【原】關(guān)于動(dòng)物咬傷,、狂犬病疫苗及破傷風(fēng)預(yù)防【權(quán)威】

急診醫(yī)學(xué)資訊 2020-10-21

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蛇咬傷

大約有600種蛇有毒，被這些蛇咬過后約有50-70%的人會(huì)中毒,。毒蛇咬傷可造成醫(yī)療緊急情況,，包括可阻礙呼吸的嚴(yán)重癱瘓，可導(dǎo)致致命性出血的敗血癥,，不可逆性腎功能衰竭和可造成永久性殘疾并可能導(dǎo)致截肢的局部組織嚴(yán)重壞死,。兒童受到的影響會(huì)更嚴(yán)重，由于兒童體重輕,，蛇毒素的吸收和擴(kuò)散往往比成年人更為迅速,。

被咬后護(hù)理的關(guān)鍵是完全固定被咬的身體部位并立即送醫(yī)。使用止血帶和切割傷口會(huì)加重毒液的影響,，不能將其作為急救措施,。受害者往往需要使用抗蛇毒血清治療。重要的是,，抗蛇毒血清應(yīng)針對(duì)當(dāng)?shù)厣叻N,。其它措施還包括清洗傷口減少感染風(fēng)險(xiǎn)，輔以氣道支持,，如患者此前破傷風(fēng)免疫接種不足,，出院時(shí)還需接種破傷風(fēng)疫苗。

了解全球范圍內(nèi)的毒蛇分布,，請(qǐng)點(diǎn)擊文末閱讀原文分類查看[WHO官方數(shù)據(jù)庫,，有圖可鑒]

狗咬傷

治療取決于咬傷部位、被咬者的整體健康狀況以及咬人的狗是否接種過狂犬病疫苗,。主要護(hù)理原則如下：

及早進(jìn)行治療,；
用大量水沖洗傷口；
如果傷口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低,，一期閉合,；
針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)傷口或有免疫缺陷者預(yù)防性使用抗生素；
根據(jù)該狗疫苗接種情況進(jìn)行狂犬病暴露后處置,；
如受害者尚未進(jìn)行充分破傷風(fēng)免疫,，應(yīng)接種破傷風(fēng)疫苗,。

貓咬傷

治療取決于咬傷部位以及咬人的貓接受狂犬病免疫接種的情況。護(hù)理的主要原則如下：

及早進(jìn)行醫(yī)療救治,，包括清洗傷口,；
預(yù)防性使用抗生素，以減少感染風(fēng)險(xiǎn),；
根據(jù)咬人動(dòng)物接受免疫接種情況進(jìn)行狂犬病暴露后處置,；
如受害者尚未進(jìn)行充分破傷風(fēng)免疫，應(yīng)接種破傷風(fēng)疫苗,。

猴咬傷

治療取決于被咬傷者的健康狀況,、咬傷部位以及咬人的猴子是否疑似患有狂犬病。護(hù)理的主要原則是：

及早進(jìn)行醫(yī)療救治,，包括清洗傷口；
預(yù)防性使用抗生素,，以減少感染風(fēng)險(xiǎn),；
根據(jù)咬人動(dòng)物接受免疫接種情況進(jìn)行狂犬病暴露后處置；
如受害者尚未進(jìn)行充分破傷風(fēng)免疫,，應(yīng)接種破傷風(fēng)疫苗,。

狂犬病疫苗

1概論與結(jié)論

狂犬病系病毒性人獸共患病，許多食肉動(dòng)物和蝙蝠為本病的自然宿主,。人感染后一旦出現(xiàn)臨床癥狀,，幾乎百分之百致命。全球99%的狂犬病死亡是由于患狂犬病的家養(yǎng)犬咬傷所致,，有33億多人居住在狂犬病地方性流行區(qū),。每年大約有5.5萬人死于狂犬病，絕大多數(shù)死亡發(fā)生在亞洲和非洲,。兒童患該病的風(fēng)險(xiǎn)尤為突出,。每年有1000多萬人（多數(shù)在亞洲）接受暴露后狂犬病疫苗接種。

