前賢說,“讀醫(yī)不如讀案”,。學(xué)醫(yī)猶學(xué)弈,,醫(yī)案猶弈譜;學(xué)醫(yī)猶學(xué)書,,醫(yī)案猶古帖,;學(xué)醫(yī)猶演兵,陣圖無一不當(dāng)究,?!笆熳x唐詩三百首,不會吟詩也會吟”,,這個道理也適于讀案與行醫(yī),。 拍案 稱奇 十三、明辨真假方可為醫(yī)(2) 3.瘡腫亦可見假火 (1)朱某繼母,,病熱癥,。胸口痞悶,,眼赤羞明,遍身瘡腫,,大便燥結(jié),,小水痛澀,聞聲則惕然而驚,。醫(yī)者咸作火治,所用方藥皆解毒清火導(dǎo)赤,。服至十余劑火勢益甚,,以至飲食不進,晝夜不寐,,病勢轉(zhuǎn)劇,。 延予診視,其脈浮分鼓指,,沉則緩大,,兩關(guān)尤洪軟而遲,乃知其外癥悉屬假火也,。因曰:“據(jù)所見癥本皆屬火,,揆所用藥本多對癥,但正治而不應(yīng),,則非從治不可也,。”乃以參附養(yǎng)榮湯予之,。時議論紛紜,,謂藥與癥反,恐不可服,。朱某就予商之,,予曰:“芩連、桂附,,兩者冰炭,,一或誤投,死生立判,,若見之不的,,豈容輕試耶?蓋此癥本為憂慮所傷,,以致三陰虧損,,又為寒涼所迫,以致虛火游行,,所以沖于上則兩目赤澀,,流于下則二便艱難,,乘于外則遍身瘡腫,塞于中則胸膈痞悶,,蓋其標(biāo)雖似實熱,,而其本則甚虛寒。若果是實熱,,則何以聞響則驚,,且何以寒涼頻進而火勢反甚耶?”遂取藥立煎與飲,,下咽后即得臥,,臥至五鼓大叫餓甚。自寅及巳,,連進稀粥三次,,大便潤而小水長,聞響不驚,,諸癥悉退,。仍用原方去附子,守服十余劑而眼赤瘡腫悉愈,。(楊乘六《潛村醫(yī)案》) 按: 蕭伯章說:“外科必識陰陽,,方能為人治病。否則藥與證反,,或雜亂無紀律,,勢必輕者變重,重者即死,,害與內(nèi)科同等,,不可不慎?!?/p> 本案“眼赤羞明,,遍身瘡腫,大便燥結(jié),,小水痛澀,,聞聲則惕然而驚”,顯示一派火癥,。楊乘六據(jù)脈而知“其外癥悉屬假火”,,還有有兩點可助佐證:一、“寒涼頻進而火勢反甚”,,病勢轉(zhuǎn)劇,,“正治而不應(yīng)”;二、若是實熱,,不應(yīng)該“聞響則驚”,。因此判為“三陰虧損,又為寒涼所迫”,,以致假火游行,。“其標(biāo)雖似實熱,,而其本則甚虛寒”,。以參附養(yǎng)榮湯治之,“下咽后即得臥,,……大便潤而小水長,,聞響不驚”,療效迅捷,,說明用藥正確。 (2)解某,,男,,30余歲。唇口腫痛不能忍,,前醫(yī)用清熱解毒之劑如石膏類,,疼痛加重,一周來因劇疼未能入睡,,轉(zhuǎn)余診治,。癥見舌質(zhì)青,苔滑潤多津,,脈沉細,,無邪火熾盛之象。蓋口為脾之竅,,唇為脾所榮,,其病機在于下焦?jié)彡幪ⅲ柌粷摬?。陰邪彌漫,,寒水侮土,脾土受制,,?jīng)絡(luò)不通而反映于口唇,,形成本癥。治法當(dāng)以扶陽抑陰,,方予四逆白通合方:川附片30g,,干姜6g,甘草6g,,蔥白2莖,。服3劑,,疼痛大減,里陽漸回,,舌青漸退,,脈轉(zhuǎn)有力。仍予四逆湯,,改川附片為鹽附子,,劑量加大:鹽附子60g,干姜6g,, 炙甘草6g,。 服1劑后,下黑水大便甚多,。此系濁陰潰退,,脾陽漸復(fù)之征,唇口腫勢已消,。為鞏固療效,,予封髓丹交通陰陽,引火歸原,。服2劑,,病遂平復(fù)。