然而從現(xiàn)實(shí)情況看,，社區(qū)全科醫(yī)生在慢病管理中的重要性仍然沒有得到理性的認(rèn)識,，主要來源于三個方面：

其一是慢病患者，由于社區(qū)首診制度目前沒有得到全面的推廣,，患者通常將醫(yī)院專家作為治療慢性病的首選,。

其二是專科醫(yī)生,，?？漆t(yī)療長期以來在疾病診療上占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，?？婆c全科的分工合作機(jī)制沒有形成,，導(dǎo)致專科醫(yī)生在管理慢病患者時(shí)“當(dāng)仁不讓”,。

其三是衛(wèi)生管理部門,，多數(shù)管理者不了解慢病管理的特性和社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀，考核指標(biāo)往往華而不實(shí),。

筆者認(rèn)為，對社區(qū)全科醫(yī)生提供慢性病管理服務(wù)這件事一定要本著實(shí)事求是的理性態(tài)度,，在尊重客觀制約因素的前提下充分發(fā)揮全科醫(yī)生初級保健的作用,。

社區(qū)全科醫(yī)生提供慢病管理服務(wù)的優(yōu)勢

1.自我管理教育

與以醫(yī)生主導(dǎo)的急性病處理不同，慢性病的治療效果更多的要依靠患者自身去努力改善,，而患者的健康意識和能力是處在一個動態(tài)的變化過程中的,，因此治療慢性病多用“管理”一詞。

社區(qū)全科醫(yī)生要管理好慢性病,，首先要加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識,，擺正自我管理的觀念，有意愿為此投入精力和時(shí)間,。在這個基礎(chǔ)上,，再幫助患者了解疾病與治療等相關(guān)知識。

以高血壓的自己我管理為例,，社區(qū)全科醫(yī)生首先要向初診患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)高血壓的危害,，可能引起的并發(fā)癥，及其可預(yù)防性,。其次是血壓測量方法,，特別是時(shí)間和頻率。再次是科學(xué)服藥的方法,，包括可能出現(xiàn)的副作用等,，以及非藥物治療，比如加強(qiáng)運(yùn)動,，這就需要醫(yī)患共同商討決策運(yùn)動的種類,、頻率、持續(xù)時(shí)間和地點(diǎn)等,。最后是交代隨訪和復(fù)查的相關(guān)事宜,。

考慮到社區(qū)全科醫(yī)生接診患者的時(shí)間以及健康教育的水平有限，筆者建議全科醫(yī)生可以提前將相關(guān)材料搜集準(zhǔn)備好,，通過微信公眾號等媒介傳播給患者,，方便患者日后查閱。

如果條件允許,，社區(qū)全科醫(yī)生在隨訪時(shí)還應(yīng)了解患者對疾病的認(rèn)知,，及時(shí)糾正偏差，從而保證患者對科學(xué)治療方式的依從性,。

2.處理合并疾癥

社區(qū)全科醫(yī)生在慢性病管理上與醫(yī)院?？漆t(yī)生相比具備的另一大優(yōu)勢在于，全科醫(yī)學(xué)可以更及時(shí)地處理患者的各類合并疾癥，其中既包括患者罹患的其他慢性病,，也包括與慢性病有關(guān)或無關(guān)的癥狀表現(xiàn),。

在慢性病管理過程中及時(shí)處理合并疾癥不僅可以幫助患者節(jié)省大量的時(shí)間和花費(fèi)，還有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān),，提高其繼續(xù)參與自我管理的動力,。

例如，高血壓雖然是比較簡單的慢性病,，但它的合并癥的處理卻十分復(fù)雜,。2017年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會組織更新了《高血壓合理用藥指南》,，成為該指南的第二版,。在這份長達(dá)99頁的指南中，對高血壓的各類合并癥都有相應(yīng)的基于證據(jù)的處理策略,。社區(qū)全科醫(yī)生如果能對此有一定的掌握,，就能讓患者免于承受在醫(yī)院專科之間的奔波之苦,。

