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一,、概述 Maisonneuve骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，由法國醫(yī)生Jules Germain Francois Maisonneuve(1809-1897)在1840年首次提出,，并以其名字命名,。MFF發(fā)病率占踝部損傷的1%~11%，其特點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷(內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷)以及下脛腓聯(lián)合分離合并腓骨近端1/3骨折,。Lauge-Hansen定義其為旋前外旋型骨折合并骨間韌帶的損傷,。Danis-Weber將其定義為Weber-C型骨折。 Wilson等認(rèn)為在踝關(guān)節(jié)旋前—外旋型骨折中的損傷次序首先為內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷,，然后下脛腓或骨間韌帶斷裂，繼而發(fā)生下脛腓聯(lián)合水平以上部位的腓骨骨折,，最后下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折致下脛腓分離,。 Muller等認(rèn)為旋前—外旋型損傷發(fā)生高位腓骨骨折時(shí)，下脛腓完全分離,，骨間膜斷裂至腓骨骨折水平,，故MFF損傷極不穩(wěn)定。 Merrill在尸體解剖和文獻(xiàn)回顧后指出外旋型損傷時(shí),，踝關(guān)節(jié)后方韌帶結(jié)構(gòu)可保持完整,，提出MFF發(fā)生時(shí)下脛腓只出現(xiàn)部分分離而非完全分離. Lauge-Hansen認(rèn)為此類骨折屬于旋前-外旋型(PER)III或IV度損傷，損傷順序首先是內(nèi)踝結(jié)構(gòu)的損傷(內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷),，接著外旋力的繼續(xù)作用將導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離及脛腓骨骨間韌帶的損傷,，然后外旋應(yīng)力沿著骨間膜向近端延伸，進(jìn)而導(dǎo)致腓骨近端1/3骨折(PER-III),，如果暴力持續(xù),，將會(huì)導(dǎo)致后踝的損傷(PER-IV)。 王滿宜等 通過術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn),，所有 MFF患者均有骨間膜損傷,，但骨間膜斷裂的范圍僅為小腿遠(yuǎn)端1/3以下水平，與高位的腓骨骨折位置并非一致,，且平均骨間膜損傷長度與距骨頂?shù)木嚯x是 79mm,。 也有學(xué)者有不同見解。Pankovich認(rèn)為此類骨折既可以是旋前-外旋型骨折,，也可以是旋后-外旋型骨折,。當(dāng)腓骨骨折線由前上到后下時(shí)，是旋前-外旋型骨折,；當(dāng)腓骨骨折線由前下到后上時(shí),，則屬于旋后-外旋型骨折,。 同時(shí)，Pankovich將MFF的發(fā)生發(fā)展分為 5 個(gè)階段：1,、下脛腓前聯(lián)合韌帶撕裂或任意一側(cè)的撕脫骨折(均伴有骨間膜的損傷),；2、脛骨后結(jié)節(jié)骨折或下脛腓后韌帶損傷,；3,、踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的撕裂或撕脫骨折；4,、腓骨高位骨折,；5、三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折,。 三,、診斷 Pankovich和 Sproule認(rèn)為此類骨折較易漏診。主要原因可能是患者很少自述腓骨高位有疼痛感,，其是當(dāng)患者踝關(guān)節(jié)痛感劇烈時(shí),。Merrill 發(fā)現(xiàn)，有些外科醫(yī)生只關(guān)注患者踝關(guān)節(jié)的疼痛,，接診的時(shí)候僅攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片而忽略了給患者做腓骨高位的影像學(xué)檢查,，從而造成腓骨高位骨折的漏診。 （一）體格檢查 Lock 及 Jelinek建議對于所有踝關(guān)節(jié)受傷的患者均應(yīng)檢查腓骨高位有無異常,，以排除MFF的可能,。內(nèi)踝三角韌帶的損傷可以通過內(nèi)踝或內(nèi)踝稍遠(yuǎn)端的壓痛來簡單評估。最常用的兩種體格檢查方法包括外旋應(yīng)力實(shí)驗(yàn)及擠壓實(shí)驗(yàn),。 Pankovich認(rèn)為單純內(nèi)踝或三角韌帶損傷和或后踝骨折而不合并外踝骨折特別是存在下脛腓分離的病人,，應(yīng)高度警惕MFF，體檢時(shí)應(yīng)檢查腓骨全長有無壓痛,。X線平片檢查應(yīng)包括膝,、髁關(guān)節(jié)在內(nèi)的全部小腿，以明確有無腓骨近端骨折,。 （二） 影像學(xué)檢查 (1)X線:X線片應(yīng)當(dāng)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,、踝穴位以及小腿全長正側(cè)位片。 Kalyani認(rèn)為對于僅有踝關(guān)節(jié)X線片的患者,，若發(fā)現(xiàn)僅有內(nèi)踝間隙增寬或后踝骨折而無外踝骨折時(shí),，應(yīng)考慮到腓骨高位骨折的可能，必要時(shí)需加攝小腿全長片. Taylor認(rèn)為如果在踝穴位X線片中發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙>1mm或脛腓骨關(guān)節(jié)距離>5 mm,，則可認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)往往已損傷,。 