黃永凱：患者呂XX,，男,，64歲，山西太原人,。門診ID號4159X5,。2017年3月27日首診,。自述失眠伴心悸、胸前區(qū)悶脹,、刺痛半年，曾就診太原某三甲醫(yī)院“心內(nèi)科”住院治療,，給予“冠脈造影”檢查,，診斷為“冠心病”，給予口服藥物治療（具體用藥不詳）后,，上述癥狀有緩解,，平時靠口服艾司唑侖片入睡，睡眠中噩夢不斷,；平時時有心煩,、心悸，尤其是睡眠前更甚,；自覺時有口苦和頭暈,、小便黃、大便黏,、舌苔黃膩,、脈弦滑偏數(shù)。

黃永凱：今晚的病案,，我們一會兒討論

學(xué)生葛醫(yī)生：黃連溫膽湯,。

黃永凱：@學(xué)生葛醫(yī)生 具體的方子呢？

黃永凱：還有嗎,？

微友A：黃連溫膽湯加生龍牡各30克

微友B：柴胡加龍骨牡蠣湯

黃永凱：其他的還有嗎,？

學(xué)生葛醫(yī)生：黃連5克 茯苓15克法半夏10克 炙甘草6克 枳實10克竹茹10克 陳皮10克石菖蒲15克 。

微友A：心煩,，舌紅苔黃膩,，大便黏，一派痰火之象,，加生龍牡是心悸作噩夢,，震懾肝魂

黃永凱：不管是經(jīng)方還是時方，病人服用后有效果就是好方子,，有時候有的方子是一個醫(yī)生一輩子的結(jié)晶,。

黃永凱：@微友A考慮的較好

黃永凱：其他的微友怎么樣？

黃永凱：看來今天都在過周日

學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：柴芩溫膽湯

黃永凱：患者有胸部刺痛,、頭暈

微友B：柴胡加龍骨牡蠣湯加減清化熱痰的藥~

學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：合血府逐瘀湯,？

黃永凱：大家辯證的時候，兼證是否考慮

學(xué)生王醫(yī)生（浙江）：黃連6克 瓜蔞30克 茯苓15克 法半夏10克甘草6克 枳實10克 竹茹10克陳皮6克 丹參20克 檀香5克砂仁5克 ,。

微友B：考慮兼證

微友B：痰熱而致瘀血

黃永凱：@學(xué)生王醫(yī)生（浙江） 接近

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：溫膽四逆散龍骨牡蠣瓜樓丹參

學(xué)生王醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：茯苓9克 炙甘草6克 白芍9克 生地炭9克枳實9克 瓜簍9克 法半夏9克竹茹14克 丹參15克 柏子仁12克  黃連3克 牡蠣12克 北沙參12克,。

鐘醫(yī)生（杭州）：柴胡加龍骨牡蠣湯合瓜蔞薤白半夏湯

黃永凱：@鐘醫(yī)生（杭州）黃連溫膽湯肯定是的

黃永凱：就是兼證的加減不同

鐘醫(yī)生（杭州）：嗯,， 痰熱很明顯

黃永凱：我發(fā)出我當(dāng)時的醫(yī)案吧！

黃永凱：中醫(yī)辯證“膽熱擾心伴有瘀血”,，方選“黃連溫膽湯”加減,，具體用藥如下：黃連5克 竹茹9克 法半夏9克茯苓15克 陳皮9克 枳殼9克膽南星6克 酸棗仁30克 三七6克 丹參15克 土鱉蟲3克天麻9克 鉤藤9克 7劑.沖服

二診2017年7月20日,患者自述上方7劑服用后，可以不服用艾司唑侖片入睡,、入睡中噩夢沒有出現(xiàn),，心悸、心煩減少70%,、胸前區(qū)刺痛減少50%,、二便基本正常，自己回太原又服用一個月,，臨床癥狀基本消失,。最近又時有胸悶、心悸,，同時自己感覺下肢發(fā)涼,，小便仍黃，大便基本正常,，從山西太原過來復(fù)診,。舌苔黃膩、脈弦滑偏數(shù),。上方去鉤藤加入,、黑順片3克 桂枝6克，繼服14劑,。