預(yù)防人狂犬病需要采取聯(lián)合干預(yù)措施,，包括對(duì)可能暴露于該病的病人給予暴露后預(yù)防,，對(duì)高暴露風(fēng)險(xiǎn)人群給予暴露前免疫，對(duì)動(dòng)物宿主的控制（最重要的是家養(yǎng)犬）以及控制流浪犬?dāng)?shù)量,。本文的重點(diǎn)是人用狂犬病疫苗及其在暴露前和暴露后預(yù)防中的應(yīng)用,。

利用各種細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)（包括雞胚培養(yǎng)）生產(chǎn)的狂犬病疫苗安全高效，已經(jīng)上市多年,。在一些狂犬病呈地方性流行的國(guó)家,，細(xì)胞培養(yǎng)疫苗（CCVs）供應(yīng)不足和/或經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起。但是,，一些經(jīng)選擇的CCVs可以皮內(nèi)（ID）接種,，從而可以經(jīng)濟(jì)有效地替代標(biāo)準(zhǔn)的肌內(nèi)（IM）接種方案,。

有少數(shù)國(guó)家（主要在亞洲）還在使用動(dòng)物腦組織培養(yǎng)的狂犬病疫苗對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行暴露后預(yù)防，這些疫苗被稱之為神經(jīng)組織疫苗（NTVs）,，通常由政府的狂犬病中心免費(fèi)提供,。與最新型的CCVs相比，NTVs的致反應(yīng)性較高,，而且可能會(huì)引起嚴(yán)重的甚至致命的腦炎和多神經(jīng)炎,。此外，NTVs的效價(jià)較低,，需要接種更多的劑次,。

人暴露于疑似患狂犬病的動(dòng)物后，需要采取的預(yù)防措施有迅速清洗傷口 ,，需要采取的預(yù)防措施有迅速清洗傷口,，接種最新型的CCV，如果為嚴(yán)重暴露（III級(jí)）,，同時(shí)給予狂犬病免疫球蛋白（RIG）,。應(yīng)積極鼓勵(lì)采取措施，增加對(duì)受影響人群中貧困者的高質(zhì)量的CCVs和RIG的供應(yīng),，并提高其可及性,。

此外，強(qiáng)烈建議盡快停止人用NTVs的生產(chǎn)和使用,，換用最新型的CCVs,。

對(duì)狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)增高者（或是居住在流行區(qū)、或有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn),、或去流行區(qū)旅行）建議開展暴露前免疫）建議開展暴露前免疫,。在狂犬病地方性流行區(qū)，兒童的風(fēng)險(xiǎn)尤為突出,。世界衛(wèi)生組織（WHO）鼓勵(lì)審慎設(shè)計(jì)并開展將CCVs納入常規(guī)兒童免疫的可行性及其效果的研究,。

在狂犬病成為主要公共衛(wèi)生問題，而經(jīng)濟(jì)上又負(fù)擔(dān)不起最新型的CCVs和/或該類疫苗供應(yīng)不足的地區(qū),，在進(jìn)行暴露前或暴露后免疫預(yù)防時(shí),，可以接受的替代疫苗肌內(nèi) 可以接受的替代疫苗肌內(nèi)注射接種的方法是采用節(jié)省成本、減少CCV抗原用量的皮內(nèi)注射接種,。應(yīng)該只使用那些已經(jīng)顯示在暴露后給予皮內(nèi)接種是安全有效的狂犬病疫苗是安全有效的狂犬病疫苗,。要使皮內(nèi)免疫獲得成功，必須對(duì)工作人員進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn),，以確保疫苗的正確儲(chǔ)存,、稀釋和注射。

良好設(shè)計(jì)的國(guó)家狂犬病控制規(guī)劃，以犬疫苗接種和犬?dāng)?shù)量疫苗接種和犬?dāng)?shù)量管理為基礎(chǔ),，可以很快地降低狂犬病死亡人數(shù),。鼓勵(lì)各國(guó)實(shí)施狂犬病控制規(guī)劃，以確保與狂犬病控制有關(guān)的所有公共部門之間的協(xié)調(diào)合作,。