Clanton認(rèn)為內(nèi)踝間隙是最準(zhǔn)確反映內(nèi)踝損傷的程度，但僅僅通過平片筆者并不能下結(jié)論,，需要結(jié)合其他輔助檢查,。 (2)超聲： Clanton認(rèn)為超聲檢查價(jià)格便宜,，可以很快了解踝關(guān)節(jié)的情況,，但是超聲檢查相對依賴于檢查者的水平，對于細(xì)節(jié)的地方要比CT或MRI差一些,。 (3)CT：CT掃描可以明確關(guān)節(jié)面損傷,、后踝骨折及下脛腓分離與旋轉(zhuǎn)情況。 (4)MRI：MRI可以很好地顯示解剖結(jié)構(gòu),，尤其是了解軟組織的損傷情況。 王滿宜等研究表明,，MRI在評估患者下肢骨間膜損傷程度上具有重要作用,。 Imade S等認(rèn)為由于存在骨間膜的損傷,，對于MFF的患者，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻關(guān)注有無下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生。 Morris等通過MRI還發(fā)現(xiàn),，MFF患者也可同時(shí)伴有距腓韌帶、跟腓韌帶及下脛腓后韌帶的損傷,。通過MRI還可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)三角韌帶及骨軟骨有無損傷。 (5)關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡診斷下脛腓聯(lián)合損傷的標(biāo)準(zhǔn)并沒有確定。 Sri-Ram及IchiroYoshimura認(rèn)為可以利用關(guān)節(jié)鏡檢查來確定有無韌帶損傷或相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。 Ogilvie等認(rèn)為下脛腓之間的空隙大于或等于2mm可認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷,。 四,、治療 （一）保守治療 保守治療主要是長腿石膏或短腿石膏固定患肢,。 Merril認(rèn)為此類骨折相對穩(wěn)定，尤其是當(dāng)后踝骨折移位很小且累及關(guān)節(jié)面<10%> Pankovich認(rèn)為當(dāng)此類患者無三角韌帶,、骨間膜斷裂及內(nèi)踝骨折時(shí),，可給予保守治療。 Lock認(rèn)為對于無內(nèi)踝骨折且內(nèi)踝間隙正常的患者可以給予長腿石膏固定6~12周,，但是也發(fā)現(xiàn)了即使影像學(xué)片上顯示踝穴正常,，但事實(shí)上踝關(guān)節(jié)卻存在不穩(wěn)的情況,。 （二）手術(shù)治療 MFF需手術(shù)治療。Pankovich認(rèn)為MFF存在下脛腓聯(lián)合完全斷裂，需要手術(shù)治療,。Babis等認(rèn)為，此類骨折是不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折類型，建議早期進(jìn)行手術(shù)治療,，且認(rèn)為手術(shù)治療MFF有3個(gè)目標(biāo)：復(fù)位并穩(wěn)定腓骨骨折,、復(fù)位并固定內(nèi)踝骨折或修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶以及修復(fù)下脛腓聯(lián)合,。 （1）腓骨高位骨折的處理： Duchesneau S認(rèn)為MFF高位腓骨骨折處存在重要的韌帶,、神經(jīng)、血管組織(尤其是腓總神經(jīng))，為了避免損傷這些重要的結(jié)構(gòu),，通常腓骨高位的骨折都不直接進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,。 Levy B認(rèn)為間接復(fù)位腓骨時(shí)，應(yīng)特別注意恢復(fù)腓骨及糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)畸形,。對于一些伴有高位腓骨脫位的特殊病例，可采用手術(shù)方式，直接固定近端腓骨。 （2）下脛腓聯(lián)合損傷的治療： 爭論點(diǎn)一：固定下脛腓時(shí)足的位置 Porter D認(rèn)為由于距骨前寬后窄,，長期以來大部分學(xué)者認(rèn)為固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí),，應(yīng)當(dāng)將足至于背伸位，以防止術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 Tornetta P 及Bragonzoni L研究表明置入螺釘時(shí)足的位置并不十分影響其術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,。 Sproule認(rèn)為通過內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)、手法牽拉腓骨靠近脛骨下端前結(jié)節(jié)的方法復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)，一旦恢復(fù)了腓骨的短縮,，立即用1~2根克氏針臨時(shí)固定脛腓骨。 Obeid認(rèn)為將患者足至于中立背伸位,，下肢處于內(nèi)旋位置時(shí)進(jìn)行下脛腓的復(fù)位。復(fù)位以后，由腓骨向脛骨方向置入下脛腓螺釘即可固定完成。 Sproule將足背伸5°打釘,，為了給予踝關(guān)節(jié)更大的活動(dòng)度。 Mcbryde A應(yīng)用尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究指出螺釘位于脛距關(guān)節(jié)面上方2cm處力學(xué)效果最佳,。 Van den Bekerom提出：1、螺釘?shù)奈恢脩?yīng)處于脛距關(guān)節(jié)面近端2~4cm處,，且螺釘方向應(yīng)與關(guān)節(jié)面平行；2,、在橫斷面上,，螺釘?shù)拈L軸方向應(yīng)從后外向前內(nèi)成30°夾角,，防止下脛腓聯(lián)合的縮窄而影響踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng),。 