線粒體病，因呼吸鏈缺陷所致,，既可因mtDNA突變,，也可因nDNA突變所致。而mtDNA突變形式包括點(diǎn)突變（mutation）,、片段缺失/重復(fù)（deletion/duplication）和耗竭（depletion-拷貝數(shù)減少）,。在小小線粒體（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）中，我們分別介紹了mtDNA點(diǎn)突變所致的MELAS,、MERRF和Leign綜合征,，今天跟大家談?wù)刴tDNA單一大片段缺失導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）！

        患者女性,，60歲,，因“雙眼瞼下垂20余年，四肢無(wú)力10年”住院?，F(xiàn)病史：患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂,，雙側(cè)對(duì)稱持續(xù)，無(wú)晨輕暮重現(xiàn)象,。10年前看遠(yuǎn)處視物成雙,，眼球可活動(dòng)，逐漸進(jìn)展為眼球不能各向轉(zhuǎn)動(dòng),，同時(shí)覺(jué)雙上肢力弱,，后漸出現(xiàn)雙下肢力弱，呈對(duì)稱性,，活動(dòng)后加重,，無(wú)肌肉疼痛、肌肉萎縮和肉跳,。9年前勞累后講話吐詞不清,，飲水及吞咽嗆咳，休息后好轉(zhuǎn),。曾于301醫(yī)院就診,，行肌肉活檢診斷“線粒體病”。7年前出現(xiàn)夜間睡眠平臥時(shí)憋氣,，呼吸困難,。2年前曾出現(xiàn)一次突發(fā)性言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力,，外院診斷為“腦梗死”,，治療后好轉(zhuǎn)，遺留說(shuō)話吐詞不清,。病程中無(wú)智力下降,、精神行為異常、無(wú)肢體抽搐,、無(wú)聽(tīng)力下降,。

        既往史：高血壓病史20余年，血壓最高180/110mmHg,，規(guī)律服藥治療,，近期服“賴諾普利、氫氯噻嗪,、阿替洛爾”,，血壓控制于140-150/100mmHg；13年前闌尾炎手術(shù)治療,；高脂血癥病史10年,，服“立普妥”時(shí)出現(xiàn)肝功能異常，后改服“血脂康”,。否認(rèn)糖尿病史,。吸煙25年，每天1-5支,，已戒煙10余年,。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)過(guò)敏史,。家族中無(wú)類似發(fā)病者,。

        查體：血壓150/96mmHg，神清,，構(gòu)音障礙,，高級(jí)皮層功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,，雙側(cè)眼裂小,，左側(cè)明顯。雙側(cè)眼球固定,，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)不能,。余顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。四肢肌容積正常,，雙側(cè)三角肌,、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級(jí),，指屈肌群,、骨間肌群肌力4級(jí),。雙側(cè)髂腰肌、股二頭肌肌力3級(jí),，股四頭肌,、股內(nèi)收肌群、臀肌肌群,、脛前肌,、腓腸肌肌力4+級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體難配合,。行走步基寬,，肌病步態(tài)。雙側(cè)針刺覺(jué)及音叉振動(dòng)覺(jué)對(duì)稱,。四肢腱反射未引出,。雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性,。

        頭MRI檢查見(jiàn)下圖,。其實(shí)，這種影像學(xué)表現(xiàn)我更愿意用年齡和高血壓相關(guān)的腦小血管病解釋,。

        患者中老年女性,，慢性病程，進(jìn)行性加重,，以雙眼瞼下垂為首發(fā)癥狀,，逐漸累及全眼外肌、四肢肌肉,、球部肌肉及呼吸肌,，雙側(cè)基本對(duì)稱，近端較重,，有不耐受疲勞的特點(diǎn),，符合肌病表現(xiàn)。結(jié)合外院肌肉活檢結(jié)果,，診斷考慮線粒體肌病,。依據(jù)起病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，考慮為慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）可能,。

