(yīng)用實(shí)際,，基于該途徑可以暴露的硬膜內(nèi)外結(jié)構(gòu),，并且結(jié)合這種微侵襲入路的最新臨床應(yīng)用。經(jīng)上瞼眼眶入路可更好的顯示前顱窩和中顱窩的結(jié)構(gòu),。經(jīng)眶外側(cè)入路可到達(dá)眶上裂和眶下裂從而顯露整個(gè)中顱窩尖和前顱窩外側(cè)的凸面,。進(jìn)一步去除眶上裂和眶下裂內(nèi)側(cè)的骨質(zhì),，為達(dá)到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域提供了一個(gè)內(nèi)側(cè)經(jīng)眶通道。 經(jīng)眶入路的演變 經(jīng)眶入路已經(jīng)在神經(jīng)外科中斷斷續(xù)續(xù)應(yīng)用了至少60年,。1948年,，美國醫(yī)生沃爾特·J·弗里曼（WalterJ.FreemanII）根據(jù)意大利精神病學(xué)家阿馬羅·菲亞貝蒂（AmarroFiamberti）提出的技術(shù)，推廣了經(jīng)眶腦白質(zhì)切除術(shù),。在美國和歐洲許多地區(qū),，這種經(jīng)眶“微創(chuàng)”手術(shù)很快就在精神病治療領(lǐng)域全面普及。隨后,，過度使用經(jīng)眶腦葉切除術(shù)所帶來的社會(huì)和倫理影響使這一手術(shù)幾近消失,。基于經(jīng)眶腹側(cè)入路,，還有其他幾種入路的報(bào)道,，包括腦室內(nèi)入路，眼眶和格雷夫斯（Graves）病的減壓術(shù),，以及在血管疾病的實(shí)驗(yàn)和診斷中的應(yīng)用,。此后，為了各種診斷,、實(shí)驗(yàn)和/或治療目的,，可經(jīng)這種微創(chuàng)入路到達(dá)諸如海綿竇、垂體柄和視神經(jīng)等結(jié)構(gòu),。 在過去的二十年中,，內(nèi)窺鏡光學(xué)質(zhì)量、材料,、儀器和手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的改進(jìn)促進(jìn)了現(xiàn)代顱底手術(shù)的發(fā)展。耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)師合作治療對方?？扑患暗募膊?，形成一個(gè)新的亞專科：內(nèi)鏡神經(jīng)外科,，其入路主要基于鼻內(nèi)通道,。 盡管經(jīng)過這些顯著進(jìn)展，鼻腔解剖和顱底的幾何關(guān)系往往限制對某些結(jié)構(gòu)的顯露,，特別是跨越神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)或位于遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域的病變,。在這種情況下，顯露不全可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥或手術(shù)切除不全,。相比之下,，傳統(tǒng)的顱底外側(cè)開顱手術(shù)可提供廣泛的病灶暴露和切除，但不時(shí)以增加大腦暴露和牽拉為代價(jià),，從而導(dǎo)致術(shù)后功能性和美容性并發(fā)癥,。 在這種情況下,，顱面解剖學(xué)研究表明，眼眶可以提供安全到達(dá)前顱底和中顱底區(qū)域的通道,，而經(jīng)鼻內(nèi)通道不能安全到達(dá),。也就是說，在鼻內(nèi)入路中以頸內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)為代表的向外側(cè)延伸的障礙,，可以經(jīng)由這些解剖結(jié)構(gòu)的外側(cè)區(qū)域進(jìn)入來克服,。因此，經(jīng)眶入路的出現(xiàn)為經(jīng)鼻內(nèi)入路治療涉及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的病變提供了互補(bǔ)選擇,，即為新近提出的 “多入口內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)” 概念,。 經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù) 在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)眶到達(dá)前顱窩底不是一個(gè)新概念?！敖?jīng)眶神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)（TONES）”這一概念包括一組內(nèi)窺鏡手術(shù)通路,，可用于累及前中顱窩的各種病灶的經(jīng)眶手術(shù)切除。該途徑是真正的經(jīng)眶入路,，并不需要磨除眼眶邊緣或額骨凸面,。這些新穎和具有吸引力的手術(shù)通道，意味著最小的致病率,，無可見疤痕,，且切除骨質(zhì)范圍較小、對腦組織牽拉最小,，并可以多角度到達(dá)解剖目標(biāo),。因此，該入路對鄰近的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的副損傷保持最小,，患者恢復(fù)迅速,，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間可以縮短或避免。 TONES入路之一是經(jīng)上眼瞼入路,，在臨床上可以用于顯露前,、中顱窩底主要向外側(cè)生長的病變。經(jīng)初步手術(shù)應(yīng)用和解剖研究表明,，其上眼瞼皮膚切口在患者眼睛睜開時(shí)隱藏不現(xiàn),，而且入路可在自然解剖平面進(jìn)行，并可保存顳肌,，因此具有更容易接受的美容效果,。