爭論二：下脛腓固定方式。 Yoshimura I及Sproule J A認(rèn)為當(dāng)有高位腓骨骨折時(shí),，用2枚螺釘固定更穩(wěn)定,，在打第2根螺釘時(shí)，應(yīng)高于第1枚螺釘1.5~2cm,，且平行于第1枚螺釘,，螺釘穿過 4層皮質(zhì)比穿過3層皮質(zhì)有更強(qiáng)的穩(wěn)定性，但同時(shí)也有更大的斷釘風(fēng)險(xiǎn),。 Obeid和 Yoshimura 選用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,，Sproule則選用 4.5mm皮質(zhì)骨螺釘,，Stufkens則認(rèn)為螺釘大小的選擇主要取決于需要固定的腓骨的直徑,。 Naqvi G A等認(rèn)為相比于傳統(tǒng)螺釘,，Suture-button具有早期負(fù)重，預(yù)后更好等優(yōu)點(diǎn),。Richard等通過生物力學(xué)研究表明,，2孔固定板(采用3.2mm螺釘固定)較傳統(tǒng)的 4.5mm螺釘穿4層皮質(zhì)更加穩(wěn)定。 （3）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù) Crim JR認(rèn)為三角韌帶的淺層負(fù)責(zé)限制距骨的外旋，而深層負(fù)責(zé)限制距骨的外翻及向外移位,。 Ramsey P認(rèn)為距腓關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)限制距骨的移動(dòng)，假如距腓關(guān)節(jié)移位1mm,，則會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%,，從而加大關(guān)節(jié)面的負(fù)重,。Fites B認(rèn)為假如距骨向外側(cè)移位>2mm,，不進(jìn)行處理，將有90%以上的機(jī)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變,。 Mak MF及Espinosa N認(rèn)為如果下脛腓復(fù)位固定充分，距骨位置良好，且術(shù)后固定患肢體于輕度跖屈內(nèi)翻位,，則沒有必要重建內(nèi)側(cè)三角韌帶,；反之如果下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位不充分,，則需要修補(bǔ)內(nèi)側(cè)三角韌帶。 Porter認(rèn)為修補(bǔ)三角韌帶不但可以增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，加快患者術(shù)后負(fù)重的能力,，還可以通過內(nèi)側(cè)切口檢查踝關(guān)節(jié)的損傷情況，假如有軟骨的損傷可以及時(shí)處理,，以得到更好的療效,。 （Pankovich 發(fā)現(xiàn)接近40%的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的患者并沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的表現(xiàn)。這提示了MFF可能有兩種完全不同的類型,，在均有腓骨高位骨折及下脛腓前聯(lián)合損傷的前提下,，內(nèi)踝結(jié)構(gòu)可損傷也可不損傷,。這和Lauge-Hansen提出的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的機(jī)制中,，首先產(chǎn)生的是內(nèi)踝損傷產(chǎn)生了矛盾,。） Kalyani研究34例患者中只有4例修復(fù)了內(nèi)踝損傷,，鑒于內(nèi)踝損傷是否需要直接修復(fù)，現(xiàn)在觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為,，可不直接修復(fù)三角韌帶的損傷，但是存在內(nèi)踝骨折的情況還是建議通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方法處理,。 五,、術(shù)后處理 Souza等認(rèn)為術(shù)后前2周完全免負(fù)重，2~4周可部分負(fù)重，后4周可以完全負(fù)重,。 Kalyani B建議術(shù)后6~12周可取出下脛腓螺釘。 Stufkens建議如果下脛腓螺釘穿過4層皮質(zhì),，術(shù)后 6~8周取出,，如果是穿過3層皮質(zhì)，則沒有必要取出,。 Kalyani等認(rèn)為,，除患者因自覺螺釘不適或因留置螺釘長期潛在風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈要求取出，可長期留置下脛腓螺釘,。 Sproule J及Hensel K研究表明下脛腓是微動(dòng)關(guān)節(jié),，螺釘應(yīng)在術(shù)后2~4個(gè)月，患肢完全負(fù)重前取出,，否則長期有斷裂的風(fēng)險(xiǎn),。 Lin C建議對于體質(zhì)量過大的患者可以延時(shí)取出螺釘，以維持充分的復(fù)位,。 六,、預(yù)后及并發(fā)癥 總體來說 MFF患者的預(yù)后尚好。 Lambers等21年的隨訪研究顯示,，雖然接近一半的患者影像學(xué)檢查上有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),，但是92%的患者的功能評分為好或者良好。 Leo發(fā)現(xiàn),，當(dāng)使用一根螺釘固定下脛腓時(shí),，所有的病例中螺釘均變松了，但當(dāng)使用兩顆螺釘固定時(shí),，只有遠(yuǎn)端的螺釘變松,。 參考文獻(xiàn)略。
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