導(dǎo)讀 近年來各國學(xué)術(shù)組織發(fā)表了大量有關(guān)房顫治療及管理指南,觀點越來越趨于一致,。雖然房顫的治療技術(shù)有了較多的突破,,但房顫依然是卒中、猝死,、心衰及心血管死亡的重要致病因素之一,,因而房顫指南十分有必要跟隨臨床研究的進展不斷更新,本文將根據(jù)2016年 ESC/ESHA/ESO聯(lián)合頒布的房顫管理指南的內(nèi)容分析與解讀房顫管理的相關(guān)內(nèi)容,。 * 一,、房顫的流行病學(xué)數(shù)據(jù)令人不容樂觀 * ?1.房顫的發(fā)病率持續(xù)增長 ??該部指南提供的數(shù)據(jù)使我們看到在全世界,特別是發(fā)達國家房顫的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢,。2010年公布的數(shù)據(jù)顯示全世界男性房顫患者為2億900萬人,,女性房顫患者約為1億2千600萬人,在歐洲和美國沒4個中年人將會有1位發(fā)展為房顫,,據(jù)此推測到2030年,,歐洲將還會有1億4000萬-1億7000萬人成為房顫,每年將以12-14萬人被診斷為新發(fā)房顫,,即在20歲以上的成年人中房顫的發(fā)生率為3%,,并且房顫的發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸增長,同時也會隨著伴發(fā)高血壓,、心衰,、冠心病、瓣膜病,、肥胖,、糖尿病、慢性腎病而增加,。也會隨著對無癥狀房顫檢出能力的增加而增加,。 ??2、房顫的危害性依然高居不下 ??房顫可增加死亡率,男性達2倍,,女性1.5倍,。也可增加心血管全因死亡率、再入院率和心衰發(fā)生率,,每年約有10%-40%的房顫患者再入院,,20%-30%的房顫患者存在左室收縮功能不全。隨著對抗栓治療理念的不斷認識和抗栓新型藥物的涌現(xiàn),,房顫患者血栓栓塞事件有所下降,,但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)依然顯示在入院的缺血卒中患者中依然有15%-20%的患者有房顫病史。房顫患者腦白質(zhì)的損傷也遠遠高于非房顫患者,,認知功能減退,,抑郁狀態(tài)增加,生活質(zhì)量下降,。 ??3.女性房顫狀態(tài)不容忽視 ??在人群中房顫的發(fā)生率男女有別,,男性高于女性,但75歲以后女性總的房顫數(shù)量與男性相同,,女性房顫的死亡率并不比男性低,,其缺血性卒中的發(fā)生比例高于男性。而女性接受節(jié)律控制策略的積極性遠不如男性,,例如房顫的導(dǎo)管消融術(shù)或外科手術(shù)的比例均小于男性,。因而,在本指南中強調(diào)對于女性患者應(yīng)當與男性患者一樣,,需要積極治療預(yù)防卒中和死亡的風(fēng)險(Ia),,導(dǎo)管或外科消融對男性和女性患者均同等有效(IIa)。 * 二,、房顫的診斷與篩查同等重要 * 房顫的診斷需要心電圖證據(jù),,即P波消失,代之以f波,,RR間期絕對不等,。在動態(tài)心電圖或連續(xù)監(jiān)測中需要持續(xù)發(fā)作大于30s,方可被自動診斷,。房顫發(fā)作時可以有癥狀,,也可以無癥狀,后者被稱為“無癥狀房顫“,,一個房顫患者即可以由有癥狀房顫發(fā)作,,也可以有無癥狀房顫發(fā)作,但二者在導(dǎo)致缺血性卒中或死亡率的影響相似,,也就是說無癥狀房顫同樣有害,。 ??1. 無癥狀房顫的篩查十分必要 ?? ??在老年與心衰患者,,房顫容易被漏診,一項122571例64歲以上的老齡患者的心電圖篩查發(fā)現(xiàn)2.3%的老人存在無癥狀房顫,,因此對于65歲以上老年人應(yīng)該開展無癥狀房顫篩查,。可以通過應(yīng)用長時程心電事件記錄儀和置入式心臟電子裝置(起搏器,、ICD等)提高房顫檢出陽性率,。 ??除此,心臟置入式電子裝置可以檢出心房高頻時間(Atrial high rate episode,,簡稱AHRE),,在起搏器植入患者中10%-15%均可檢測出AHRE。現(xiàn)有研究顯示AHRE增加患者卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險,,但是否應(yīng)該像房顫一樣應(yīng)用OCT尚需進一步評價,。