        至于肌肉活檢病理結(jié)果,，我們不妨看看文獻(xiàn)中的典型表現(xiàn)。

       入院后篩查結(jié)果：

        血,、尿,、便常規(guī)：正常；生化全項(xiàng)：甘油三酯 1.83 mmol/L,，總膽固醇 6.5 mmol/L,，肌酸激酶 214.5 U/L,，余正常；凝血像,、血液系統(tǒng)：正常,；傳染病篩查：陰性；尿腎功：正常,；

        乳酸：4.9 mmol/L；血沉 23 mm/60min,，C反應(yīng)蛋白 7 mg/L,；抗O、類風(fēng)濕因子,、心磷脂抗體,、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜,、甲狀腺功能,、垂體及性腺激素：正常；

        糖化血紅蛋白：6.1%,，OGTT：2小時(shí)糖 10.5  mmol/L,；

        胸片： 兩下肺紋理增重模糊，心影增大,，主動(dòng)脈結(jié)突出伴鈣化,；

        腹部彩超： 脂肪肝，右腎囊腫,；

        超聲心動(dòng)圖：室間隔基底段增厚,，左室舒張功能減低；

        心電Holter： 竇性心律不齊,，偶發(fā)室性期前收縮,，房性期前收縮，陣發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速,，陣發(fā)ST段改變,；

        肌電圖： 所檢神經(jīng)肌肉未見(jiàn)神經(jīng)源性及肌源性損害；重復(fù)神經(jīng)電刺激：刺激尺神經(jīng),，小指展肌記錄,，低頻未見(jiàn)遞減，高頻未見(jiàn)遞增及遞減,；刺激腋神經(jīng),，三角肌記錄，低頻未見(jiàn)遞減,；刺激面神經(jīng),，眼輪匝肌記錄,，低頻未見(jiàn)遞減。

        眼科會(huì)診：視力：右0.3,，左0.6,。眼壓：右14mmHg，左9mmHg,，左上瞼下垂遮擋角膜3mm,。雙眼球固定，左眼外斜,。雙眼各方向運(yùn)動(dòng)受限,。眼底：雙視盤邊清色正，視網(wǎng)膜平,。視野：雙眼中心偏下方相對(duì)暗點(diǎn),。OCT：右RNFL測(cè)不出（眼位固定），左RNFL,，雙眼GCC正常,。

        患者主要表現(xiàn)為眼肌麻痹，眼肌麻痹是由于眼動(dòng)神經(jīng)和/或眼肌功能障礙所致,。而眼肌麻痹的原因?qū)嵲谔?，除了神?jīng)源性（核上性、核間性,、核及核下性）和眶周的炎癥,、腫瘤外，最多見(jiàn)的就是神經(jīng)-肌肉接頭病變（重癥肌無(wú)力,、Lambert-Eaton綜合征）和肌肉本身的病變,。肌肉病變表現(xiàn)為進(jìn)行性眼外肌麻痹（PEO）的包括先天性肌無(wú)力綜合征，先天性肌?。ㄖ醒牒?、多肌核、中央軸空,、桿狀體,、管聚集等），眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良和線粒體?。–PEO,、KSS等）。

        對(duì)于線粒體病,，診斷具有很大的挑戰(zhàn)性,，多依據(jù)肌肉病理發(fā)現(xiàn)RRF或COX陰性纖維（見(jiàn)上圖），電鏡下發(fā)現(xiàn)異常的線粒體（增大、形態(tài)異常,、嵴缺乏和類晶格狀包涵體）作為金標(biāo)準(zhǔn),。

        線粒體性PEO包括散發(fā)性和家族性，典型表現(xiàn)為眼肌麻痹,，運(yùn)動(dòng)不耐受,，部分患者可發(fā)生心肌病，白內(nèi)障,、耳聾,、共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病,、性腺功能減退,、嚴(yán)重抑郁、精神異常和震顫麻痹等,。散發(fā)性PEO多為mtDNA單一大片段缺失所致，最常見(jiàn)于chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO),、Kearns–Sayre syndrome (KSS)和Pearson’s marrow-pancreas syndrome (PS),。個(gè)別情況下也見(jiàn)于MELAS、Leigh綜合征和Reye樣綜合征（見(jiàn)下表）,。