黃永凱：解讀：溫膽湯首載于南北朝醫(yī)家姚僧垣的《集驗方》,，可惜此書現(xiàn)已失傳。但孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺秘要》皆完整的轉(zhuǎn)載了此方,?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸皽啬憸煷蟛『筇摕┎坏妹摺保按蟛『?，虛煩不得眠,，此膽寒故也，宜服此溫膽湯,?！彼幱茫荷膬桑胂亩?，橘皮三兩,，竹茹二兩，枳實二枚(二兩),，炙甘草一兩半(與《外臺秘要》所載此方完全相同),，此方溫養(yǎng)膽氣,，和胃除煩，故名溫膽湯,。此后南宋陳無擇《三因極一病證方論》亦載有一溫膽湯,，方為：“陳皮三兩，半夏二兩,，茯苓一兩半,，炙甘草一兩，竹茹二兩,，枳實二兩，共為粗末,，每服四大錢,，加生姜五片、大棗一個,，煎服,。”并主治心膽虛怯,，觸事易驚,，氣郁生涎，涎與氣搏,，變生諸證,。兩方方名雖同，但方藥卻異,。后世醫(yī)家皆習(xí)慣用陳氏所載之方,，并加減運(yùn)用，變生諸方,，且皆更其方名,，如《世效得醫(yī)方》的十味溫膽湯，《證治準(zhǔn)繩》的滌痰湯等,。清代陸廷珍的《六因條辨》,，在溫膽湯的基礎(chǔ)上去大棗，加入黃連,，創(chuàng)立黃連溫膽湯,，用于治療痰熱內(nèi)擾所導(dǎo)致的各種神志病癥。

首診我在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加入三七,、丹參,、土鱉蟲重在活血化瘀且清熱除煩；加入天麻,、鉤藤重在平肝熄風(fēng)止眩暈,。二診下肢發(fā)冷考慮濕熱阻絡(luò),、陽氣不通，加入桂枝,，原因有三：一,、通陽氣；二,、可以治療心悸,；三、和黃連組成交泰丸治療心火偏亢腎陽不足之失眠,。少量的炮附子的作用在于溫通下焦的陽氣,。

學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：合用冠心二號方

黃永凱：這個是我治療的過程和解讀

黃永凱：主證肯定是黃連溫膽湯

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：患者血壓高？

黃永凱：但是患者有其他的兼證,，需要處理的

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：[OK]

黃永凱：@學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）患者我量過血壓,，的確是不高

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：明白

黃永凱：首診，在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上加入三七,、丹參,、土鱉蟲是針對胸部有刺痛的。有頭暈加入天麻,、鉤藤以平肝

黃永凱：肝膽相照,。有中醫(yī)的醫(yī)理

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：脈弦滑數(shù)，我考慮了氣滯

學(xué)生王醫(yī)生（浙江）：@黃永凱發(fā)現(xiàn)黃老師活血喜歡用土鱉蟲,，能否講講用活血藥的經(jīng)驗,？[呲牙]

黃永凱：痰熱會阻礙氣血運(yùn)行，另外氣滯也會導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢,，會生成痰,，繼而化熱，是相互影響的

微友B：比水蛭便宜,。

黃永凱：@學(xué)生王醫(yī)生（浙江）土鱉蟲活血化瘀,，價格便宜的。又可以治療腰痛,，我常和川牛膝一起合用治療腰痛,。

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：好的

學(xué)生董醫(yī)生：再加車前子15g。使肝膽之火,，從小便排出,。可以嗎,？

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：腰椎病我多用土蟲乳香沒藥

微友B：@黃永凱嗯嗯,，有氣滯就會生痰，有瘀血,，脈道里有一樣堵住了,，其他日久都會郁滯

鐘醫(yī)生（杭州）：請教黃老師,，這個病人首診可以診斷胸痹嗎？我考慮了痰飲壅滯胸中,，造成了胸痛

黃永凱：@學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）乳香,、沒藥是樹脂類的東西，常用會礙胃,、損胃,。

學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：冠心二號方 【組方藥物】 丹參9克赤芍 紅花 川芎各4.5克 降香3克

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：@黃永凱明白，開始疼痛嚴(yán)重時,，我愛用,；恢復(fù)期，基本土鱉蟲,、雞血藤多

黃永凱：@學(xué)生董醫(yī)生 加入也可以,，利濕使熱變無法和濕相和。龍膽瀉肝湯用車前子就是這個意思

學(xué)生董醫(yī)生：@黃永凱謝謝,！黃老師

黃永凱：@鐘醫(yī)生（杭州）按照現(xiàn)在的課本是可以的，但是現(xiàn)在課本的診斷,，束縛了我們辯證的思路,。

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：謝謝黃老師，對溫膽湯使用,，更有心得了

鐘醫(yī)生（杭州）：謝謝黃老師,，現(xiàn)在還停留在書本上的方子[愉快]

黃永凱：可以看一下劉渡舟的“溫膽湯”使用，我也是看后深受啟發(fā),。

學(xué)生趙醫(yī)生：好的

黃永凱：前一段時間,，我在群里發(fā)過

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：我能找到

黃永凱：目前的飲食、生活習(xí)慣,、和生活壓力情況,，濕熱體質(zhì)的患者是常見的，所以要加強(qiáng)研究濕熱證,。

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：[OK]

黃永凱：看來今晚就這樣了,，謝謝各位微友

鐘醫(yī)生（杭州）：好

學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：謝謝黃老師，您早點休息

微友B：@黃永凱黃老師辛苦了,！謝謝,。