|
小麗是南方某著名大學(xué)的MBA高材生,，不久前剛加入一家非常出名的新聞媒體機(jī)構(gòu)工作,。她平時(shí)除了有點(diǎn)過敏性鼻炎,，身體非常健康。去年春節(jié)一次感冒后連續(xù)兩三個(gè)多月老是夜咳不止,，嚴(yán)重時(shí)夜晚還會(huì)憋醒,、胸悶、有氣喘呼吸困難的感覺,，回到辦公室在空調(diào)房間或聞到煙味更是難受,。看了幾次醫(yī)生都說“支氣管炎”,，胡亂吃了好些抗生素還是不見好轉(zhuǎn),。輾轉(zhuǎn)來(lái)到呼吸專科門診,，經(jīng)肺功能激發(fā)試驗(yàn)檢查確診為支氣管哮喘(哮喘),。小麗非常郁悶，因?yàn)橛∠笾性谒佑|到的醫(yī)學(xué)屆里有個(gè)說法“能醫(yī)不治喘”,，也就是說醫(yī)生對(duì)哮喘治療也是沒信心,。而讓小麗更煩的是,，醫(yī)生說要長(zhǎng)期使用吸入糖皮質(zhì)激素，這讓青春靚麗,、花樣年華的小麗談“激素”而色變,。下面我們談?wù)勅绾握_認(rèn)識(shí)哮喘和吸入糖皮質(zhì)激素。 1．吸入激素是哮喘治療一線用藥——循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病,，嚴(yán)重危害著人們的健康,。在我國(guó)哮喘病發(fā)病率約為1％，兒童為2％左右,，并有逐年上升態(tài)勢(shì),。自90年代初以來(lái)，由于明確了哮喘的本質(zhì)是一個(gè)以T淋巴細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的慢性氣道炎癥, 而防治的重點(diǎn)應(yīng)放在氣道抗炎（重點(diǎn)是吸入糖皮質(zhì)激素）以來(lái),，哮喘的防治取得了較大的成效。吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid,， ICS）是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物,。ICS的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性，ICS的應(yīng)用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進(jìn)步,。同時(shí),，由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院和聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織共同組織了“全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)（global initiative for asthma, GINA）”并于1995年發(fā)表了《哮喘全球防治戰(zhàn)略指南》，由于GINA指南的推廣應(yīng)用,，使哮喘的發(fā)作頻率,、嚴(yán)重程度、住院率及醫(yī)療費(fèi)用明顯下降,。 美國(guó)《變態(tài)反應(yīng),、哮喘和免疫學(xué)年鑒》于2005年1月24日發(fā)表了START ( inhaled SteroidTreatment As Regular Therapy in early asthma，早期哮喘常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療) 研究的最新結(jié)果,，研究結(jié)果給出了吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德（budesonide,，Pulmicort，商品名普米克）為期3年的安全治療數(shù)據(jù),。以往的研究發(fā)現(xiàn),，無(wú)論對(duì)于成人還是兒童，ICS用于哮喘的長(zhǎng)期治療都具有良好的耐受性,，如今隨著START最新研究結(jié)果的發(fā)表,，這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步得到了肯定。START研究是迄今最大的哮喘對(duì)照臨床研究,，其納入的患者超過7000例,，遍布32個(gè)國(guó)家，年齡跨度為5～66歲,。中國(guó)大陸作為START研究的重要參與者,，入選病例數(shù)達(dá)到全球的12%以上,。患者除了接受日常哮喘治療外,，還隨機(jī)接受每日1次布地奈德或安慰劑的治療,。其中，布地奈德通過Turbuhaler都保吸入器使用,，每日1次,，兒童日劑量為200 μg，成人日劑量為400 μg,。臨床研究中布地奈德治療組患者獲得的臨床益處有：將最嚴(yán)重的哮喘相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)降低44%,；改善哮喘控制，將每年無(wú)哮喘癥狀的天數(shù)增加至14.1天以上,；住院天數(shù)減少69%,；急診治療減少67%；門診治療減少36%,。