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李歐靜1,，王 凡2* （1北京市朝陽區(qū)亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,，北京100101；2中國(guó)藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院針灸科,，北京100029）
女性更年期是指女性卵巢功能從旺盛狀態(tài)衰退到完全消失的狀態(tài)的一個(gè)過渡期,，通常指絕經(jīng)期和絕經(jīng)前后的一段時(shí)間［1］。女性更年期綜合征是指女性在絕經(jīng)前后,，由于性激素的減少,、垂體促性腺激素增多導(dǎo)致的一系列精神及軀體表現(xiàn)，如自主神經(jīng)功能紊亂,、生殖系統(tǒng)萎縮等,，還可能出現(xiàn)一系列生理和心理方面的變化，如焦慮,、抑郁和睡眠障礙等［2］,。其中睡眠質(zhì)量差、入眠困難,、眠淺多夢(mèng),、睡眠不實(shí)、晝間神疲思睡等睡眠障礙癥狀最為突出,，國(guó)外有研究［3］報(bào)道絕經(jīng)前后女性的睡眠障礙的患病率從16%升到60%,，嚴(yán)重影響了更年期女性的正常生活,。針刺治療更年期失眠具有整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)［4-5］，不僅改善睡眠,，還能有效調(diào)節(jié)更年期婦女的免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng),，提高患者的生活質(zhì)量。但由于選取穴位較多,，治療時(shí)間較長(zhǎng),，患者依從性較差，往往臨床治療效果不佳,。所以我們以更年期失眠女性作為觀察對(duì)象,，選取五臟俞加膈俞配神門穴進(jìn)行針刺治療，并與口服西藥進(jìn)行對(duì)比分析,，并觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,，PSQI）［6］評(píng)分，測(cè)定血清雌二醇（estradiol,，E2）水平,、卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）及促黃體生成素（luteinizing hormone,，LH）水平,，為針刺治療女性更年期失眠提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下,。 1 臨床資料 1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2014年7月至2016年7月在北京市朝陽區(qū)亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的女性更年期失眠患者,，共128例，按照隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組,，每組64例,。治療過程中有6例患者（觀察組4例，對(duì)照組2例）因不能堅(jiān)持治療退出觀察,，最終納入122例,。觀察組60例，年齡42~60歲,，平均（51±4）歲,；病程4～24個(gè)月,，平均（11.2±5.2）個(gè)月,。對(duì)照組62例，年齡43~62歲,，平均（50±4）歲,；病程5～23個(gè)月，平均（10.2±5.3）個(gè)月,。兩組患者臨床表現(xiàn)均為入睡困難或易醒多夢(mèng),，睡眠時(shí)間少于4 h,，白天倦怠乏力。兩組患者年齡,、病程及臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,，具有可比性。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中女性更年期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn),。診斷依據(jù)為：入睡困難,；伴有頭昏、多夢(mèng)等癥,。其臨床表現(xiàn)為：心煩不寐,，睡眠不實(shí),，心悸健忘,，煩躁易怒，神疲體倦,，膽怯怕聲,，口干咽燥，腰膝酸軟,，月經(jīng)不調(diào),；伴有口苦，舌質(zhì)紅,，脈細(xì)弱或弦細(xì),。 1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合更年期失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～65歲者,；③未患有其他慢性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,；④未服用易引起失眠藥物者,；⑤簽署知情同意書者,。 1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有其他易引起更年期失眠的疾病患者,；②患有其他疾病,，如高血壓、心臟病,、糖尿病等,，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及過度疲勞者；③使用易引起失眠藥物者,。 1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不能堅(jiān)持治療或自行退出者,；②治療過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病不能繼續(xù)接受治療者,；③未按照臨床設(shè)計(jì)進(jìn)行觀察研究者。 2 治療方法 2.1 觀察組 患者取俯臥位,，兩臂自然放于身體兩側(cè)，掌面朝上,。取肺俞,、心俞、肝俞,、脾俞,、腎俞、膈俞,、神門穴,。五臟俞和膈俞使用0.25 mm×40 mm毫針，神門穴使用0.25 mm×25 mm毫針,，五臟俞和膈俞穴直刺約25 mm,，神門穴直刺約10 mm，留針30 min,，施以平補(bǔ)平瀉手法,，每10分鐘行針1次。若患者有入睡的情況,，則增加留針時(shí)間約10 min,。每日治療1次，每周治療5 d休息2 d,。 2.2 對(duì)照組 根據(jù)患者失眠的嚴(yán)重程度每晚睡前分別口服阿普唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,，國(guó)藥準(zhǔn)字 H 32020215）0.4 mg或0.8 mg。 兩組均治療3周為一療程,，連續(xù)治療3個(gè)療程,，結(jié)束后30 d進(jìn)行隨訪再進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 3 療效觀察 3.1 觀察指標(biāo) （1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［6］評(píng)分：在治療前和結(jié)束后的30d,，采用PSQI評(píng)分評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量,。PSQI量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間,、睡眠時(shí)間,、睡眠效率、睡眠障礙,、催眠藥物和日間功能障礙7項(xiàng)指標(biāo),，各項(xiàng)因子按0～3分計(jì)分，累計(jì)各項(xiàng)得分為PSQI總分,，評(píng)分范圍為0～21分,，PSQI評(píng)分≤7為睡眠質(zhì)量好。 （2）激素水平變化：對(duì)兩組患者治療前和結(jié)束后30 d的血清E2,、FSH及LH水平進(jìn)行檢測(cè),。