        家族性PEO除了部分為mtDNA的點(diǎn)突變所致（如A3243G突變導(dǎo)致MELAS+PEO）外,，其它大部分為常染色體遺傳，長(zhǎng)程PCR時(shí)可出現(xiàn)mtDNA的多發(fā)片段缺失（見(jiàn)下圖）,。

        常染色體隱性PEO（arPEO）如線粒體胃腸腦肌?。∕NGIE，胸苷磷酸化酶TP的基因突變）,、常染色體隱性心肌眼肌麻痹（ARCO）,。常染色體顯性PEO（adPEO），最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)為：DNA聚合酶POLG,、DNA解旋酶-Twinkle,、腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體-ANT1。

        那么該患者CPEO的原因是什么,？上面已談到,，散發(fā)性CPEO通常提示存在mtDNA單一大片段缺失，于是再次肌肉活檢,，行肌肉組織mtDNA檢測(cè),，結(jié)果如下圖:在線粒體基因組出現(xiàn)11494-14240片段缺失（包含ND4、5,、6和tRNA His Ser Leu）,。

       散發(fā)性CPEO最常見(jiàn)的缺失片段長(zhǎng)度為4 977 bp，稱為“熱點(diǎn)”，缺失片段的長(zhǎng)度與起病年齡呈負(fù)相關(guān),，而與病情嚴(yán)重性呈正相關(guān),。缺失片段包含的tRNA和COX亞基越多，起病似乎越早,，病情也越重,。許多缺失片段兩端有2～13 bp不等的重復(fù)序列，該重復(fù)序列可導(dǎo)致mtDNA在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生同源重組或滑動(dòng)錯(cuò)配,，進(jìn)而導(dǎo)致單一片段缺失的發(fā)生,。

        可問(wèn)題是，該患者線粒體DNA大片段缺失的原因是什么,？從常染色體遺傳的PEO研究來(lái)看,，mtDNA片段缺失與線粒體的穩(wěn)定性有關(guān)，即與mtDNA的復(fù)制和修復(fù)有關(guān)（目前大部分研究者認(rèn)為復(fù)制錯(cuò)誤是缺失形成的可能機(jī)制,，但也有專家認(rèn)為,，mtDNA的缺失更可能發(fā)生于損傷之mtDNA的修復(fù)失敗而非復(fù)制錯(cuò)誤，見(jiàn)文獻(xiàn)2）,，mtDNA復(fù)制的兩個(gè)主要模型是鏈置換模型（不同步）和前導(dǎo)鏈-后隨鏈復(fù)制耦合模型（同步）（有點(diǎn)太基礎(chǔ)也太復(fù)雜了—此處略去500字）,，而mtDNA的復(fù)制和修復(fù)涉及到nDNA編碼的很多蛋白，當(dāng)然也涉及線粒體核苷酸代謝相關(guān)的酶如TP,、TK2和SLC25A4等,，見(jiàn)下圖和表。

        那我們的病人是啥情況呢,？mtDNA單一大片段缺失的機(jī)制何在,？當(dāng)然近些年也有文獻(xiàn)報(bào)道部分病例與上述nDNA的突變有關(guān)，甚至最近也有發(fā)現(xiàn)大片段缺失與mtDNA的rRNA突變有關(guān)（見(jiàn)文獻(xiàn)3）…… 遺憾的是,，該患者雖然行亞全外核基因組的二代測(cè)序檢測(cè),，但未發(fā)現(xiàn)上述基因的異常（見(jiàn)下）?；蛟S,，行全外顯子或全基因組檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)異常？,！

        對(duì)于線粒體病,，未知的太多太多！學(xué)習(xí)和探索,，我們永遠(yuǎn)在路上,！

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