2背景

狂犬病在100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)呈動(dòng)物地方性流行,。99%的人狂犬病感染都來自病犬，犬狂犬病對(duì)33億多人口（主要在亞洲和非洲）構(gòu)成潛在的威脅,。除了家養(yǎng)犬,，許多食肉動(dòng)物和蝙蝠也可將狂犬病傳染給人。人一旦出現(xiàn)臨床癥狀,，幾乎100%死亡,。但是，在許多狂犬病呈地方性流行的國(guó)家,，狂犬病死亡人數(shù)可能被大大低估,，特別是在低年齡組人群。估計(jì)全球每年因狂犬病死亡5.5萬人（90%可信區(qū)間：24 500-90 800）,，這可能是低估的數(shù)字,。狂犬病死亡絕大多數(shù)發(fā)生在非洲和亞洲,。僅印度一個(gè)國(guó)家，估計(jì)每年死亡人數(shù)為2萬（即死亡率為2/10萬）,。非洲每年死亡人數(shù)估計(jì)為2.4萬（死亡率4/10萬）,。雖然各年齡組人群都易感，但狂犬病常見于15歲以下兒童,，在接受暴露后預(yù)防的人群中5-14歲兒童占30%-50%,，其中大多數(shù)為男童。約98%的人狂犬病發(fā)生于有大量犬的地區(qū),，其中多數(shù)為流浪犬,。在工業(yè)化國(guó)家和大多數(shù)拉丁美洲國(guó)家，人狂犬病已經(jīng)非常罕見,，這些地區(qū)通過減少流浪犬?dāng)?shù)量和給家養(yǎng)犬接種疫苗,，正使犬狂犬病趨于消除。有些國(guó)家,，如泰國(guó),，通過給犬大規(guī)模接種疫苗和普遍的暴露后預(yù)防，大幅度降低了人狂犬病死亡數(shù),。每年大約有1000萬人接受暴露后預(yù)防,，其中大多數(shù)人生活在中國(guó)和印度。

在亞洲和非洲,，通過暴露后狂犬病預(yù)防,，估計(jì)每年預(yù)防330 304人死亡（90%可信區(qū)間：141 844-563 515）,。每年狂犬病引起的傷殘調(diào)整生命年估計(jì)為174萬（90%可信區(qū)間：25萬-457萬）。據(jù)保守估計(jì),，每年全球用于預(yù)防狂犬病的花費(fèi)約為10億多美元,。隨著所有國(guó)家使用最新型的、安全和高效價(jià)的CCVs替代NTVs,，這項(xiàng)支出（以及暴露后預(yù)防的發(fā)生次數(shù)）將會(huì)顯著增加,。

3病原體與疾病

狂犬病毒屬彈狀病毒科的狂犬病毒屬。目前,，狂犬病毒屬有7個(gè)基因型,， I型為古典狂犬病毒。另有4個(gè)新推定的基因型需要進(jìn)行最后分類,。該病毒的RNA編碼5個(gè)蛋白,，包括含有主要抗原位點(diǎn)的G糖蛋白?？袢∠等双F共患病,，人通常在被帶毒動(dòng)物咬傷或抓傷皮膚后發(fā)生感染。該病也可通過感染性物質(zhì)（通常為唾液）直接接觸受害者的粘膜或新近皮膚破損處感染,。吸入含有病毒顆粒的氣溶膠或通過已感染病毒器官的移植有可能感染狂犬病,，但極為罕見。人狂犬病潛伏期一般在數(shù)周到數(shù)月之間,，但也可短于一周或長(zhǎng)于1年,。潛伏期長(zhǎng)短取決于接種的病毒數(shù)量、病毒侵入處的神經(jīng)分布和咬傷部位與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的靠近程度等因素,。接種的病毒經(jīng)周圍神經(jīng)可傳送至中樞神經(jīng)系統(tǒng),，一旦到達(dá)大腦，就會(huì)復(fù)制并迅速擴(kuò)散,，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散至許多不同的組織,，包括唾液腺。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),，病毒已遍布全身,，但通常不會(huì)誘導(dǎo)出可檢測(cè)到的免疫反應(yīng)。目前還沒有檢測(cè)手段可以在出現(xiàn)臨床癥狀前,，診斷人是否感染狂犬病,。因此，診斷的依據(jù)是臨床史,、癥狀和體征,、以及動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)信息的支持。狂犬病最初的臨床表現(xiàn)常為輕度發(fā)熱,、傷口部位疼痛或感覺異常,。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴(kuò)散，發(fā)展為進(jìn)行性腦炎,，以恐水或怕風(fēng),、躁動(dòng),、波動(dòng)性意識(shí)障礙,、全身痙攣，以及數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)心跳呼吸停止為特征,。麻痹型狂犬病占人狂犬病病例總數(shù)的30%,，疾病過程比較安靜，但最終也會(huì)導(dǎo)致死亡,。麻痹型狂犬病常常被誤診,，因此造成低估該病的發(fā)病。曾有人使用抗病毒藥物,、干擾素和大劑量狂犬病免疫球蛋白(RIG)治療人狂犬病,，但幾乎都無法避免死亡。雖然最近有一例被蝙蝠咬傷而感染的狂犬病患者通過藥物誘導(dǎo)昏迷和使用抗病毒藥物治療后得以幸存,，但是同樣的加強(qiáng)治療方案卻未能挽救其后幾例被蝙蝠感染狂犬病的患者的生命,。