(《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》) 按:此案唇口腫痛,,極易判為胃火熾盛,,姑且不論其“舌質(zhì)青,苔滑潤多津,,脈沉細,,無邪火熾盛之象”,既以“前醫(yī)用清熱解毒之劑如石膏類,,疼痛加重”而言,,從服藥反應(yīng)亦知并非陽證,此為重要的辨證依據(jù),。 4.大熱須識格陽證 (1)楊乖六治吳某,,于三月初身大熱,口大渴,,唇焦裂,,目赤色,兩顴嬌紅,,語妄神昏,,手冷過肘,足冷過膝,其舌黑滑而胖,,其脈洪大而空,,一醫(yī)欲用白虎。楊曰:“身雖壯熱如烙,,而不離覆蓋,;口雖大渴引飲,而不耐寒涼,;面色雖紅卻嬌嫩,,而游移不定;舌苔雖黑,,卻浮胖而滋潤不枯,。如屬白虎證,則更未有四肢厥冷而上過乎肘下過乎膝,。六脈洪大,,而浮取無倫,沉取無根者也,。此為格陽戴陽,,若用白虎必立斃矣?!彼煲源髣┌宋兜攸S丸加人參。濃煎數(shù)碗,,冷飲,,諸證乃退。繼以理中加附子,,六君加歸,、芍,各數(shù)劑調(diào)理而愈,。(《古今醫(yī)案按》) 按:此癥由腎元虧虛,,陰不潛陽,虛陽上浮而為格陽,、戴陽之證,。敘證論脈,鑒別診斷,,頗為精當(dāng),。雖見大熱、口渴等熱象,,卻見四肢逆冷,;身雖壯熱如烙,而不離覆蓋;脈雖洪大而浮取無倫,,沉取無根,,辨為陰陽兩虛之征。選方用大劑八味地黃丸補陽配陰,,其中六味地黃丸壯水之主滋補腎陰,,桂附益火之原,引陽歸舍,,陰陽協(xié)調(diào),,加人參以補元固脫,腎氣充足,,諸證得以轉(zhuǎn)機,。 (2)羅某,女,,31歲,,云南人。1959年1月30日初診:患糖尿病多年,,臨產(chǎn)住某醫(yī)院,。剖腹產(chǎn)后廿余日,一直高熱不退,,服西藥,、注射抗生素,體溫未退,,人弱已極,。寒入少陰,格陽于外,,下午體溫39.8℃,,小腹冷痛,食欲不振,,大便溏瀉色綠,,脈沉而緊,舌苔白滑而厚膩,,此乃少陰格陽之證,,急宜扶陽收納主之,否則陽脫危殆費治,,以白通湯加肉桂主之:附片150g,,均姜80g,上肉桂(研末,,泡水兌入)10g,,蔥白6莖,。 二診:服前方二劑后,六脈均已和緩,,發(fā)熱已退,,脈靜身涼,舌苔已退七八,,唯里寒未凈,,小腹作痛,稍能食,,人無神,,以四逆湯加味治之。 附片100g,,吳茱萸8g,,均姜30g,茯苓20g,,北細辛8g,,生草8g。 服此方四劑后,,諸證悉退,,食增神健,痊愈出院,。(《吳附子——吳佩衡》) (3)烏程潘中建之季弟浴青,,回南一路勞頓,感寒發(fā)熱,,時作微寒,,雜用散風(fēng)發(fā)表藥數(shù)劑,熱勢漸熾,。改用清火養(yǎng)陰藥又數(shù)劑,熱勢轉(zhuǎn)甚,。比到家,,則舌苔已由白而黃,由黃而焦,,干厚燥裂,,黑如炭色。神思昏沉,,手足振掉,,撮空自汗,危癥蝟集矣,。同好周庶膽,、王龍谿皆郡中名手也,,見其熱勢熾甚,以為寒之不寒是無水也,,投以六味飲不應(yīng),;見其舌黑如炭,燥裂焦干,,又以為攻伐太過,,胃陰干枯也,投以左歸飲又不應(yīng),。 中建乃邀予,,診其脈左關(guān)尺細而緊,右寸關(guān)大而緩,,舌體浮而胖,。謂中建曰:“此癥乃陽虛火衰癥,即此舌亦非陰虧火旺舌也,。蓋緣陰盛于內(nèi),,而復(fù)益之以陰,重陰內(nèi)逼,,逼其虛陽于皮膚喉舌之間,,故其熱益熾而振掉昏沉,其苔益厚而焦干燥裂耳,。