• 先兆暈厥：頭昏眼花先兆癥狀,，但無暈厥,。

• 暈厥：因?yàn)槟X灌注不足而產(chǎn)生的意識突然喪失癥狀,。

如果需要心肺復(fù)蘇或復(fù)律,，診斷為心臟性猝死（SCD）而不是暈厥（預(yù)后不一樣）。

（參考文獻(xiàn)：NEJM 2002;347:878; JACC 2006;47:473; Eur Heart J 2009;30:2631）

1. 神經(jīng)心源性（Neurocardiogenic）（又稱為血管迷走性暈厥,，占暈厥原因的25%左右；參考文獻(xiàn)：NEJM 2005;352:1004）：

• 交感神經(jīng)張力增加,，左心室收縮增強(qiáng),，觸發(fā)左心室機(jī)械感受器，迷走神經(jīng)張力增加,，血管迷走反射（Bezold-Jarisch反射）亢進(jìn),，心率下降（心臟抑制）及/或血壓下降（血管抑制）。

• 咳嗽,、吞咽,、排便或排尿時(shí)，迷走神經(jīng)張力增加因此可以被誘發(fā),。

• 頸動(dòng)脈竇過敏癥（迷走神經(jīng)對頸動(dòng)脈竇按壓的過度反應(yīng)）也是相關(guān)的疾病,。

2. 體位性低血壓（Orthostatic hypotension）：

• 利尿劑導(dǎo)致的容積缺失，血管擴(kuò)張藥物（特別是與負(fù)性變力變時(shí)藥聯(lián)用時(shí)）,。

• 自主神經(jīng)?。涸l(fā)性即帕金森氏病、MAS/Shy-Drager綜合征,、Lewy體癡呆,、直立位心動(dòng)過速綜合征（POTS,，青年人的家族性自主神經(jīng)異常）；繼發(fā)性即糖尿病,、酒精依賴,、淀粉樣變性和慢性腎臟病（參考文獻(xiàn)：NEJM 2008;358:615）,。

3. 心血管源性（Cardiovascular）： （占暈厥病因的20%,，男多于女）

• 心律失常（占暈厥的15%）：由于心律失常經(jīng)常是短暫的，許多情況下需要做激發(fā)試驗(yàn)以明確診斷

  心動(dòng)過緩：病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、高度房室傳導(dǎo)阻滯,、負(fù)性變時(shí)藥物和起搏器故障

  心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速（除非合并結(jié)構(gòu)性心臟病或預(yù)激綜合征）

• 機(jī)械性（占暈厥的5%）

  心內(nèi)膜/瓣膜：主動(dòng)脈狹窄,、二尖瓣狹窄,、肺動(dòng)脈瓣狹窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤,；

  心?。盒墓：蟮谋霉δ苷系K、肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）,。

  心包：心包填塞

  血管：肺栓塞,、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層,、腹主動(dòng)脈瘤破裂和鎖骨下盜血

4. 神經(jīng)源性（Neurologic）：（占暈厥的10%）錐-基底動(dòng)脈功能不全,、腦動(dòng)脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血,、短暫性腦缺血發(fā)作/腦血管意外,、偏頭痛等。

5. 其它意識喪失的原因（但不是暈厥）：驚厥/癲癇,、低血糖,、低氧血癥、發(fā)作性嗜睡病,、心因性意識喪失等,。

1. 病史和查體：臥位和直立位的生命體征,，有最佳的“費(fèi)用-效益比”（Archives 2009;169:1299）

①現(xiàn)病史：（目擊者提供的信息非常重要）：暈厥前患者的活動(dòng)和體位,、姿勢非常重要。

誘發(fā)因素：A.勞力誘發(fā),？提示主動(dòng)脈瓣狹窄,、肥厚梗阻型心肌病和肺動(dòng)脈高壓,；B.體位改變,？提示直立體位性低血壓；C.心情相關(guān)的因素,？如看見流血,、聞到血腥味；D.情緒刺激,；E.疲勞,；F.長時(shí)間站立；G.高熱環(huán)境,；H.惡心嘔吐,；I咳嗽、排便,、排尿和吞咽,？提示神經(jīng)心臟性（血管迷走性暈厥）;J.頭部位置變動(dòng)（回頭或剃須）：提示頸動(dòng)脈竇敏感;K.上肢運(yùn)動(dòng)：鎖骨下竊血。