4免疫反應(yīng)

在感染期間，狂犬病病毒主要在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi),，因此抗原可躲過機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視,。在感染者發(fā)病第2周前通常不能檢測(cè)到抗體反應(yīng),。最新型的CCVs可迅速誘導(dǎo)出針對(duì)G蛋白的高水平的病毒中和抗體 (VNA) 反應(yīng),。在對(duì)抗感染時(shí)，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)也可能發(fā)揮作用,。在人群開展狂犬病疫苗隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和涉及與不治療組進(jìn)行比較的隊(duì)列研究是不可能的,。因此，人狂犬病疫苗的效力信息多來自人暴露于經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的狂犬病動(dòng)物后進(jìn)行預(yù)防的現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn),?？梢酝ㄟ^免疫原性研究間接評(píng)估疫苗效力，即比較待測(cè)疫苗與參比疫苗（已知具有保護(hù)效力）各自誘導(dǎo)的VNA滴度。此外,，可以利用動(dòng)物模型替代人體進(jìn)行試驗(yàn),，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)感染病毒后接種CCVs,，以證明疫苗的效用,。雖然不能確定人體最低保護(hù)性VNA的濃度，但通常將VNA滴度達(dá)到0.5 IU/ml視作最低保護(hù)水平,。如接種者身體健康,，則不管年齡大小或是否同時(shí)給予RIG，在進(jìn)行暴露后免疫預(yù)防后的第14天應(yīng)達(dá)到此水平,。

5狂犬病疫苗

神經(jīng)組織疫苗

100多年前,，路易巴斯德及其同事利用在干燥神經(jīng)組織中減毒后的病毒，研制出用于暴露后預(yù)防的第一代天然狂犬病疫苗,。盡管經(jīng)過許多年不斷改進(jìn),，利用山羊或綿羊腦組織（Semple）或乳鼠腦組織（Fuenzalida）生產(chǎn)的滅活NTVs都伴有神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。因此,，每1000名受接種者中,，大約有0.3-0.8人會(huì)由于疫苗中存在污染的神經(jīng)蛋白而引起嚴(yán)重的過敏性腦脊髓炎。由于NTVs的效價(jià)低于CCVs,，需要接種次數(shù)可多達(dá)23次/天,。近年來，印度和尼泊爾已經(jīng)成功地逐步停止了NTVs的生產(chǎn)和使用,。但由于NTVs價(jià)低且在當(dāng)?shù)乜梢垣@得,，少數(shù)國(guó)家（主要在東南亞）仍然在使用NTVs。