因?yàn)闆]有專門的研究涉及這種新穎入路所能到達(dá)的顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的圖示分類，在本文中我們進(jìn)行解剖學(xué)研究,，以確定各種經(jīng)眶通路在各種前中顱窩神經(jīng)外科病變中的適用性,。 使用與眼眶內(nèi)容物相關(guān)的解剖學(xué)標(biāo)志，我們建立了一組不同通道組合的經(jīng)眶入路,、并將其分為外側(cè)（即眶上裂和眶下裂的外側(cè)）和內(nèi)側(cè)（即眶上裂和眶下裂的內(nèi)側(cè)擴(kuò)展）通道,。根據(jù)我們的觀察,，我們定義了3個(gè)外側(cè)通道（2個(gè)單獨(dú)和1個(gè)聯(lián)合）和1個(gè)內(nèi)側(cè)通道。外側(cè)通道可暴露中或前顱窩的最外側(cè)部分,，而內(nèi)側(cè)通道進(jìn)一步磨除眶上裂和眶下裂內(nèi)側(cè)骨質(zhì),，可到達(dá)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域。我們得出結(jié)論,，前3個(gè)通道（即2個(gè)單獨(dú)的外側(cè)入路及其組合）比內(nèi)側(cè)通道可以獲得更好的與視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域有關(guān)的外科手術(shù)暴露,。不過需要指出的是，上述解剖過程受到大腦半球的順應(yīng)性和標(biāo)本之間解剖差異的影響,。 這種微創(chuàng),、單純的內(nèi)鏡手術(shù)入路，今后還可以應(yīng)用于向鞍旁延伸的腫瘤或其他腫瘤（例如蝶眶腦膜瘤和有選擇的前,、中顱底腦膜瘤的合適病例）的手術(shù),。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加、器械的改進(jìn)和顱底重建技術(shù)的提高,，通過這些入路治療部分有選擇的顱底病變是可能的,。 單獨(dú)的內(nèi)窺鏡下到達(dá)前顱底和中顱底的經(jīng)上瞼-眼眶入路，代表了不斷發(fā)展中的微創(chuàng)顱底手術(shù)又一個(gè)新的手術(shù)途徑,，可代替或輔助應(yīng)用于前,、中顱窩前端病變的開顱手術(shù)。外科醫(yī)生結(jié)合經(jīng)鼻和經(jīng)眶入路,，可優(yōu)化病變顯露,、選擇合適的觀察角度和工作距離、最大限度地增加雙手和器械之間的操作空間,。 在特定的臨床情況下,，這種技術(shù)已被報(bào)道是安全的，與開顱或經(jīng)鼻入路相比,，可更方便到達(dá)病灶區(qū)域和提供更好的顯露,，產(chǎn)生最小的副損傷。今后進(jìn)一步的比較解剖研究,，作為明確每項(xiàng)新技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)的必要步驟,，將會(huì)幫助我們更好地理解每個(gè)入路的特異性,。 局限性 在這項(xiàng)研究中,，局限性之一在于是我們使用尸頭標(biāo)本，雖然手術(shù)入路被證實(shí)安全可行,，但不能完全復(fù)制臨床環(huán)境,。臨床上的組織特征、出血和腦組織的可收縮程度必須加以考慮,。術(shù)中連續(xù)的眼球壓力監(jiān)測可能有助于確定眼球牽拉的最大安全程度和持續(xù)時(shí)間,。目前文獻(xiàn)報(bào)道,，盡管手術(shù)時(shí)間長達(dá)4小時(shí)，并沒有發(fā)生眼球并發(fā)癥,，也沒有腦脊液漏的報(bào)道,。Dallan等人強(qiáng)調(diào)眼眶內(nèi)容物可以作為一個(gè)天然的密封，最大限度地減少術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn),。最后,，其他問題包括與眼眶骨缺失有關(guān)的美容效果，以及術(shù)后眼球突出和復(fù)視的風(fēng)險(xiǎn),。盡管最初的臨床經(jīng)驗(yàn)似乎令人鼓舞,，但是通過臨床手術(shù)病例的積累來評估這些潛在并發(fā)癥的發(fā)生率是必要的。 這種關(guān)于內(nèi)鏡下經(jīng)上瞼眼眶入路的可行性的解剖學(xué)研究是有意義的,，有助于理解此入路的相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)和適應(yīng)證,。該相對新穎的入路是有幫助的，但在臨床實(shí)用性上有其局限性,。其臨床應(yīng)用的局限性應(yīng)被視為一個(gè)突出問題,，值得進(jìn)一步研究，而目前已有相關(guān)研究在進(jìn)行中,。 單純內(nèi)窺鏡下經(jīng)上瞼-眼眶入路,，可為前顱窩和中顱窩病灶提供良好的顯露和手術(shù)操作空間。特別是,，我們證明了到眶上裂和眶下裂的經(jīng)眶外側(cè)通道可顯露中顱窩或前顱窩的最外側(cè)部分,。進(jìn)一步磨除眶上裂和眶下裂內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可進(jìn)入視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域。經(jīng)眶外側(cè)通道的顯露,，與到視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)的內(nèi)側(cè)通道相比,，更為一致地顯示出良好視野。外科手術(shù)病例的積累可以驗(yàn)證這些手術(shù)入路的臨床價(jià)值,，以更好地確定其在現(xiàn)代顱底手術(shù)中的位置,。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
