|
剛開完安全整頓會,，劉教員步出會場,，副駕駛小A、小B一左一右緊隨其后。 “劉教員,，我們有些問題還沒有琢磨透,，想請教請教您呢,！”小A說,。“請講,?！眲⒔虇T說。 “剛才會上通報了幾起飛行不安全事件,，有的性質(zhì)蠻嚴(yán)重的,。您是老前輩，這里面有沒有什么門道可循,？”小A問,。 “作為副駕駛，我們的路還很長,。從這幾起事件中,，我們應(yīng)該吸取哪些教訓(xùn)呢？”小B誠懇地說,。 “那好，我們先來分析分析……”劉教員回應(yīng)道,。 劉教員講述了這樣一起案例：某航空公司一架空客A319飛機(jī)執(zhí)飛A地至B地航班,，機(jī)組開好車申請滑出。A機(jī)場地面管制員發(fā)出指令：XYZ8888Runway24R,taxiviaB3,；機(jī)組復(fù)述：Runway24R,B3,XYZ8888,。機(jī)組將指令理解為可以由B3進(jìn)跑道，沿跑道滑至24R跑道頭,。他們在B3左轉(zhuǎn)滑進(jìn)跑道的過程中,，發(fā)現(xiàn)跑道上有一架著陸的飛機(jī)正高速滑跑而來，機(jī)組立即剎住飛機(jī),，險些造成兩機(jī)相撞,。 從通報中得知，機(jī)組錯誤地理解了地面管制員指令,，在未聯(lián)系塔臺,、未獲得塔臺進(jìn)入跑道許可的情況下，擅自進(jìn)入跑道,；機(jī)組在執(zhí)行進(jìn)入跑道轉(zhuǎn)彎動作前,，標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）執(zhí)行不嚴(yán)格,，沒有仔細(xì)觀察跑道和五邊的實際情況，沒有注意到跑道上有一架飛機(jī)已經(jīng)落地滑行,；A機(jī)場地面管制員發(fā)布的指令沒有使用國際民航組織（ICAO）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)用語…… 劉教員沉思了一會兒說：“在座的兩位機(jī)組成員都是A類飛行教員,，操縱技術(shù)肯定不是問題。他們都達(dá)到了執(zhí)飛國際航班的英語通話標(biāo)準(zhǔn),，一位達(dá)到了ICAO英語四級,，另一位達(dá)到了ICAO英語五級，在英語通話能力上都不存在問題,。那問題究竟出在哪里呢,？” “他們可能對國外軍民合用機(jī)場的指揮特點不熟悉吧！”小A試著回答,。 “他們可能犯了定勢思維的錯誤,，習(xí)慣性地以為還和上次指揮一樣，一竿子指揮到跑道上,?！毙感慨道。 “依我看,，你們講的都是外因,，都在強(qiáng)調(diào)客觀因素，沒有抓住問題的實質(zhì),。我認(rèn)為是機(jī)組的飛行作風(fēng)出了問題,，執(zhí)行程序不嚴(yán)謹(jǐn)。說得通俗點兒,，就是飛得太‘水’了,。”劉教員說,。 劉教員接著對一起飛機(jī)起飛偏出跑道事件的3D動畫進(jìn)行了一番解說：這架飛機(jī)兩臺發(fā)動機(jī)的加速性存在差異,，接通自動油門之后，左發(fā)加速快,，右發(fā)加速慢,，推力差導(dǎo)致右偏力矩，飛機(jī)隨即向右邊偏,。機(jī)組在修正方向時只將左發(fā)油門桿拉回來了,，而右發(fā)正常加速到起飛推力，飛機(jī)隨即開始左偏,。在慌亂中,，機(jī)組將左發(fā)反推放出并拉到了最大位，而右發(fā)達(dá)到了正推力最大，一正一反,，兩臺發(fā)動機(jī)推力形成強(qiáng)大的左轉(zhuǎn)力矩,，使飛機(jī)幾乎在原地快速向左轉(zhuǎn)圈。不到一分鐘,，飛機(jī)連續(xù)左轉(zhuǎn)了812度,。光看跑道上留下的輪子痕跡，簡直想不出飛機(jī)到底發(fā)生了什么情況,。 “劉教員,，依我看，機(jī)組還是違背了SOP：在接通‘起飛/復(fù)飛按鈕’之前,，兩臺發(fā)動機(jī)的轉(zhuǎn)速應(yīng)該穩(wěn)定在40%,。”小A說,。 “接通自動油門之后,，主操縱飛行員或者機(jī)長應(yīng)該手扶油門，控制兩個油門桿一并向前推,。如果出現(xiàn)不一致,，應(yīng)該果斷調(diào)整，防止出現(xiàn)推力差,?！毙說。 “從技術(shù)層面分析,，你倆講得都對,。這起事故征候似乎源于動作不規(guī)范，但從深層次看,，還是飛行作風(fēng)出了問題,。”劉教員說,。 “劉教員，什么是飛行作風(fēng),？”小A問,。 “飛行作風(fēng)就是飛行員在飛行過程中表現(xiàn)出來的穩(wěn)定的態(tài)度和行為，其形成主要取決于自我修煉和一定的組織紀(jì)律約束,。良好的飛行作風(fēng)應(yīng)該包括認(rèn)真仔細(xì),、果敢擔(dān)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)踏實等,。當(dāng)然,，每個人對此都會有不同的看法。你們有何高見？”劉教員說,。 “剛才您在分析前面兩起事件時說,，機(jī)組的共性是飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?！畤?yán)謹(jǐn)’實際上說的是兩個方面,，‘嚴(yán)’是嚴(yán)密，‘謹(jǐn)’是謹(jǐn)慎,，合起來就是要嚴(yán)密謹(jǐn)慎,。對于跑道侵入那起事件，問題就出在機(jī)組對待‘越過等待線’‘滑進(jìn)跑道’等關(guān)鍵點缺乏必要的謹(jǐn)慎之心,，想當(dāng)然地以為還和過去的飛行方式一樣,，既不和管制員溝通證實，也不認(rèn)真觀察有沒有進(jìn)近著陸的飛機(jī),，不交叉檢查跑道上是否有飛機(jī)在滑跑,，而是‘悶’著頭就往跑道上進(jìn)?！毙談了自己的觀點,。 “在第二起事件中，機(jī)組的正常操作和應(yīng)急處置顯得太不嚴(yán)密了,。SOP要求,，左右發(fā)動機(jī)轉(zhuǎn)速穩(wěn)定在40%，再接通自動油門起飛,。從QAR數(shù)據(jù)來看,，當(dāng)接通自動油門時，左發(fā)的轉(zhuǎn)速在50%多,，右發(fā)才30%多,。在自動油門增大推力的過程中，機(jī)長的手可能沒有按規(guī)定扶在油門上,?？傊烷T在短時間內(nèi)處于失控狀態(tài),。起飛過程中的常規(guī)偏差居然演變成了罕見的‘前三點’布局的飛機(jī)‘打地轉(zhuǎn)’,，讓人大跌眼鏡?！毙說,。 劉教員接著解釋：“我曾在一所航校的招飛宣傳畫上看到過關(guān)于飛行作風(fēng)的觀點，說‘身體是飛行員的本錢,，技術(shù)是飛行員的基礎(chǔ),，作風(fēng)是飛行員的保障’。一名飛行員身體再棒、技術(shù)再好,，沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng),，安全就沒有保障。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)是一名優(yōu)秀飛行員必備的素質(zhì),，它能保證各項規(guī)章制度一貫地,、不折不扣地得到落實，能夠讓機(jī)組在復(fù)雜的情況下保持冷靜的頭腦,，準(zhǔn)確判斷,，正確處理，化險為夷,。前面提到的兩個案例,，都是在細(xì)節(jié)上出了岔子。只有每名飛行員都做到作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),，才能在搭組飛行時有統(tǒng)一的動作,、程序和標(biāo)準(zhǔn)，才能相互彌補(bǔ),、糾正和補(bǔ)錯,。正如民航局副局長李健說的，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)可以彌補(bǔ)飛行技術(shù)的不足,，可以規(guī)避許多安全風(fēng)險,。在稀拉的飛行作風(fēng)面前，再完善的規(guī)章,、再過硬的操作技術(shù)也難免漏洞百出,，差錯不斷?！?