應(yīng)根據(jù)患牙的解剖,、根管數(shù)目及分布類(lèi)型確定開(kāi)髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織,。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他鈣化物,。手術(shù)顯微鏡及光學(xué)放大設(shè)備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織,、準(zhǔn)確操作,、減少損傷。

定位根管口后,，先行開(kāi)敞根管上段有助于細(xì)小器械及沖洗液抵達(dá)根尖三分之一區(qū)域,，并有助于清除殘余牙髓。

在根管預(yù)備的全過(guò)程中,，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液,，推薦使用次氯酸鈉溶液,。

通暢根管，以獲得適宜的根管走向,、粗細(xì)及通暢度,。

當(dāng)單純使用根尖定位儀不能確定工作長(zhǎng)度或有疑問(wèn)時(shí),，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖 X線(xiàn)片予以確定,。

確定的工作長(zhǎng)度是根管預(yù)備、沖洗和充填時(shí)的主要參照,。

根管成形需遵循工作長(zhǎng)度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度,，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔,。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)遵循器械的相關(guān)使用規(guī)則,。

專(zhuān)用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果,，推薦在完成感染根管預(yù)備后采用超聲沖洗。

由于根管解剖變異,、操作困難,、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況,。為防止器械分離,，治療前需做好器械的維護(hù)和檢查，并在治療中規(guī)范使用,。對(duì)于是否取出分離后遺留于根管中的器械,，應(yīng)根據(jù)臨床的具體情況、權(quán)衡利弊后確定,。決定不取出時(shí),，應(yīng)將根管的剩余部分充填，并將相關(guān)情況記錄于病歷中,。

可在根管預(yù)備后即刻進(jìn)行根管充填,，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀(guān)察，待臨床情況適宜再行根管充填,。

在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對(duì)髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填,。對(duì)于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門(mén)汀或復(fù)合樹(shù)脂材料,。

目前的根管充填技術(shù)有側(cè)方加壓充填技術(shù),、垂直加壓技術(shù),、熱牙膠充填技術(shù),、混合充填技術(shù)及固核充填技術(shù)等,。一般認(rèn)為熱牙膠垂直加壓充填效果最好。

根據(jù)臨床情況,，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填,，也可擇期再進(jìn)行根管充填。對(duì)于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例,，應(yīng)在癥狀緩解,、感染控制顯效后再行根管充填。

使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙,，杜絕滲漏,，達(dá)到控制感染、促進(jìn)根尖封閉和根尖病變愈合的目的,。

目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠（天然樹(shù)膠與氧化鋅等的混合物）,，與封閉劑配合使用。

技術(shù)要點(diǎn)

充填前需對(duì)根管進(jìn)行充分的沖洗并拭干,。

選擇合適的主尖并試尖。

封閉劑的量不應(yīng)過(guò)多,。

采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù),，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密,。

充填完成后,，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料,，有效封閉根管口和髓腔。

從根管充填后到患牙永久修復(fù)前,，應(yīng)嚴(yán)密封閉髓腔,，防止根管的再感染。缺損僅限開(kāi)髓洞形并且是短時(shí)間（如1-2周）封藥時(shí),，可使用氧化鋅水門(mén)汀類(lèi)材料：缺損較大或需較長(zhǎng)觀(guān)察期時(shí),，則應(yīng)使用玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)或復(fù)合樹(shù)脂類(lèi)材料。

根管治療完成后,，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù),。及時(shí)的牙體修復(fù)不僅對(duì)于恢復(fù)牙齒的功能美觀(guān)是必要的，而且對(duì)于防止來(lái)自冠方的滲漏,、保障根管治療的療效也是必要的,。

根管治療后的牙體修復(fù)包括復(fù)合樹(shù)脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù),、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等,。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力,。對(duì)于后牙的修復(fù),，應(yīng)考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復(fù)方法,，避免牙齒劈裂,。

注意防止修復(fù)時(shí)再次打開(kāi)髓腔對(duì)根管的再度感染,。無(wú)論采用哪種修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性,，以防止來(lái)自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移,。

過(guò)早或過(guò)大負(fù)載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合,。對(duì)于此類(lèi)病例,，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀(guān)察期、推遲永久牙體修復(fù),。骨病變愈合的效果一般可在 3個(gè)月后的 X線(xiàn)片上初步顯示,。

傳統(tǒng)的折斷器械取出方法包括以下3種，①物理方法,，Roig-Greene法,、Masserann器械法、IRS顯微套管系統(tǒng)（instrument removal system),、超聲取出法,；②化學(xué)方法，電解法,、Wass法,；③手術(shù)方法,，充填法,、逆向去除法、根尖切除術(shù)等,。范兵教授發(fā)明的套管夾持法（專(zhuān)利公開(kāi)號(hào)：CN103405275A,；CN104665940A），取出折斷器械方便快捷,。超聲儀器在根管折斷器械或異物的取出方面具有其他方法不可替代的優(yōu)點(diǎn),，是取出根管折斷器械或異物最有效的方法，大部分折斷于根管內(nèi)的器械可以通過(guò)超聲技術(shù)在根管顯微鏡的輔助下取出,。

穿孔是病理性或醫(yī)源性因素造成的根管系統(tǒng)與根周組織之間的異常通道,。三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）是一種新型的生物相容性材料,，呈粉末狀,，與水混合后呈凝膠狀，約4 h后完全固化,。髓室底或側(cè)壁在治療中意外穿孔均可使用MTA進(jìn)行修補(bǔ),，效果較好。雖然意外穿孔會(huì)導(dǎo)致根管治療的成功率降低,，但Krupp等研究顯示,，90例MTA修補(bǔ)穿孔的根管治療患者隨訪(fǎng)3~4年痊愈率為73.3%,。Siew等報(bào)道使用MTA修補(bǔ)穿孔的成功率為80.9%。

慢性根尖周炎,、牙髓炎及牙髓壞死的患者通常無(wú)自發(fā)性疼痛,，或者疼痛輕微。為避免在治療過(guò)程中造成急性根尖周炎發(fā)作,，在治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作程序,；處理感染根管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則,；使用藥物預(yù)防和治療,；還可采用超聲波、激光及微波預(yù)防等,。根管制備程序采用冠根方向預(yù)備,，先將上中段腐敗殘留物清除，逐步向根方預(yù)備,，避免將感染物推出根尖孔,。

一些患者在根管治療后仍有持續(xù)性疼痛。Ricucci等報(bào)道,，在牙根周?chē)源嬖诩?xì)菌感染是發(fā)生根管治療后疼痛的主要原因,，如根分歧下方、根尖肉芽腫內(nèi),、根面有細(xì)菌生物膜等,。另一原因是存在微滲漏。臨床上使用的第5代粘接劑（Excite）和第6代粘接系統(tǒng)具有去蛋白作用,，可以阻止微滲漏的發(fā)生,。因根管遺漏造成的術(shù)后隱痛也不罕見(jiàn)。