國(guó)際市場(chǎng)可獲得的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗

CCVs系將病毒經(jīng)細(xì)胞或雞胚培養(yǎng)增殖后滅活制成,，例如人二倍體成纖維細(xì)胞,、恒河猴胎兒細(xì)胞、敘利亞倉鼠腎細(xì)胞,、Vero細(xì)胞（非洲綠猴腎細(xì)胞）,、雞胚細(xì)胞或鴨胚細(xì)胞等。這些疫苗都可用于暴露前或暴露后免疫預(yù)防,。本文未介紹某些國(guó)家自己生產(chǎn)使用的CCVs,。人二倍體細(xì)胞疫苗于1967年引進(jìn)，最近研發(fā)的純化雞胚細(xì)胞疫苗和純化Vero細(xì)胞疫苗的特性可與人二倍體細(xì)胞疫苗相比,。CCVs所用毒株為固定的I型基因型毒株,。全球已經(jīng)有數(shù)百萬人接種了國(guó)際市場(chǎng)上可獲得的CCVs。細(xì)胞培養(yǎng)增殖后,，收獲的病毒經(jīng)區(qū)帶離心/超速離心濃縮,，用 β-丙內(nèi)酯（BPL, betapropiolactone）滅活病毒后凍干,。如在+2°C至 +8 °C下避光保存，這些疫苗的保質(zhì)期至少可達(dá)三年,。在上述條件下,，每劑肌內(nèi)注射疫苗（0.5 ml或1 ml）的效價(jià)至少為2.5 IU/劑。疫苗在由使用廠家提供的無菌稀釋液稀釋后,，應(yīng)立即使用,，或稀釋后在+2 °C至+8 °C下，在6小時(shí)內(nèi)使用,。有關(guān)不同疫苗的信息和使用方法應(yīng)參考疫苗說明書,。這些疫苗的制備應(yīng)遵照WHO關(guān)于用細(xì)胞培養(yǎng)或雞胚培養(yǎng)生產(chǎn)人用滅活狂犬病疫苗的建議。實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物研究和人體臨床評(píng)估已經(jīng)證明了CCVs的免疫原性和效力,，在用于暴露前和暴露后預(yù)防時(shí),，對(duì)99%以上的受接種者均可誘導(dǎo)出抗體反應(yīng)。即便暴露很嚴(yán)重,，如能在暴露后立即接種最新型的疫苗,，并輔以適當(dāng)?shù)膫谔幚砗徒o予RIG，幾乎可以100%有效地預(yù)防狂犬病,。但是,，若延誤或未能正確完成預(yù)防措施，特別是位于頭,、頸,、手部的嚴(yán)重?fù)p傷或多處傷害，有可能會(huì)導(dǎo)致死亡,。在10年以前接受過CCV暴露前全程免疫接種,、免疫接種一年后給予一劑次加強(qiáng)接種的人群中，有96%以上的人仍然可以檢測(cè)到NVA,。

皮內(nèi)接種狂犬病疫苗

由于標(biāo)準(zhǔn)的CCVs肌內(nèi)接種要求的接種劑量較大,、費(fèi)用昂貴，因而限制了其在許多犬狂犬病呈地方性流行的地區(qū)大面積應(yīng)用,。在一些CCVs,，已經(jīng)證明如采用皮內(nèi)接種方式達(dá)到與肌內(nèi)接種同等的免疫原性，其用量至少可以少60%,。與神經(jīng)組織疫苗相比，皮內(nèi)注射接種更為安全有效,，而且皮內(nèi)注射CCVs比肌內(nèi)注射CCVs更為經(jīng)濟(jì),。自1991年以來，WHO一直推薦通過皮內(nèi)注射進(jìn)行狂犬病暴露前和暴露后預(yù)防,。一些發(fā)展中國(guó)家（如印度,、菲律賓,、斯里蘭卡和泰國(guó)）已經(jīng)成功引進(jìn)皮內(nèi)接種方法，應(yīng)用于暴露后預(yù)防,。采用皮內(nèi)注射的CCVs應(yīng)同樣滿足WHO關(guān)于肌內(nèi)注射的狂犬病疫苗的生產(chǎn)和質(zhì)量控制要求,，包括效價(jià)測(cè)定應(yīng)大于2.5IU/劑（單次肌內(nèi)注射劑量）。此外,，應(yīng)采用WHO推薦的暴露后預(yù)防接種方案，進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn),，來證明被檢測(cè)疫苗的免疫原性和安全性。在批準(zhǔn)開展皮內(nèi)接種的國(guó)家,，這些疫苗的包裝宣傳折頁上應(yīng)明確表述疫苗已被批準(zhǔn)用于皮內(nèi)接種。