2006年,，Bateman教授在一項(xiàng)“獲得理想的哮喘控制(GOAL)”全球多中心臨床研究中，設(shè)計(jì)了哮喘“完全控制”和“良好控制”兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。該研究目的是評(píng)價(jià)GINA定義的哮喘控制目標(biāo)是否能達(dá)到,。完全控制定義為:每周(連續(xù)8周中至少7周)達(dá)到以下指標(biāo)：無(wú)日間哮喘癥狀；無(wú)需使用β2受體激動(dòng)劑,；每日晨間PEF≥80%預(yù)計(jì)值,；無(wú)夜間覺醒；無(wú)急性加重,；無(wú)急診就醫(yī)和無(wú)相關(guān)的哮喘治療藥物不良反應(yīng),。良好控制的定義為：前8周中至少7周,每周至少有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上指標(biāo):癥狀積分>1分的日間癥狀≤2天；使用β2受體激動(dòng)劑≤2天或4次,；每日晨間PEF≥80%預(yù)計(jì)值,；以及沒有以下任何一項(xiàng):夜間覺醒、急性加重,、急性就醫(yī)、哮喘治療藥物的相關(guān)不良反應(yīng),。GOAL研究結(jié)果表明,使用ICS加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(long-actingβ2-agonist,，LABA)的聯(lián)合制劑氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合（商品名，舒利迭）吸入治療數(shù)周至數(shù)月后,大多數(shù)哮喘患者可獲得完全控制或良好控制,。目前各種或長(zhǎng)期或短期的研究均已顯示,，盡早以ICS開始治療有助于改善肺功能、哮喘控制以及呼吸道炎癥,。這最終可以減少維持用藥量和長(zhǎng)期治療的用藥負(fù)擔(dān),。因此,，基于許多大樣本、多中心,、隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)論,，2006年最新版的GINA指南明確指出： ICS是哮喘長(zhǎng)期治療管理的首選藥物！ 2．ICS的藥理作用機(jī)制和應(yīng)用現(xiàn)狀 吸入激素是抑制氣道黏膜炎癥最有效的藥物,，激素吸入后可迅速直接到達(dá)炎癥部位局部,，直接抑制與哮喘有關(guān)的炎癥細(xì)胞，降低炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),，減輕黏膜水腫,，抑制氣道黏膜腺體過度分泌，增加黏液的清除,，并降低氣管高反應(yīng)性,。吸入用藥可使激素霧化為直徑5um左右的微粒，迅速,、直接地作用于氣道靶位,。激素口服或靜脈給藥時(shí)，全身不良反應(yīng)較多,， 吸入激素由于是局部給藥,，對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺(HPA)軸無(wú)明顯抑制作用， 具有局部藥物（肺內(nèi)沉積）濃度高,、氣道內(nèi)藥物活性大,、療效好和全身不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。吸入激素適用于不同年齡,、不同哮喘嚴(yán)重程度的患者,，是目前最為安全有效的治療方法。對(duì)于季節(jié)性哮喘發(fā)作者,，預(yù)計(jì)發(fā)作前2～4周開始連續(xù),、規(guī)則吸入激素可預(yù)防哮喘發(fā)作。與B 2-受體激動(dòng)劑和／或茶堿合用可有協(xié)同作用,，并可明顯改善哮喘預(yù)后,。 全身激素的臨床療效主要受藥物本身抗炎活性大小的影響，但吸入ICS的有效性還要受投送ICS的肺內(nèi)沉積率等因素影響,。而ICS在肺內(nèi)的沉積率又受藥物的劑型,、顆粒大小、配方,、吸入技術(shù)等因素影響,。值得醫(yī)生患者注意的是，患者是否正確操作吸入裝置可明顯影響藥物的肺沉積率。有研究顯示正確使用吸入裝置的肺內(nèi)沉積可以達(dá)到18.6%,，而不適當(dāng)使用則僅為7.2%,。所以，訓(xùn)練患者正確使用吸入裝置是保證ICS藥物療效的基本前提,。 既然吸入糖皮質(zhì)激素有如此多優(yōu)點(diǎn),，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的哮喘防治指南也把吸入糖皮質(zhì)激素作為治療輕～重度哮喘的首選用藥，但是目前臨床上應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘還不規(guī)范,。這一現(xiàn)象的主要原因有兩方面： 醫(yī)生因素和患者因素,。 