②前驅(qū)癥狀：A.（如發(fā)汗,、惡心,、視力模糊）：心源性<5秒，血管迷走性>5秒,；B.伴隨癥狀：胸痛,、心悸、神經(jīng)癥狀,、發(fā)作后癥狀,、大小便失禁（短暫的腦低灌注，一般小于<10秒,，可發(fā)生痙攣,、驚厥，類似癲癇發(fā)作,。）

③個(gè)人史：A.先前的暈厥,，既往的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。B.如果患者無基礎(chǔ)心血管病背景,，5%是心源性的,、25%是血管迷走性的；如果患者有基礎(chǔ)心血管病背景,，25%是心源性的,，10%是血管迷走性的（參考文獻(xiàn)：NEJM 2002;347:878）。

④可作為暈厥誘因的藥物：A.血管擴(kuò)張劑：ɑ-受體阻斷劑,，硝酸酯類,、轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、鈣拮抗劑,、肼苯噠嗪,、吩噻嗪類和抗抑郁藥,。B.利尿劑、負(fù)性變時(shí)變力藥如β-受體阻斷劑,、鈣拮抗劑,。C.QT間期延長、抗心律失常藥物的促心律失常作用：1A,、1C和III類抗心律失常藥物,。D.精神科用藥：抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥,、巴比妥類藥,、苯二氮卓類藥物。

⑤家族史：心肌病,、心臟性猝死,、暈厥（血管迷走性暈厥可有遺傳易感性。）

⑥查體：

• A.要包括直立位的生命體征（如果與臥位相比,，直立位的收縮壓降低>20mmHg,，舒張壓降級>10mmHg或者心率增加10-20次每分鐘以上，有重要意義）,，血壓應(yīng)該測雙上肢血壓,，并對比。

• B.心臟方面的查體：心功能不全的全套體征,、心室肥厚的全套體征,、雜音和肺動(dòng)脈高壓的全套體征。

• C.血管查體的重點(diǎn)：脈搏是否對稱,？頸動(dòng)脈,、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈區(qū)域的雜音？如果頸動(dòng)脈無雜音,，單側(cè)頸動(dòng)脈按壓以模擬頸動(dòng)脈竇過敏綜合征：頸動(dòng)脈竇按壓后,，如果3秒鐘內(nèi)無心臟收縮和收縮壓降低>50mmHg，陽性,。

• D.神經(jīng)系統(tǒng)的查體：任何局灶性陽性體征,、有無舌咬傷？

2. 心電圖

①50%暈厥患者的心電圖都有異常,，但能確定暈厥原因的心電圖改變<10%,。

②傳導(dǎo)阻滯：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏/竇性心律失常,，房室阻滯,、束支傳導(dǎo)阻滯/室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

③心律失常：異位心律、QT間期延長或縮短,、預(yù)激綜合征（WPW）,、Brugada綜合征、?-波（致心律失常性右心室心肌?。⑹疑纤?/span>/室速,。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖,、血紅蛋白、妊娠試驗(yàn)（女性,，能懷孕的年齡）,、D-二聚體？肌鈣蛋白（如果沒有其它癥狀和體征,，診斷價(jià)值?。?/span>

1. 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（如果懷疑心律失常導(dǎo)致的暈厥）：

• ①24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測Holter（可連續(xù)監(jiān)測24-48小時(shí)）：心律失常 癥狀（4%）,，無癥狀但有嚴(yán)重心律失常（13%），有癥狀但無心律失常（17%）,。

• ②事件記錄器：因需要患者啟動(dòng),，所以作用很有限：因?yàn)闀炟适峭话l(fā)事件，事件記錄器需要患者啟動(dòng),，只有前驅(qū)癥狀明顯的患者,，才有用。

• ③體外事件記錄器（能連續(xù)存儲(chǔ)心臟節(jié)律,，在心律失常事件發(fā)生后被激活）：適用于估計(jì)短期（比如1個(gè)月內(nèi)）內(nèi)有事件發(fā)生的患者（無論有無前驅(qū)癥狀）,；也可偶聯(lián)移動(dòng)-遠(yuǎn)程心電設(shè)備，由專業(yè)人員觸發(fā)事件記錄,。

• ④可植入的事件記錄器（皮下植入,，記錄時(shí)間可長達(dá)1年）：適用于暈厥事件每月 < 1次的患者?？稍\斷55%以上的病例（參考文獻(xiàn)：Circ 2001;104:46）,，適用于暈厥重復(fù)發(fā)作、但又不頻繁又無前驅(qū)癥狀的患者,。