許多慢性病患者的就醫(yī)依從性不強(qiáng),，初診后沒有明顯癥狀就不愿意定期來醫(yī)院復(fù)查，向醫(yī)生反映近況,，同時(shí)社區(qū)全科醫(yī)生也難以真正落實(shí)主動隨訪,。

在這種情況下，幫助患者妥善處理合并疾癥就成為慢病隨訪管理的良好機(jī)會,，此時(shí)社區(qū)全科醫(yī)生更容易贏得患者信任,，健康服務(wù)的完整性也得到體現(xiàn)，患者在感受到看病的便利后也更加愿意配合慢性病管理的過程,。

3.維持連貫治療

治療的連貫性是指患者初診后相關(guān)醫(yī)療服務(wù)按照臨床規(guī)范得以持續(xù),，且治療模式不出現(xiàn)變化?；颊呱米越K止治療,，或更換主治醫(yī)生重新制定方案都不滿足治療連貫性的要求。治療連貫性并非需要患者絕對遵循,，患者始終持有終止治療和更換方案的權(quán)利,。

但從整體上看，有調(diào)查表明,，高治療連貫性能降低住院率,、急診率以及并發(fā)癥發(fā)生率，并有助于減少醫(yī)療開支,。

根據(jù)法律規(guī)定,，我國實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生對不能確診的病人，應(yīng)向病人解釋清楚并預(yù)約下次就診時(shí)間及檢診等相關(guān)事項(xiàng),，或主動申請和聯(lián)系會診,。當(dāng)社區(qū)全科醫(yī)生成為慢性病患者的首診醫(yī)師時(shí)，為確保診療計(jì)劃的合理準(zhǔn)確,，或出于條件限制等原因，推薦患者前往醫(yī)院?？七M(jìn)行檢查和接受處方是常有之事,，但應(yīng)注意重視治療連貫性是全科醫(yī)生的職責(zé)。

社區(qū)全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院?？茣r(shí),，除了要清楚地告知醫(yī)院和科室的名稱外，最好能夠書面開具轉(zhuǎn)診單,，向接收該病患的?？漆t(yī)生說明病史情況、希望其解決的問題以及預(yù)期得到的結(jié)果,。

發(fā)揮優(yōu)勢需要社區(qū)全科醫(yī)生具備的能力

社區(qū)全科醫(yī)生如果能夠在慢性病管理中為患者做到自我管理教育,、處理合并疾癥和維持連貫治療，那么可以說確實(shí)發(fā)揮了全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢,。而要做好這三方面的內(nèi)容,，筆者認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地具備三種能力，即良好的醫(yī)患溝通能力,、臨床實(shí)踐能力與醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力,。

1.醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通是所有醫(yī)務(wù)人員的必修課，因?yàn)闇贤ū旧砭褪侵委煹囊徊糠?。良好的醫(yī)患溝通能力是保持社區(qū)全科醫(yī)生與慢病患者統(tǒng)一戰(zhàn)線的法寶,，在這個過程中，溝通不應(yīng)被看作一項(xiàng)獨(dú)立的工作,而是貫穿于慢病管理的始終,。

慢性病自我管理教育的第一步是要建立正確的疾病認(rèn)識觀,，這就需要社區(qū)全科醫(yī)生與患者有效的溝通。醫(yī)患溝通是健康信息的傳遞過程,是為患者的健康需要而進(jìn)行的,它使醫(yī)患雙方能充分,、有效地表達(dá)對醫(yī)療活動的理解,、意愿和要求。

對于癥狀明顯的慢性病，如下腰痛,，全科醫(yī)生要對患者的感受表示關(guān)心,，更多地去安慰，并告訴患者醫(yī)生一定會盡最大努力為他們減輕疼痛,，癥狀是可以控制的,；對于癥狀不明顯的慢性病，如高血壓和煙草依賴,，許多患者常常不以為意,，全科醫(yī)生則應(yīng)嚴(yán)肅地勸誡，給予警示,。