若果是陰虧而火旺,,則未有六味、左歸滋陰猛進,,而舌反加黑,,苔反加厚,身反加熱者也,。夫舌亦有似實而實虛者,,審之貴清;苔亦有似陽而實陰者,,驗之宜晰,。今以其舌之干燥而責(zé)以陰虧,苔之焦黑而責(zé)以火旺,。就常而論,,誰不云是據(jù)理而斷,誰得曰非,?殊不知陰虧而干燥者,,其舌必堅斂;火旺而焦黑者,,其舌必蒼老,,萬無干燥焦黑屬陰虛火旺而舌見胖嫩者也,。” 中建大服予論,,乃擬養(yǎng)榮湯,,用人參15g,加附子10g,,一劑熟睡竟夜,。翌早則舌上干燥焦黑之厚苔盡脫,而變?yōu)槟奂t滑潤矣,。仍用原方減人參6g,,附子1.5g,連服四劑,,回陽作汗而諸癥悉除,。(《潛邨醫(yī)案》) 按:此證“舌苔已由白而黃,由黃而焦,,干厚燥裂”,,“就常而論,誰不云是據(jù)理而斷,,誰得曰非,?”楊氏判為“陽虛火衰”的最重要依據(jù)是“舌體浮而胖”,“萬無干燥焦黑屬陰虛火旺而舌見胖嫩者也,?!贝四藦埦霸浪^“獨處藏奸”也,讀者最當(dāng)學(xué)此眼光,。治以養(yǎng)榮湯加附子,,5劑而諸癥悉除,療效證明辨治準確,。 (4)嘉定縣吳某,,年五十余歲,體素陽虛,,多食瓜果生冷等物,,六月中忽起病變,頭暈?zāi)炕?,醫(yī)用清暑藥致身熱如烙,目赤神昏,,煩躁而坐臥不寧,。恣飲西瓜露,愈飲則愈熱,,自謂心如熱油煎熬,。 予診其脈,,沉微欲絕,知其為陰盛格陽之癥,。即用人參養(yǎng)榮湯加附子,、炮姜各一錢。其親友見予所定之方,,咸以謂如此大熱證,,在此大伏天內(nèi)而再用如此熱藥,決無如此治法,。予曰:“此名假熱證,,若用涼藥服之即亡陽而死。但此熱藥必須墩在冷水內(nèi),,待冰冷后服之,,以假騙假,無有不效者,?!北娊赃t疑不決,予曰:“若今日不服此藥,,恐不能過半夜陰極時矣,。”延至晚間,,果然神昏煩躁,,身熱更甚。予急催之曰:“如再遲延恐不及矣,。況予與延彼為知交,,若診之不確,何敢用此反治之藥,,重害其性命乎,?予生平治愈此等癥者不下數(shù)千人,如服之不愈,,吾愿任其咎,。” 眾見予如此堅決,,方照法服之,。服后煩躁漸定,渴飲亦解,,得能安寐,。次日又請西醫(yī)打針服藥,以致煩躁身熱更甚,。復(fù)診其脈現(xiàn)浮大無根,,知系西醫(yī)又復(fù)誤治,,無根之火上冒尤甚,兩足冷至膝上,,危險極矣,。因急用昨日原方加倍之量,再加別直參,、杞子各一兩,,以培土埋陽而育陰潛陽,仍使冰冷服之而煩躁頓寧,,神志亦清,。后續(xù)照此方連服七八劑而瘳。(《治病法軌》) 按: 此癥發(fā)于暑季,,身熱如烙,,煩躁不寧,心如熱油煎熬,,確實好像實熱癥,,難怪其親友對用熱藥遲疑不決。王氏辨為假熱證,,以脈“沉微欲絕”為根據(jù),。此外,尚有兩點可資佐證:前醫(yī)用清暑藥而致身熱如烙,;“恣飲西瓜露,,愈飲則愈熱”,若果系實熱,,用此寒涼之品當(dāng)有效果,,不至于反致“愈熱”。由此判為寒涼之品誤治所致,,從而斷為陰盛格陽——假熱之證,。 ⊙版權(quán)聲明:本平臺旨在傳播中醫(yī)文化知識, 文章來源于張存悌老師,、卓同年老師《拍案稱奇》,,版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,文章內(nèi)容僅代表作者觀點,。 |
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