本指南推薦無房顫但有植入器械檢測出的AHRE(持續(xù)時間>5-6f分鐘,頻率>180次/分)患者,,先應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分進行風(fēng)險評估,,進而應(yīng)用心電圖,、動態(tài)心電圖,、患者手持心電圖等捕捉房顫事件,如果沒有檢測到房顫,,可以根據(jù)患者的情況和意愿選擇抗栓治療(IB),,或者接受口服抗凝治療(IA);如果檢測到房顫事件,,則按照房顫抗凝標準必須接受抗凝治療(IA),。 ??2. 已有卒中事件的患者必須篩查房顫 ??在卒中生還者中24%的患者可檢出房顫事件,本指南建議在65歲以上人群應(yīng)該進行脈搏檢查或心電圖記錄(IB) ,,而已患有TIA或缺血性卒中的患者應(yīng)該行常規(guī)心電圖及72小時以上心電記錄(IB),。 * 三 房顫需要整合式管理 *
以往房顫指南重點闡述房顫治療各領(lǐng)域的核心內(nèi)容和新進展,在臨床實踐中往往根據(jù)需要選擇個體化的治療方法,。本指南非常重點地強調(diào)在掌握傳統(tǒng)治療策略的的同時,,還需要針對房顫患者建立整合式醫(yī)療模式,其詳盡地介紹了房顫整合式醫(yī)療管理的核心要素,。 ??1.患者自身干預(yù):做為慢病管理的房顫,,需要患者本身的積極參與,患者自身干預(yù)是房顫照護的核心,,通過廣泛的宣傳教育是患者學(xué)會自我管理,,優(yōu)化生活方式,管理危險因素,。 ??2.多組合的醫(yī)療團隊:在房顫患者的全程管理中,,不僅僅需要心血管專業(yè)醫(yī)生,,還需要社區(qū)全科醫(yī)生、腦血管疾病醫(yī)生以及神經(jīng)外科或心臟外科醫(yī)生,,實現(xiàn)高效的交流,、宣教和實踐,實現(xiàn)慢性房顫多學(xué)科管理的整合式醫(yī)療團隊,。 ??3.房顫評估的技術(shù)工具:在房顫的評估過程中需要房顫相關(guān)資料,,臨床支持,檢查表單和交流工具以及監(jiān)護設(shè)備,,這些工具主要供給供給患者和健康管理的專業(yè)人員使用,。并通過建立導(dǎo)航系統(tǒng)支持各類決定的實施。 ??4.治療策略的制定:包括生活方式的調(diào)整,、抗凝治療,、頻率控制和節(jié)律控制,選擇抗心律失常藥物,、導(dǎo)管或外科消融,、左心耳封堵,房顫患者的治療應(yīng)由房顫治療團隊做出決定,。 ??指南強調(diào)所有的房顫患者均應(yīng)該實施整合式照護和隨訪,,增加對指南建議的依從性,減少再住院率和死亡率(IIA),。 *四 抗栓治療依然是房顫患者急性和長期管理的重要環(huán)節(jié) * 1,、 卒中風(fēng)險預(yù)測 ??本指南依然推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分做為房顫患者卒中風(fēng)險評測的基準(I類推薦),即高齡(≥75歲),、卒中,、短暫腦缺血發(fā)作或血栓栓塞史屬于高危因素,其次是充血性心力衰竭,、高血壓,、糖尿病、血管疾?。ㄐ募」K?、周圍動脈疾病和主動脈斑塊史)女性。 ??2,、 出血風(fēng)險評估 ??在房顫抗栓治療的過程中,,最重要的并發(fā)癥就是出血(包括大出血、消化道出血,、腦出血等),,本指南針對出血風(fēng)險的評估主要推薦了HAS-BLED評分,但也根據(jù)多個危險評分界分了可糾正和不可糾正的出血危險因素表1,。 ??表1. 基于出血風(fēng)險評分,,抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素 ?? ??a 來自HAS-BLED 評分. ??b 來自HEM或R2HAGES 評分 ??c 來自ATRIA 評分 ??d 來自或BIT 評分. ??e 來自ABC bleeding 評分. ??本指南同時推薦了高敏肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標記物可在房顫卒中和出血風(fēng)險中參與評估(IIb類推薦),。 ??3. 抗栓策略的選擇 ??本指南對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性和≥3分的女性非瓣膜病房顫患者推薦應(yīng)用口服抗凝藥預(yù)防血栓栓塞,并建議在無NOAC禁忌癥時首選NOAC,,次選維生素K拮抗劑(I類推薦),。