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前言 腎動脈狹窄(Renal Artery Stenosis,RAS)主要臨床表現(xiàn)為藥物難以控制的血壓持續(xù)升高,以舒張壓升高最為顯著,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎臟萎縮,、腎功能衰竭,。RAS的超聲診斷一直困擾著我們,超聲醫(yī)師大都認(rèn)同超聲評價腎動脈可能是所有超聲檢查中最難和最費時間的。主腎動脈或副腎動脈的狹窄或閉塞可導(dǎo)致腎缺血,反過來會激發(fā)腎素—血管緊張素調(diào)節(jié)機制導(dǎo)致高血壓,。腎動脈狹窄可由腎功能不全導(dǎo)致,它也可以造成腎實質(zhì)損害而導(dǎo)致腎功能不全,。可導(dǎo)致高血壓或缺血性損傷的腎動脈狹窄的閾值是不確定的,具有個體差異,。從血流動力學(xué)的角度上講,當(dāng)腎動脈內(nèi)徑狹窄達到50~60%時,血流動力學(xué)的變化被認(rèn)為具有臨床意義,。 RAS是發(fā)病率較低的疾病,它在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率不到1%,但可以引起兩種非常嚴(yán)重的疾病,即腎血管性高血壓和缺血性腎病。兩者是造成終末期腎病的重要原因,。正確診斷腎動脈狹窄的重要意義是這是一種可以治愈的疾病,糾正腎臟血流動力學(xué)障礙后,不僅能糾正高血壓,而且能保護受損的腎功能,。 一 病理和解剖 RAS的常見病因有兩種:動脈粥樣硬化性病變和纖維肌性發(fā)育異常(見表)。 表 腎動脈狹窄的常見病因 前者占60~80%,常見于老年男性;后者占20~40%,常見于中年女性,。 解剖要強調(diào)的是人體血管分布的一般規(guī)律:以臍為界,臍以上,動脈在后,靜脈在前;臍以下,動脈在前,靜脈在后,。所以,腎動脈位于腎靜脈的后方。腎動脈于腸系膜上動脈起始段下方1.5cm處從腹主動脈發(fā)出,。左腎動脈于3點位置從腹主動脈發(fā)出,右腎動脈于11點從腹主動脈發(fā)出,。 腎動脈狹窄的病因 （1）動脈粥樣硬化閉塞為主要原因，占80%,。特點：病變位于腎動脈開口部位且通常病變長度＜1cm,。 （2）肌纖維發(fā)育不良為次要原因，占20%,。特點：病變位于腎動脈主干遠(yuǎn)端2/3處,，常見于年輕人，多產(chǎn)婦。 （3）少見原因：腎動脈動脈瘤（壓迫鄰近正常腎動脈）,、神經(jīng)纖維瘤病,、腎動脈夾層、腎動脈損傷,、大動脈炎,、腎動靜脈瘺,。 腎動脈狹窄的危害 （1）引起高血壓,，且惡性循環(huán)。 （2）引起腎功能衰竭和腎萎縮,。 提示腎動脈狹窄的臨床線索 （1）＜30歲起病的高血壓,，或＞55歲起病的嚴(yán)重高血壓。 （2）加速進展的,、難治性的或惡性高血壓,。 （3）無法解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎的大小差別＞ 1.5cm。 （4）突發(fā)且無法解釋的肺水腫,。 （5）無法解釋的腎功能損傷,，包括腎臟替代治療的個體。 （6）在給以ACEI或ARB類藥物后發(fā)生新的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化,。 （7）累及多血管的冠狀動脈疾病或外周動脈疾病,。 （8）無法解釋的充血性心力衰竭或難治性心絞痛。 提示腎血管性高血壓的臨床特點 （1）上腹部收縮期和舒張期雜音,。 （2）舒張壓高于115mmHg,。 （3）50歲以上突發(fā)高血壓。 （4）輕到中度的高血壓突然惡化,。 （5）兒童期高血壓,。 二 超聲診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 多普勒超聲掃查懷疑的RAS患者時通常有兩種方式,一種為直接法:仔細(xì)掃查腎主動脈,尋找有無狹窄部位;另一種是間接法:掃查腎內(nèi)動脈,評價是否有近段主腎動脈狹窄所造成的特異性頻譜波形。陽性或陰性檢查結(jié)果都可能與掃查技術(shù),、檢查者的差異等因素有關(guān),。