首先是醫(yī)生因素，許多醫(yī)生(特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生)對(duì)哮喘的本質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊,，認(rèn)為支氣管痙攣是哮喘的病理基礎(chǔ),，同時(shí)并不了解激素在哮喘治療中的作用和地位，過高估計(jì)了吸入性激素的不良反應(yīng),，僅僅把激素看作是重癥哮喘搶救時(shí)的備用藥物,。許多醫(yī)生對(duì)于吸入用藥的優(yōu)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能向患者及家屬就吸入性激素治療哮喘作臺(tái)理的解釋,，這可能是目前吸入激素未能普遍應(yīng)用的原因之一,。 其次是患者因素，由于當(dāng)前因全身激素的濫用出現(xiàn)很多嚴(yán)重的不良反應(yīng),，許多患者和家屬談“激素”色變,，懼怕應(yīng)用激素出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這種對(duì)激素莫須有的恐懼心理讓患者很難在疾病早期接受激素治療,，延誤治療最佳時(shí)機(jī),。部分患者不能嚴(yán)格遵循醫(yī)生的給藥方案，擅自減量或停藥,，殊不知治療不足所引起的后果要比糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)更嚴(yán)重,。 3. 吸入糖皮質(zhì)激素的種類、劑型和使用方法 ICS有哪些種類及給藥劑量和方式呢,？目前我國(guó)臨床應(yīng)用的吸入糖皮質(zhì)激素主要有：二丙酸倍氯米松(BDP),、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松(FP)。劑型有兩種,，一種是定量氣霧劑（p-MDI）,，另一種為干粉劑（DPI）。就吸入裝置而言,，干粉劑的肺內(nèi)沉積優(yōu)于pMDI,，在口咽部的殘留也明顯少于pMDI。pMDI給藥的肺內(nèi)的沉積約為10%,，而吸入普米克干粉劑的肺內(nèi)沉積卻可達(dá)22%。用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐（spacer）吸入也能使肺內(nèi)沉積約增加1倍,。同樣是干粉劑的聯(lián)合制劑舒利迭（丙酸氟替卡松＋沙美特羅）由于其顆粒較大（5um左右）,，在肺內(nèi)的沉降率略低于普米克干粉劑,。二丙酸倍氯米松為地塞米松的衍生物，商品名必可酮（Becotide）,。有定量氣霧劑一種劑型,，規(guī)格為250ug×60噴。成人的常規(guī)維持劑量為每日吸1～2次,，每次1～2噴,。病情嚴(yán)重者，起始劑量為每日500~1000 ug,，最大量每日不超過l mg,，起效后逐漸減少到最小維持劑量。布地奈德的抗炎作用明顯強(qiáng)于二丙酸倍氯米松,，市面上有布地奈德氣霧劑(商品名普米克氣霧劑,、英福美)和布地奈德粉劑(商品名普米克都保)兩種劑型，規(guī)格為： 氣霧劑50ug×200噴,，200 ug×100噴：干粉吸入劑100 ug× 200吸,，200u g× (100～200)吸。成人氣霧吸入布地奈德起始劑量為每日400~1600ug,，每日2次,，有效后減至最小維持量，通常為每日400~800ug,，每日2次,。丙酸氟替卡松有丙酸氟替卡松氣霧劑(商品名輔舒酮)和丙酸氟替卡松 沙美特羅混合粉劑(商品名舒利迭，Seretide)兩種劑型,。成人應(yīng)用輔舒酮的劑量為每日250～500ug,，分1~2次吸入，重癥可加量至500 ~1000ug,，或者按二丙酸倍氯米松氣霧劑等效起始劑量的半量為標(biāo)準(zhǔn)量,。舒利迭的應(yīng)用劑量為成人和12歲以上的青少年每日2次，每次1噴(50ug沙美特羅／l00ug丙酸氟替卡松)或每次1噴(50u g沙美特羅／250ug丙酸氟替卡松),，2次／日,。4歲及4歲以上兒童每日2次，每次1噴(50ug沙美特羅／l00ug丙酸氟替卡松),。另一種吸入糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑是布地奈德 福莫特羅混合粉劑(商品名信必可, Symbicort),，應(yīng)用劑量為成人和12歲及12歲以上的青少年，1-2吸/次,一日2次(160ug布地奈德/4.5ug福莫特羅),；而對(duì)于80ug布地奈德4.5ug福莫特羅/吸的推薦劑量為:成人(18和18歲以上)：1-2吸/次,一日2次,有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次,一日2次;青少年(12-17歲):1-2吸/次,一日2次,；兒童(6歲和6歲以上)2吸/次，一日2次?；谏鲜隼碛?