6不良反應(yīng)

最新型的CCVs是安全的,，且耐受性好，盡管報(bào)告的初次免疫后的不良反應(yīng)率因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不同而有所差異,。人二倍體細(xì)胞疫苗肌內(nèi)接種后,，可有輕微,、自限性的局部反應(yīng)（接種部位疼痛,、紅腫）,，出現(xiàn)反應(yīng)者約占21%至74%。有輕微全身反應(yīng)（如發(fā)熱,、頭痛、頭暈和胃腸道癥狀）的約占5%至40%,，給予加強(qiáng)免疫后,，6%的受接種者會(huì)出現(xiàn)全身性超敏反應(yīng),，但這在初次免疫接種時(shí)不常見,。將疫苗進(jìn)一步純化,，則全身性超敏反應(yīng)更為罕見,。經(jīng)雞胚細(xì)胞和Vero細(xì)胞培養(yǎng)制備的疫苗,，其局部反應(yīng)和輕微的全身反應(yīng)與人二倍體細(xì)胞疫苗相似，但沒有全身超敏反應(yīng)報(bào)告,。與肌內(nèi)注射接種相比,，采用皮內(nèi)注射至少是安全的且耐受性好，盡管局部刺激癥狀可能更為常見,。

7禁忌癥與注意事項(xiàng)

由于狂犬病是致死性疾病,，所以對(duì)高危暴露者進(jìn)行暴露后預(yù)防不存在禁忌癥的問題，這也適用于嬰兒和孕婦的暴露后狂犬病預(yù)防,。但是, 在仍然使用NTVs的地方，應(yīng)盡快予以替換并使用最新型的CCVs,。進(jìn)行暴露前免疫預(yù)防時(shí),，以前曾經(jīng)對(duì)疫苗中任何成分有嚴(yán)重反應(yīng)史者應(yīng)視為再次使用該疫苗的禁忌癥。對(duì)免疫功能低下者(包括HIV/AIDS患者)，綜合性傷口處理、局部浸潤(rùn)注射RIG,、并結(jié)合全程經(jīng)肌內(nèi)注射接種CCV是成功預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵,，在接種后2-4周時(shí)應(yīng)測(cè)定VNA反應(yīng),，以評(píng)估是否需要進(jìn)行額外的疫苗接種,。正在服用氯喹治療或預(yù)防瘧疾者對(duì)經(jīng)皮內(nèi)注射接種狂犬病疫苗的抗體反應(yīng)可能會(huì)降低,，對(duì)這些患者接種疫苗時(shí),，應(yīng)采用肌內(nèi)注射的方法。

8目前對(duì)狂犬病疫苗接種的建議

暴露前預(yù)防接種

對(duì)狂犬病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)增高者,，建議使用任何一種最新型的CCVs進(jìn)行暴露前疫苗接種。適用對(duì)象包括實(shí)驗(yàn)室工作人員,、獸醫(yī),、訓(xùn)練動(dòng)物者,、野生動(dòng)物工作人員（經(jīng)常接觸可能感染的動(dòng)物）,，以及去狂犬病高危地區(qū)旅行者。然而,，年齡別發(fā)病率的研究顯示暴露風(fēng)險(xiǎn)最高的人群為在發(fā)展中國(guó)家動(dòng)物狂犬病流行區(qū)居住的兒童,。

肌內(nèi)注射

狂犬病暴露前免疫需要在0、7和28天（最好是28天,，若時(shí)間原因,，也可提前至21天）接種,，接種方法為肌內(nèi)接種,，劑量依疫苗不同而不同，為1ml或0.5ml,。成人應(yīng)在上臂三角肌處注射,。對(duì)不滿2歲兒童,，建議在大腿前外側(cè)處注射,。狂犬病疫苗不應(yīng)在臀部注射,，在臀肌部位注射所誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能不太可靠,。

皮內(nèi)注射

在0,、7,、28天皮內(nèi)接種0.1ml疫苗（最好是28天,，若時(shí)間原因，也可提前至21天）,，可以取代標(biāo)準(zhǔn)的肌內(nèi)接種方法,。但是,，皮內(nèi)接種的注射技術(shù)要求高，需要適當(dāng)進(jìn)行人員培訓(xùn)和有效的監(jiān)督,。