診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 正常：PSV<180cm/s,，RAR<3.5,。 <<b>60%狹窄：PSV≥180cm/s，RAR<3.5,。 >60%狹窄：PSV>180cm/s,。腎動脈局部血流速度增高，探及狹窄后湍流,。RAR≥3.5,。 完全阻塞：主腎動脈內(nèi)無血流。腎實質(zhì)內(nèi)探及小慢波（<10cm/s）或未探及血流,，加速時間延長,。腎動脈長度<9cm。 主腎動脈狹窄處與主動脈峰值速度之比值(Renal-Aortic Ratio,RAR)為腎動脈狹窄處收縮期峰值流速與腎動脈水平處的腹主動脈收縮期峰值流速的比值,，正常值約為1：1,，腎動脈狹窄可使狹窄處流速升高，而靠近腎動脈開口處腹主動脈流速一般無明顯變化;因此該比值將升高,。該比值>3.5為診斷狹窄>60%的狹窄的標(biāo)準(zhǔn),。RAR比值已成為診斷腎動脈顯著狹窄的主要標(biāo)準(zhǔn)。 2.間接法 間接法是檢查腎內(nèi)動脈間接判斷腎動脈狹窄,。根據(jù)血流動力學(xué)原理：近端病變影響遠(yuǎn)端信號強度,；遠(yuǎn)端病變影響近段血流阻力。因而，近端腎主動脈狹窄造成狹窄遠(yuǎn)端腎內(nèi)動脈收縮期血流速度上升緩慢,，出現(xiàn)“小慢波”（“Tardus-Parvus”波）,。 這一單詞是從主動脈瓣狹窄遠(yuǎn)端外周脈沖上升延遲(Tardus)及遲鈍(Parvus)派生來的。收縮期上升加速度指數(shù)減慢(<300cm/s2 [偉國1]),、加速時間延長(>0.07s)是判斷狹窄≥60%的最有用參數(shù),；一些作者將加速時間大于0.10s或0.12s作為顯著狹窄的截斷點，這增加了診斷的特異性,。值得一提的是：腎動脈頻譜放大后可見兩個峰,，第一個較小的峰由心臟收縮引起;第二個較大的峰是由于存儲在血管壁的能量在心動周期中釋放出來引起的。加速時間AT的測量從收縮起始處至第一個收縮峰頂點處,。 主腎動脈與腎內(nèi)動脈血流速度之比,，可反映狹窄處流速升高,，而其下游流速降低的動態(tài)變化,，比值大于5，狹窄大于50%,。此外若為單側(cè)狹窄,，雙側(cè)阻力指數(shù)之差大于3%對診斷狹窄大于70%有一定意義。 獲得純凈的,、輪廓清晰的波形是非常重要的,。調(diào)節(jié)頻譜顯示，可以放大波形,、更易測量,。同樣，也可使檢查者更易判斷收縮期峰值流速,、加速時間或指數(shù),、阻力指數(shù)（RI），更易于雙側(cè)對比,。 長期以來,，人們就已經(jīng)注意到腎動脈狹窄可導(dǎo)致腎內(nèi)動脈血流信號變得低平、波形變小,。僅觀察這些腎內(nèi)血流的變化來診斷腎動脈狹窄是非常方便的,，無需費力地尋找和直接評價腎動脈。不幸的是,，這種診斷方法的準(zhǔn)確性一直存在爭議,。幾篇文獻（基于加速時間、加速指數(shù)和波形變化）報道的結(jié)果是令人鼓舞的,，對主腎動脈超過60%~70%直徑狹窄診斷的敏感性為89%~95%,，特異性為83%~97%。但是另外一些基于相同多普勒參數(shù)的文獻報道的結(jié)果表明，多普勒超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性不高,，或與血管造影的結(jié)果之間完全無相關(guān)性,。為什么腎內(nèi)多普勒檢查效果不確定呢？這是因為,，腎內(nèi)波形的變化在超過70%直徑狹窄率的高度腎動脈狹窄中更為準(zhǔn)確,。但一些患者即使存在高度狹窄，也沒有腎內(nèi)波形阻力的變化,。這是因為腎內(nèi)動脈波形受多種原因的影響,，包括動脈的彈性（順應(yīng)性）、微循環(huán)的阻力及流入現(xiàn)象（如腎動脈狹窄）,。在腎動脈廣泛硬化和/或腎實質(zhì)微循環(huán)阻力增高的疾?。ㄈ缣悄虿⌒阅I病）,，腎動脈主干狹窄的對腎內(nèi)動脈頻譜的影響就會減弱,。更糟的是，偶爾腎內(nèi)動脈多普勒波形變低平也可發(fā)生在無顯著腎動脈狹窄,、但腹主動脈存在狹窄或閉塞的患者,。 由于以上原因，這種診斷腎動脈狹窄的方法已不被單獨使用,。 由于腎內(nèi)動脈多普勒波形分析并不很準(zhǔn)確,，我們建議不要完全使用腎門處的波形分析診斷腎動脈狹窄。然而,，我們也并不忽視動脈波形的變化,。我們把腎內(nèi)動脈加速時間及波形的變化與直接的腎動脈掃查結(jié)合起來。異常波形的出現(xiàn),，證實了主腎動脈狹窄的血流動力學(xué)的變化,。進而腎內(nèi)動脈信號變低平可表明主腎動脈、副腎動脈或段動脈的閉塞性狹窄或閉塞,。當(dāng)腎動脈的直接超聲掃查受限時,，這是尤為重要的發(fā)現(xiàn)，盡管腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)對診斷腎動脈狹窄并不可靠,，原因如前所述,，但它在預(yù)測腎血管重建術(shù)后的結(jié)局中有一定的價值。 