而對于中重度二尖瓣狹窄或機械瓣患者僅推薦了維生素K拮抗劑,要求INR2-3或更高(I類推薦),。本指南強調(diào)了無論卒中風(fēng)險如何,,不推薦房顫患者單用抗血小板藥物(III類推薦)。在無抗血小板指征時,,應(yīng)避免抗凝藥物與抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用(III類推薦),。而對于行左心耳封堵和左心耳切除術(shù)后的卒中高危患者要繼續(xù)抗凝治療(I類推薦),,上述推薦非常清晰地闡述了房顫抗凝治療預(yù)防卒中的基本策略,。在房顫抗凝的患者中有一定比例患者并發(fā)冠心病、腎功能不全,、接受導(dǎo)管消融,、左心耳封堵術(shù)等,針對這些相對特殊的情況指南也進行了相應(yīng)的建議,。 ??(1)冠心病合并房顫患者抗栓治療策略:合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者抗栓治療:對于有卒中風(fēng)險合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者,,在抗凝是應(yīng)考慮兩個方面的因素,一是患者是否接受擇期PCI治療,,二是患者是否為出血高風(fēng)險患者,。如果均不是,患者可按照標準化房顫抗凝方案治療,;如果患者行擇期PCI,植入支架,,應(yīng)考慮1-6個月的三聯(lián)治療,。合并急性冠脈綜合征的房顫患者抗栓治療:對于有卒中風(fēng)險合并急性冠脈綜合征的房顫患者,如果置入支架,,應(yīng)考慮1-6個月的三聯(lián)治療(IIa),,未行支架置入的患者,可行12個月的雙抗治療(IIa),。不論是合并穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征卒中高風(fēng)險的房顫患者在選擇抗栓治療策略是都應(yīng)權(quán)衡出血與缺血的風(fēng)險,,限制聯(lián)合治療的時程。必要時可用口服抗凝藥+氯吡格雷75mg/天替代三聯(lián)治療,。 ??(2)在房顫抗凝治療的過程中,,指南還強調(diào)導(dǎo)管消融治療不能替代抗凝治療,消融術(shù)后還要繼續(xù)抗凝治療8周,,如果有卒中風(fēng)險以后需繼續(xù)抗凝治療,。左心耳封堵后卒中高風(fēng)險的患者依然抗凝治療,。由此可見,導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)在卒中高危人群并不能替代口服抗凝藥物,。但目前針對房顫導(dǎo)管消融后能夠長時間維持竇性心律的患者尚不能做出是否還需長期服用抗凝藥的結(jié)論,。 ??(3)對于合并有腎功能不全患者,本指南也提出了相應(yīng)的建議:腎小球濾過率(eGFR)≥15mL / min的患者可以應(yīng)用抗凝藥物,,但不建議使用達比加群等NOAC類藥物,。但對于透析和腎移植患者,不論是維生素K拮抗劑還是NOAC均缺乏對照研究,。 4.房顫患者抗栓治療后出血的管理 ??房顫患者抗栓治療后一旦發(fā)生了出血事件直接限制了抗栓治療的延續(xù),,也會陷入何時重新啟動抗栓治療的僵局,本指南進行了可行性推薦,。 ??(1)提出減少抗凝治療出血的策略:本指南根據(jù)出血風(fēng)險提倡積極改善可干預(yù)的出血風(fēng)險,,積極控制血壓,盡量保持INR穩(wěn)定,,年齡>75歲患者NOAC應(yīng)減量,,糾正酗酒,預(yù)防跌倒,、照看老年癡呆患者,,盡量減少口服抗凝藥的中斷和橋接,不建議把基因檢測作為評估是否應(yīng)用華法林的依據(jù),。有胃腸道出血高?;颊撸扑]應(yīng)用華法林,。 ??(2)加強抗凝期間有卒中事件發(fā)生患者的規(guī)范化管理:本指南制定了房顫患者抗凝治療期間發(fā)生急性缺血性卒中和出血性卒中的詳細流程,。強調(diào)了對于輕度缺血性卒中(TIA)不停止抗凝治療,對于中重度缺血性卒中患者,,在基于多學(xué)科評估風(fēng)險后可中斷抗凝3-12天(IIa類推薦),,在中斷期間可考慮應(yīng)用阿司匹林進行卒中的二級預(yù)防,直到重啟抗凝治療(IIa了推薦),。而對于出血性卒中的患者,,應(yīng)該在出血及相關(guān)風(fēng)險被控制4-8周后重啟房顫抗凝(IIb類推薦),由于目前缺乏大樣本RCT支持,,出血性卒中患者的房顫抗凝尚需慎重,。