3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后30 d進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中失眠癥的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定,。治愈：患者晚上睡眠時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 h以上,，并且有深度睡眠，醒后活力四射,，精神充沛,；顯效：患者失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間延長(zhǎng),，但是睡眠總時(shí)長(zhǎng)仍不足6 h,；有效：患者失眠癥狀減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)不明顯,；無效：患者治療后失眠癥狀沒有改善,。 3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0做統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗(yàn),。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,，組內(nèi)治療前后比較采用配 對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 3.4 治療結(jié)果 （1）兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 兩組患者治療前PSQI各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性,。治療結(jié)束后30 d兩組患者PSQI各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分均低于治療前（均P＜0.05）,，且觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1,。 （2）兩組患者治療前后激素水平變化情況比較 兩組患者治療前E2,、FSH、LH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,，組間具有可比性,。治療結(jié)束后30 d兩組患者E2水平高于治療前，FSH及LH水平低于治療前（均P＜0.05）,，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）,。見表2。 （3）兩組患者治療后臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率為98.3%,，對(duì)照組的總有效率為95.2%,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.450， P＜0.05),。見表3,。 表3 兩組女性更年期失眠患者治療后 臨床療效比較 例
注：與對(duì)照組比較,，1）P＜0.05。 4 討論 女性更年期失眠產(chǎn)生的原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng),，女性卵巢功能減退,，雌激素減少，但是垂體促性激素增多,，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),，自主神經(jīng)功能紊亂，形成以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂并伴有心理障礙的病理狀態(tài),。臨床上西醫(yī)大多會(huì)選擇苯二氮卓類西藥治療失眠,。中醫(yī)理論認(rèn)為失眠是由于臟腑功能失調(diào)，機(jī)體陰陽相對(duì)失調(diào)導(dǎo)致的［8］,。女性更年期綜合征以“陰陽虛損,、氣血不足”為本，“肝郁或氣滯或火旺”為標(biāo)［9］,，中老年婦女腎精虧虛,，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致心腎不交,，心神不寧,，引發(fā)失眠。針灸治療更年期失眠在于協(xié)調(diào)陰陽,，通過調(diào)整臟腑以改善睡眠［10］,。 五臟俞加膈俞是明代針灸學(xué)家楊繼洲《針灸大成》治療“五臟結(jié)熱，吐血不已”的針灸配方,。京城金針大師王樂亭在繼承發(fā)揚(yáng)前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將其用于五臟虛弱,、氣血兩虧以及久治不愈的病證［11］，后人則又將其運(yùn)用于失眠［12-13］以及婦女更年期的治療［14-15］等,。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為,，失眠不僅關(guān)乎到心 主神的功能，而且與肺肝脾腎四臟皆有藏志之功能有關(guān),，因此治療此病可用五臟俞調(diào)理五志,。通過針刺五臟俞調(diào)節(jié)五臟神志治療失眠癥是以“調(diào)整臟腑氣血陰陽”為基礎(chǔ)，具各家辨證方法之優(yōu)勢(shì),，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單,、易行［16］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［17］表明,，針刺“五臟俞”可以增加對(duì)苯丙氨酸（para-chlorophenylalanine,，PCPA）所致失眠大鼠下丘腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸A型受體的含量，增加深慢波睡眠量，從而治療失眠證,。神門為心經(jīng)之原穴,，為治療神志疾病之要穴，與五臟俞加膈俞古方相配,，更增加安神定志之功,。血為神志活動(dòng)之基礎(chǔ),，女子以血為本,，膈俞為血之會(huì)，膈又為上中焦之分界處,，取之不僅可調(diào)血養(yǎng)血,，而且能疏通上下二焦之氣機(jī)，使血行流暢,。由于本法既可調(diào)補(bǔ)肝腎,，兼理肺脾，改善更年期婦女肝腎不足,、陰陽失衡狀態(tài),，又可調(diào)和氣血，寧心安神,，因此對(duì)于婦女更年期之不寐具有良好的治療作用,。 有研究［6］發(fā)現(xiàn)，匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分具有較高的信度和效度,，所以筆者選用PSQI評(píng)分作為測(cè)量指標(biāo)更具權(quán)威性,。本研究結(jié)果顯示，觀察組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分降低比對(duì)照組更為明顯,。有研究［18］發(fā)現(xiàn),，檢測(cè)血清E2、FSH及LH水平來評(píng)價(jià)治療自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致失眠的治療效果更具科學(xué)性,。所以筆者通過測(cè)定患者激素水平進(jìn)行分析,，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清E2水平升高,，血清FSH和LH水平降低,，較對(duì)照組變化更明顯?？傊?，針刺五臟俞加膈俞配神門穴可有效提高患者睡眠時(shí)間 和質(zhì)量，在女性更年期失眠癥的治療上有一定的臨床價(jià)值,。（選自《中國(guó)針灸》雜志2018年第5期）
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