/section>形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng) “如何才能形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)呢,？”小B關(guān)切地問。 劉教員想了想說：“在‘民用航空運輸機(jī)長職責(zé)’中,，從八個方面明確了機(jī)長的素質(zhì)：機(jī)長應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)道德品質(zhì),、高度的負(fù)責(zé)精神、強(qiáng)烈的安全意識,、牢固的章法觀念,、熟練的操作技能、精細(xì)的工作作風(fēng),、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織紀(jì)律和健康的體魄。當(dāng)然,，良好的飛行作風(fēng)不僅體現(xiàn)在精細(xì),、嚴(yán)謹(jǐn)上，還體現(xiàn)在守紀(jì)、守責(zé)上,，體現(xiàn)在尊重生命,、尊重規(guī)律上?！?/section> 見小A,、小B掏出了筆記本，劉教員便娓娓道出了自己的看法： 一是不忘初心,。飛行員在剛開始飛行時往往嚴(yán)格遵守SOP,，一步一動、一招一式,，依葫蘆畫瓢,。隨著飛行經(jīng)歷的增加，在其眼里,，許多程序顯得啰唆,，許多檢查顯得多余，許多規(guī)定顯得多此一舉,，以至于越飛程序越少,、動作越簡化且越不把規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)回事……實際上，安全飛行的基礎(chǔ)就是要嚴(yán)格遵守SOP,，每次飛行都要像第一次上天那樣謹(jǐn)慎嚴(yán)密,。因此，要不忘初心,，爭做手冊飛行員,。對飛行員來說，SOP就是兩個字——“執(zhí)行”,，在不清楚時嚴(yán)格執(zhí)行,，在半懂時小心執(zhí)行，在全懂時自覺,、自愿執(zhí)行,。 二是減少僥幸心理，增強(qiáng)風(fēng)險意識,。長時間保證飛行安全是好事,，但也會造成思想麻痹，看不到潛在風(fēng)險的威脅：在組織層面上,，“安全第一”停留在口號里,，打規(guī)章“擦邊球”的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)；在個人層面上,，有章不循,，圖省事,、走捷徑的現(xiàn)象成為常態(tài)。要知道,，航班正常著陸,，只說明這一次飛行安全了；下一次駕機(jī)升空,，風(fēng)險又將如影隨形,。因此，必須居安思危,，時刻睜大謹(jǐn)慎的雙眼,。 三是狠抓作風(fēng)養(yǎng)成。飛行作風(fēng)是一個集體整體面貌和一個單位思想風(fēng)氣的具體體現(xiàn),。它是由老到新,、薪火相傳、相互監(jiān)督,、相互影響才能營造的良好氛圍,。因此，飛行作風(fēng)的養(yǎng)成應(yīng)該“從娃娃抓起”,。副駕駛剛到飛行部門,，完全是一張白紙，對其飛行作風(fēng)的培養(yǎng),，干部,、檢查員、教員要做表率,。在技術(shù)升級檢查中,，應(yīng)該將飛行作風(fēng)作為升級評估的重要內(nèi)容之一，甚至可以作為“一票否決”的基本條件,。 四是嚴(yán)厲處罰無后果違章,。安全管理不能只問結(jié)果，不問過程,。凡是違章,，不論有無后果，都必須嚴(yán)厲處罰,。民航局將違規(guī)突破“決斷高/高度”“最低下降高/高度”的行為作為嚴(yán)重違章判定標(biāo)準(zhǔn)之一,，發(fā)現(xiàn)一起查處一起。經(jīng)過幾年的努力,，可控飛行撞地的風(fēng)險有所減少?，F(xiàn)階段，出重拳整治違章違規(guī)行為,，也是出于制止安全形勢滑坡的現(xiàn)實需要,。（作者劉清貴 系機(jī)長,、民航局特聘專家）
|