普通醫(yī)院病房里的醫(yī)患溝通主要是為了尊重患者的知情同意權(quán),，讓醫(yī)生說服患者接受某些診療手段。而慢性病管理中的醫(yī)患溝通最主要的目的在于了解患者的意愿和能力,，之后醫(yī)生在制定管理策略時(shí)盡可能地考慮患者的偏好,，確保管理方案能被患者有效地執(zhí)行。

2.臨床實(shí)踐能力

社區(qū)全科醫(yī)生雖然不是萬能的醫(yī)生,，對?？频脑\療不必十分精通，但至少應(yīng)該能形成正確的初步判斷,，既不小題大做,，也不貽誤病情。

掌握慢性病的各類合并疾癥的處理方法不僅需要長期的實(shí)踐積累,，也離不開對臨床實(shí)踐指南的認(rèn)真學(xué)習(xí),，與臨床前沿保持接軌。

社區(qū)全科醫(yī)生與醫(yī)院?？漆t(yī)生所處的醫(yī)療環(huán)境不同,，前者必須更加重視病史詢問和體格檢查，這就要求全科醫(yī)生有更強(qiáng)的臨床思維能力,，既注意疾癥的典型性,，也不忽略對疾癥的全面綜合分析，從表象中深入認(rèn)識問題的本質(zhì),。

社區(qū)全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力的提高主要依靠培訓(xùn),。按國務(wù)院相關(guān)指導(dǎo)意見，培訓(xùn)規(guī)劃大致是在臨床培養(yǎng)基地輪轉(zhuǎn)2年,，外加社區(qū)培養(yǎng)一段時(shí)間,。此外，建立醫(yī)學(xué)終身教育制度的呼聲很大,，而當(dāng)前的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系則飽受詬病,，這也是需要衛(wèi)生管理部門盡快調(diào)整的,。

除了重視組織社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)和繼續(xù)教育外，社衛(wèi)中心也可以通過改善外部條件來提高健康服務(wù)質(zhì)量,，比如為醫(yī)生購買臨床決策支持系統(tǒng)用于輔助復(fù)雜病情的診療,，或建立和完善疾病數(shù)據(jù)庫方便醫(yī)生回顧診療效果與開展社區(qū)衛(wèi)生科研等。

3.醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力

社區(qū)全科醫(yī)生的第三種能力,，即醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力,，它的重要性同樣也是不容忽視的。醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)能力,，狹義上是指在醫(yī)療服務(wù)過程中影響,、激發(fā)他人跟隨自己為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而一起努力。社區(qū)全科醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)能力主要包括幫助慢病患者接受管理和為患者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源,。

社區(qū)全科醫(yī)生在領(lǐng)導(dǎo)病人接受慢病管理時(shí)，要贏得患者的信任,，建立共同責(zé)任意識,，快速了解并適應(yīng)患者的需求和價(jià)值偏向，共同制定管理計(jì)劃,，減少患者自我管理的阻力, 提高他們對醫(yī)囑的執(zhí)行力,。面向已簽約的患者，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)與之保持持久的聯(lián)系,，增進(jìn)互動性,。

在協(xié)調(diào)醫(yī)療資源方面，社區(qū)全科醫(yī)生不僅要掌握合理向醫(yī)院?？妻D(zhuǎn)診的方法,，在轉(zhuǎn)診過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，還應(yīng)該重視與社衛(wèi)中心內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系,，具備良好的溝通,、協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，為慢病患者提供診斷,、護(hù)理,、康復(fù)、營養(yǎng)以及社會支持等常見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代,，社區(qū)全科醫(yī)生通過信息技術(shù)增強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力是一個符合趨勢的做法。慢性病管理中的許多服務(wù),，如健康咨詢,、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪,、健康管理,、延伸處方等,，都可以由通過互聯(lián)網(wǎng)得以開展，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)盡快適應(yīng)即將到來的醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,。