本指南對于房顫患者抗凝治療期間發(fā)生缺血性卒中后明確強調(diào)了不可為事件:不推薦缺血卒中后立即使用肝素或低分子肝素抗凝;不推薦INR>1.7(或服用達比加群,,aPTT超出正常范圍)的患者應(yīng)用rtPA全身溶栓治療,;不推薦口服抗凝藥與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用。 * 五 房顫的率律管理 * 1.頻率控制 ??房顫患者頻率控制既可以緩解臨床癥狀,,也可以改善臨床疾病狀態(tài),,包括心肌缺血,、心功能。而頻率控制又可分為急性期頻率控制和長期頻率控制,。 ??(1)急性期頻率控制:靜脈β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑、洋地黃制劑,、胺碘酮依然是一線用藥,。對于射血分數(shù)下降的心功能不全或伴有急性左心衰的患者,急性期房顫頻率控制時往往首選β受體阻滯劑,,盡可能用最小的劑量將心率控制在小于110次/分,,如果效果不佳可再加用洋地黃制劑,而胺碘酮主要用于那些心功能不穩(wěn)定或伴有LVEF嚴重減低的患者,,本指南建議必要時可以聯(lián)合用藥,。對于心功能正常的房顫患者,上述藥物均可選用,,也可聯(lián)合用藥,。 ??(2)長期頻率控制:指南建議也根據(jù)LVEF區(qū)分為LVEF≥40%和<> ??房顫頻率控制最佳的靶目標心率尚不清楚,目前主要根據(jù)RACE研究推薦靜息狀態(tài)下≤80次/分,,運動狀態(tài)下≤110次/分,。經(jīng)過上述處理,房顫頻率依然不能很好控制,,房室結(jié)消融一直是一個可行的備用策略,。 ??2.節(jié)律控制 ??房顫患者的節(jié)律控制是房顫治療的終極狀態(tài),可以進行急性期節(jié)律控制,,也可實現(xiàn)長期節(jié)律控制,。房產(chǎn)節(jié)律控制可選用藥物,也可應(yīng)用電復(fù)律,,還可經(jīng)導(dǎo)管實施消融治療,。指南推薦五種抗心律失常藥物:氟卡胺、胺碘酮,、普羅帕酮、伊布利特,、維納卡蘭,。在進行房顫復(fù)律前后的抗凝策略與以往直男的建議無明顯差異。有嚴重心功能不全的患者僅推薦胺碘酮,,而伴有冠心病,、中度收縮功能減退或左室肥厚的房顫患者,可選用胺碘酮和維納卡蘭(IIb類推薦),。房顫一經(jīng)復(fù)律,,就應(yīng)該進入維持竇律的過程中,,這需要長時間的藥物治療,指南推薦的維持竇性心律的藥物很多,,包括β受體阻滯劑和所有的復(fù)律藥物,,除此還推薦了索他洛爾、決奈達隆,、多非利特,。 ??房顫患者長期應(yīng)用抗心律失常藥物的主要目的是改善癥狀,在長期應(yīng)用中應(yīng)該關(guān)注以下三個問題(1)癥狀是否改善,;(2)藥物的副作用如何,;(3)患者是否愿意長期應(yīng)用。 * 六 導(dǎo)管消融和外科手術(shù)治療 * 在房顫治療的過程中,,導(dǎo)管消融和外科手術(shù)治療是根治房顫的希望,。他們既可以單獨應(yīng)用,也可以與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用,。本指南提出了房顫整合式治療的理念,,因而各種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用有可能更好的改善患者的臨床結(jié)局?;颊咴趶?fù)律的治療中,,如果推薦的一線復(fù)律藥物(氟卡胺、普羅帕酮,、決奈達隆,、索他洛爾)無效,可以選擇胺碘酮(I類推薦)或?qū)Ч芟冢↖類或IIa類推薦),;而胺碘酮治療失敗者,,也可選擇導(dǎo)管消融;如果導(dǎo)管消融失敗,,則可再重復(fù)實施導(dǎo)管消融,,也可選擇其他抗心律失常藥物,由此可見房顫導(dǎo)管消融在房顫整合式管理中占有重要地位,。 * 結(jié)語 * 本指南最后非常強調(diào)患者的自我管理,,因為超重、睡眠呼吸暫停,、過度運動等均可增加房顫發(fā)生的幾率,,因而要使患者充分認識這些外在因素,并在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定診療方案,,調(diào)整生活方式,,有利于房顫患者生活質(zhì)量的提高,危險因素的減少,臨床預(yù)后的改善,。 |
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