此外有25%的患者有多條腎動脈,，這些副腎動脈可能很細(xì)并與主腎動脈相距數(shù)厘米,。它們也可發(fā)生狹窄而引起腎血管性高血壓。但由于副腎動脈走行徑路不固定,，無明確的解剖標(biāo)志,，受腸道氣體的干擾較大,，很難顯示。為克服掃查的困難,，常需經(jīng)多個途徑掃查,，花費時間較長，這在工作繁忙時是不實際的,。造影劑在超聲評價腎動脈狹窄中可以縮短掃查時間,，提高掃查成功率，縮短了檢查時間,。但應(yīng)該注意超聲造影劑可引起腎動脈流速測值偏高,。 當(dāng)狹窄程度小于50%時，腎動脈血流動力學(xué)改變不顯著,，多普勒超聲檢查無明顯的診斷意義,，而多普勒超聲檢查對診斷狹窄>50%的RAS有顯著意義，對需要進行介入治療的腎動脈狹窄患者有明確的診斷價值,。血流動力學(xué)改變與管腔內(nèi)檢測到雜色血流同時應(yīng)用,，可以提高多普勒超聲診斷RAS的準(zhǔn)確性。 有幾種影像學(xué)方法可用于腎血管的評價,。經(jīng)導(dǎo)管血管造影仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但具有侵入性,而且患者需要暴露于碘造影劑及放射線,。多排螺旋CT血管造影和增強磁共振血管造影(MRA)比血管造影侵入性小。這兩種方法在腎動脈疾病中具有一定的價值,。CT血管造影比MRA具有更高的分辨率，但仍需要碘造影劑,，不適于腎功能不全的患者,。MRA也需要靜脈注射造影劑，且價格較貴,。CT血管造影及MRA只能提供解剖信息,，但經(jīng)導(dǎo)管血管造影可進行壓力測量。與這些方法相比,，多普勒超聲價格不貴,、無侵入性、不需要造影劑,。多普勒掃查還能提供生理及解剖信息,，因此能對病灶的血流動力學(xué)意義進行判斷和評價是否需要介入治療。多普勒檢查可作為CT和MRA檢查的有益補充,，能夠闡明CT和MRA所不能明確的信息,。 我們認(rèn)為應(yīng)在下列人群中進行超聲檢查以排除腎動脈狹窄：（1）患有嚴(yán)重高血壓的年輕人；（2）急速進展的高血壓或惡性高血壓患者,；（3）盡管治療方案恰當(dāng),，但高血壓仍難以控制的患者,；（4）高血壓伴有進行性腎功能不全的患者；（5）推測由于腎動脈狹窄導(dǎo)致腎功能不全及腎大小差異的患者,；（6）腎動脈收縮期峰值流速的測量被應(yīng)用于治療后的殘存狹窄后或狹窄復(fù)發(fā)的評價,。成功的血管成形術(shù)或支架置入術(shù)后，狹窄處的收縮期峰值流速降低,。同樣,，成功的治療后，腎門處的波形也恢復(fù)正常,。 三 超聲診斷RAS要點 1.患者準(zhǔn)備：檢查前晚清淡飲食,空腹12h以上,禁止吸煙等,。 2.探頭和儀器準(zhǔn)備：（1）先用較高探頭頻率進行灰階超聲檢查，然后,，降低探頭頻率進行多普勒檢查,。（2）使用較快的多普勒掃描速度。（3）縮小彩色取樣框（Reduced Color Box）,，以提高彩色敏感性,。 3.熟悉解剖：（1）左腎靜脈走行于腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角內(nèi)，其后方為左腎動脈,。（2）左腎動脈比右腎動脈略短且靠后,。（3）下腔靜脈后找右腎動脈短軸，轉(zhuǎn)動探頭至右腎動脈長軸,，然后校正角度測量速度,。 4.重點注意部位：老年男性要關(guān)注腎主動脈起始段。中年女性：注意腎主動脈中遠(yuǎn)段,。 5.使用多種掃查路徑,。 6.使用多種檢查技術(shù)：彩色多普勒、能量多普勒,、二維,、三維等。 7.注意多普勒測量角度：校正角度時考慮血流方向,！ 8.探頭加壓很重要,！ 9.了解正常和異常多普勒頻譜。 腎動脈狹窄的治療方法 （1）血管重建：為傳統(tǒng)方法,。 （2）血管腔內(nèi)治療：為目前首選方法,。 血管重建 （1）主動脈-腎動脈旁路術(shù)。 （2）腎動脈內(nèi)膜切除術(shù),。 （3）腎動脈移植術(shù),。 （4）對于高風(fēng)險患者可選擇的替代治療：脾-腎、肝-脾,、髂-腎,、腸系膜-腎動脈旁路術(shù),。 血管腔內(nèi)（介入）治療 （1）腎動脈球囊擴張術(shù)（PTA）。 （2）腎動脈支架植入術(shù)（STENT）,。 （3）遠(yuǎn)端保護裝置,。 圖文展示 部分資料來源網(wǎng)絡(luò) |
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