加強(qiáng)接種

僅僅建議對(duì)由于職業(yè)原因而有持續(xù)性或經(jīng)常性狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行定期的加強(qiáng)接種。這種情況下,，加強(qiáng)接種最好在常規(guī)抗狂犬病毒抗體檢測(cè)的間隔期給予,。實(shí)驗(yàn)室工作人員有可能暴露于高濃度的病毒，因此要每6個(gè)月檢測(cè)一次,。VNA滴度應(yīng)至少達(dá)到0.5IU/ml以上,，才表明具有保護(hù)力,。在無法進(jìn)行血清學(xué)檢驗(yàn)的地方，可以每5年給予一次加強(qiáng)接種,。

暴露后預(yù)防

暴露后預(yù)防（有或無RIG注射）的指征取決于與可疑患狂犬病的動(dòng)物的接觸情況：

I 級(jí)—接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物,，動(dòng)物舔觸完整皮膚（即無暴露）,；

II 級(jí)—?jiǎng)游镙p咬裸露皮膚,，無出血的輕微抓傷或擦傷,；

III 級(jí)—一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動(dòng)物舔觸有破損的皮膚,，粘膜被唾液污染（動(dòng)物舔觸）,，暴露于蝙蝠。

I 級(jí)暴露不需要預(yù)防措施,，II 級(jí)暴露需要立即接種疫苗，III 級(jí)暴露需要立即接種疫苗并給予RIG,。II 級(jí)和III 級(jí)暴露需要立即或盡快用大量肥皂水／洗滌液和清水徹底清洗、沖洗（15分鐘）所有咬傷和抓傷處。

如果經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查證明可疑動(dòng)物未患狂犬病,，或如果是家養(yǎng)犬或貓，經(jīng)過10天觀察期仍然健康,，則可終止暴露后預(yù)防,。

決定是否開始進(jìn)行暴露后預(yù)防需要考慮的因素包括暴露動(dòng)物是否患狂犬病,、暴露等級(jí)（I-III 級(jí)）,、動(dòng)物的臨床特征以及是否能對(duì)動(dòng)物進(jìn)行觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查等,。在發(fā)展中國(guó)家，大多數(shù)情況下不應(yīng)將動(dòng)物有疫苗接種史作為無需進(jìn)行暴露后預(yù)防的考慮因素,。

肌內(nèi)接種

暴露后疫苗接種方案的肌內(nèi)接種劑量依疫苗生產(chǎn)廠家而異,，為1ml或0.5ml,，建議的接種程序?yàn)?劑次或4劑次,。

(i) 5針接種程序要求在0（注射當(dāng)天）、3,、7,、14和28天各接種1劑次（肌內(nèi)注射部位：上臂三角肌，2歲以下兒童在大腿前外側(cè)肌肉）,。

(ii) 4針接種程序在0天（注射當(dāng)天）接種2劑次（左右側(cè)上臂三角肌或大腿前外側(cè)各注射1劑次）,，第7,、21天各接種1劑次。

皮內(nèi)接種

按照各個(gè)疫苗生產(chǎn)廠家的建議,，可采用8點(diǎn)或2點(diǎn)免疫程序,。

(i) 8點(diǎn)皮內(nèi)接種程序?yàn)榈?天在8個(gè)點(diǎn)各接種0.1ml（左右上臂、左右大腿前外側(cè),、左右肩胛上和左右下腹部各1點(diǎn)）,，第7天左右上臂和左右大腿前外側(cè)各1點(diǎn),，第30和90天在一側(cè)上臂接種1劑次,。第30和90天的接種也可以改為第30天皮內(nèi)接種2劑次,。

(ii) 2點(diǎn)皮內(nèi)接種程序?yàn)榈?、3,、7和28天各接種0.1ml，每次在2個(gè)點(diǎn)接種,。

暴露于狂犬病者，如以前已經(jīng)接受過CCV暴露前或暴露后全程免疫預(yù)防,，則在第0,、3天各肌內(nèi)或皮內(nèi)接種1劑次CCV即可, 在這種情況不需要接種RIG。此規(guī)則也同樣適用于接種過狂犬病疫苗,、且VNA滴度在0.5IU/ml以上者,。如有仔細(xì)記錄了以往免疫接種情況的疫苗接種卡,，則對(duì)確定正確的預(yù)防措施極有價(jià)值。