2. 超聲心動(dòng)圖：

用于排除結(jié)構(gòu)性心臟?。òǚ屎窆Ｗ栊托募〔『椭滦穆墒СＰ孕募〔。?、瓣膜?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄和二尖瓣脫垂等）,、粘液瘤,、淀粉樣變,、肺動(dòng)脈高壓或冠狀動(dòng)脈畸形。

3. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,、CT冠脈造影和導(dǎo)管檢查

特別是勞力誘發(fā)的暈厥,，排除缺血性心臟病或兒茶酚胺誘導(dǎo)的心律失常。

4. 電生理檢查

• ①考慮心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速是暈厥原因,、但又無法肯定的高?；颊摺?/span>

• ②如果患者有心血管病,，50%患者電生理檢查有異常（可誘導(dǎo)的室速,、傳導(dǎo)異常），但其重要性仍然有爭議,。

• ③如果心電圖異常,，3%-20%的患者電生理檢查有異常；如果患者心臟正?；蛐碾妶D正常,，<1%的患者電生理檢查異常。

5. 傾斜試驗(yàn)

因其敏感性,、特異性和可重復(fù)性較低,，實(shí)用性有很大爭議。僅用于考慮血管迷走性暈厥但病史又不能肯定的患者,。

6. 心臟核磁

如果心電圖提示心肌病,、超聲心動(dòng)圖有右心功能不全或有心臟性猝死的家族史，對診斷致心律失常性心肌病有幫助,。

7. 神經(jīng)科的檢查

如果病史和查體支持,，應(yīng)進(jìn)行腦血管檢查、CT,、核磁和腦電圖檢查,，但幫助診斷價(jià)值有限。

• 年齡>60歲,，冠狀動(dòng)脈疾病,、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病,、心律失常背景,，心臟性猝死的家族史；

• 伴心臟原因（缺乏前驅(qū)癥狀,、勞力誘發(fā),、心臟創(chuàng)傷導(dǎo)致的）的或復(fù)發(fā)的暈厥；

• 患者訴胸痛或呼吸困難、心臟,、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常生命體征的暈厥,；

• 心電圖提示傳導(dǎo)異常、心律失?；蛉毖?；

• 植入起搏器或可植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者；

1. 心源性或神經(jīng)源性暈厥： 治療基礎(chǔ)病因,。

2. 血管迷走性暈厥

• ①氟氫可的松,、米多君和選擇血清素再攝取抑制劑（SSRI）的療效有爭議（參考文獻(xiàn)：Int J Cardiol2013;167:1906; JACC 2016;68:1）；

• ②雙異丙吡胺和β-受體阻斷劑沒有預(yù)防得益（參考文獻(xiàn)：Circ 2006;113:1164）,；

• 有前驅(qū)癥狀、發(fā)作前喝450-500毫升水（相當(dāng)于1.5瓶瓶裝水）,，有爭議（參考文獻(xiàn)：Circ 2003;108:2660）,；

• ③兩年> 3次暈厥事件、而且可植入的事件記錄器記錄到心臟停搏> 3秒,，這種情況起搏器植入的得益也存爭議（參考文獻(xiàn)：Circ 2012;125:2566）,；

• ④如果傾斜試驗(yàn)陽性而且沒有心律失常，起搏器植入很可能無益（參考文獻(xiàn)：EHJ 2014;35:2211）,。

3. 體位性低血壓,、暈厥

液體容量補(bǔ)充（每天早上500毫升水），如果是慢性情況,，起床時(shí)候一定要慢點(diǎn),，彈力襪、米多君,，阿托莫西汀（作用尚存爭議,，參考文獻(xiàn)：HTN 2014;64:1235）、氟氫可的松和增加含鈉飲食,。

（參考文獻(xiàn)：Ann Emerg Med 1997;29:459; NEJM 2002;347:878）

• 對特發(fā)性的暈厥,，總體復(fù)發(fā)率為22%，其它情況,，復(fù)發(fā)率是3%,；

• 心源性暈厥：每年20%-40% SCD發(fā)生率，中位數(shù)存活時(shí)間為6年,。

• 原因不能解釋的暈厥：死亡率增加1.3倍,，但非心源性，心電圖正常,、無室速,、無心衰史和年齡<45歲的原因不能解釋的暈厥，復(fù)發(fā)率低并且1年心臟性猝死的發(fā)生率<5%。

• 血管迷走性暈厥：不增加死亡,、心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn),。