，應(yīng)向患者交待吸入糖皮質(zhì)激素通常需連續(xù)、規(guī)律吸入4～7次才方能見效,，根據(jù)病情逐漸減藥,，穩(wěn)定的話一般每三個(gè)月可調(diào)節(jié)減量（也就是GINA通常所說的“降階梯”療法）；相反,，如果哮喘沒有得到完全控制或良好控制,，則升級(jí)治療（也就是GINA所說的“升階梯”療法）。通過臨床隨訪跟進(jìn),，病情穩(wěn)定后則應(yīng)降至最小劑量并維持治療至少一年以上,。兒童應(yīng)用定量氣霧劑激素吸入時(shí)應(yīng)配合面罩儲(chǔ)霧罐吸入BDP或BUD（表-1為GINA(全球哮喘防治創(chuàng)議)推薦的吸入糖皮質(zhì)激素使用等效劑量換算表，每噴含100 ug的布地奈德干粉吸入劑需要兩噴等效于每噴含125ug丙酸氟替卡松一噴）,。 4．吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及其治療 吸入性糖皮質(zhì)激素的用藥劑量?jī)H為口服劑量的1／10～1／20,，所以很少出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)，如HPA軸抑制,、骨質(zhì)疏松,、兒童生長(zhǎng)減慢等。吸入糖皮質(zhì)激素引起局部不良反應(yīng)主要有：聲音嘶啞或發(fā)音困難,、口咽真菌感染,、反射性咳嗽、口周皮炎,、口干和舌體肥厚,。咽喉刺激、聲音嘶啞或發(fā)音困難的原因可能與吸入的藥物微粒刺激咽喉部粘膜有關(guān),。應(yīng)用吸糖皮質(zhì)激素的部分患者有發(fā)音困難,，1／3的患者通過壓力定量吸入器(pMDI)吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德時(shí)會(huì)出現(xiàn)劑量依賴性聲嘶，而使用丙酸氟替卡松及干粉吸入劑者聲嘶的發(fā)生率更高,。發(fā)音困難可能是由于激素引起聲帶肌肉病變,，停止吸入激素后可以好轉(zhuǎn)?？谘收婢R下檢驗(yàn)大約25％～30％陽(yáng)性,，成人鵝口瘡發(fā)生率5％，在兒童僅為1％,。部分不良反應(yīng)與患者局部的免疫力下降有關(guān),，多見于口腔衛(wèi)生差或合并其他疾病或接受其他治療者(如糖尿病、合用免疫抑制劑),。反射性咳嗽發(fā)生率低,，可能與吸入性激素的非特異性刺激有關(guān),，加用儲(chǔ)霧罐可減輕癥狀?？谥芷ぱ诪槲胙b置對(duì)局部皮膚直接刺激造成的,，與吸入裝置的類型有關(guān),，癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)更換裝置并局部使用紅霉素或甲硝唑,。口干與聯(lián)合使用吸入性激素和長(zhǎng)效132激動(dòng)劑有關(guān),。舌體肥厚見于霧化二丙酸倍氯米松治療的兒童,，為激素促進(jìn)舌體肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的。 吸入性激素的局部不良反應(yīng)一般認(rèn)為是可耐受的問題,。但是較嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)常會(huì)影響患者治療的依從性,。某些局部不良反應(yīng)呈劑量依賴性，因此最好使用吸入皮質(zhì)激素的最低有效劑量,；部分局部不良反應(yīng)與裝置有關(guān),，應(yīng)考慮更換吸入裝置類型。吸入用藥后立即用清水漱口不但可減輕或避免局部不良反應(yīng),，而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身不良反應(yīng),，所以常規(guī)建議吸藥后清洗口腔、漱口和洗臉,。如果發(fā)生局部不良反應(yīng)不能耐受,，停止吸入糖皮質(zhì)激素即可減輕癥狀或逆轉(zhuǎn)。 2002年的全球哮喘防治戰(zhàn)略（GINA）指南為哮喘的防治建立了六項(xiàng)方案,，即1）教育病人使之成為治療的伙伴,。2）通過癥狀及肺功能來(lái)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重性。3）避免和控制哮喘的激發(fā)因素,。4）建立長(zhǎng)期治療用藥方案,。5）建立急性發(fā)作時(shí)的治療方案。6）提供規(guī)律隨訪方案,。由于這些措施的實(shí)施,，使大多數(shù)病人都可以保持完全控制或良好控制，即所謂的“臨床根治”,。 小麗經(jīng)過使用吸入糖皮質(zhì)激素的規(guī)范治療和隨訪復(fù)查,，哮喘很快得到了完全控制，一年后現(xiàn)在已減量至每天1噴的ICS,，不但不影響工作,，肺功能復(fù)查氣道激發(fā)試驗(yàn)已正常，去年結(jié)婚并懷孕,，今年還喜得貴子,，并且母子平安,！ |
|
|
來(lái)自： zhudayi1975 > 《文件夾1》