狂犬病免疫球蛋白被動(dòng)免疫

所有III 級(jí)暴露者和II 級(jí)暴露伴有免疫功能低下者都應(yīng)使用RIG,。由于從體內(nèi)排出較慢，人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）為更受歡迎的產(chǎn)品,，特別是在有多處嚴(yán)重暴露時(shí),。但HRIG供應(yīng)不足,，且主要在發(fā)達(dá)國(guó)家可以獲得。在無法獲得HRIG或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起的地方,，可以使用純化馬免疫球蛋白（ERIG）或ERIG的F(ab′)2片段產(chǎn)品。大多數(shù)新的ERIG制劑效價(jià)和純度高,、安全且價(jià)格大大低于HRIG。然而,，由于它們是異源性產(chǎn)品，還是有可能（盡管風(fēng)險(xiǎn)?。┮鸪舴磻?yīng),。在接種ERIG前要做皮試的說法缺乏科學(xué)依據(jù),，因?yàn)槠ぴ嚥荒茴A(yù)測(cè)是否會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，而且無論皮試結(jié)果如何都應(yīng)給予ERIG,。進(jìn)行被動(dòng)免疫時(shí)，RIG注射不應(yīng)晚于暴露后預(yù)防開始后7天,。接種劑量為HRIG：20IU/公斤體重,，ERIG和F(ab’)2片段產(chǎn)品：40IU/公斤體重。應(yīng)將全部RIG或解剖學(xué)上盡可能多地（傷口腔室綜合征, cave compartment syndrome）將RIG注射于傷口部位或其周圍,。如有剩余RIG，則應(yīng)在遠(yuǎn)離疫苗接種部位處給予肌內(nèi)注射,。

破傷風(fēng)預(yù)防

1傷口分類

清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域,，并且在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口(如刀片割傷)。

不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域(如腋窩,、腹股溝及會(huì)陰等),，或超過6 h未處理的簡(jiǎn)單傷口(感染機(jī)會(huì)增加)。

污染傷口：被黏土或糞便污染,，或者已經(jīng)感染的傷口,，包括被污物,、有機(jī)泥土(沼澤或叢林的土壤)、糞便或唾液污染(如動(dòng)物或人咬傷)的傷口,，含有壞死組織的傷口(如壞死或壞疽),、火器傷、凍傷,、燒傷等,。

2傷口處理

對(duì)于大量細(xì)菌污染和臟的傷口,，推薦進(jìn)行傷口清理，在容易實(shí)施并且保證安全的情況下,，傷口內(nèi)的刺激性異物或污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場(chǎng)去除,。同時(shí)，在處理時(shí)應(yīng)注意使用清潔技術(shù),，但并非要求一定無菌,。在野外條件下,，飲用水可作為首選的傷口沖洗液,。

傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性,，應(yīng)盡早實(shí)施。建議使用高壓沖洗(6～12 PSI,，1 PSI＝6.895 kPa),，以降低傷口感染的發(fā)生率,，尤其適用于開放性骨折,，應(yīng)保障不少于1 000 ml的傷口沖洗量,。除了存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口,，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑,。

傷口處理或縫合時(shí)如果需要去除毛發(fā),，應(yīng)選擇剪除而不是刮除,。存在明顯失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開,。

對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫,、存在高危因素而延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服,，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作時(shí)間,。

3破傷風(fēng)預(yù)防

免疫史	最后一劑加強(qiáng)至今時(shí)間	傷口性質(zhì)	破傷風(fēng)類毒素疫苗	破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑(破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白)
全程免疫	<5年	所有類型傷口	無需	無需
全程免疫	5～10年	清潔傷口	無需	無需
全程免疫	5～10年	不潔或污染傷口	需要^a	無需
全程免疫	>10年	所有類型傷口	需要	無需
非全程免疫或免疫史不詳	－	清潔傷口	需要^b	無需
非全程免疫或免疫史不詳	－	不潔或污染傷口	需要	需要^c