張仲景早在公元三世紀(jì)初就注意到了心身醫(yī)學(xué)問(wèn)題,，在其《傷寒雜病論》著作中首次提出了郁證及郁證相關(guān)的病脈癥治,。

目前中醫(yī)界常將臟躁、百合病及梅核氣看作是郁證范疇的病證,。

臟躁

“婦人臟躁,，喜悲傷欲哭，象如神靈所作,，數(shù)欠伸,，甘麥大棗湯主之（婦人雜病篇）?！备墅湸髼棞B(yǎng)心安神,，補(bǔ)脾和中，用于臟躁,，癥見(jiàn)喜悲傷欲哭,、數(shù)欠伸,、心中煩亂、健忘,、失眠,、盜汗等。

百合病

“百合病者,，百脈一宗,，悉致其病也。意欲食,，復(fù)不能食,，常默默，欲臥不能臥,，欲行不能行,，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí),，如寒無(wú)寒,，如熱無(wú)熱，口苦,，小便赤,，諸藥不能治，得藥則劇吐利,，如有神靈者,，身形如和，其脈微數(shù)（百合病篇）,?！敝委煼絼┯邪俸系攸S湯、百合知母湯,、百合雞子湯,、滑石代赭湯、百合滑石散,、百合洗方及栝樓牡蠣散,。這類方劑滋陰清熱安神，用于百合病陰虛內(nèi)熱,，癥見(jiàn)沉默寡言,、心煩不寐、口苦尿赤等,。

梅核氣

“婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之（婦人雜病篇）。”半夏厚樸湯行氣化痰解郁,，用于痰氣互結(jié)之梅核氣，癥見(jiàn)咽喉異物感,、胸脅脹悶,、噯氣太息、惡心嘔吐等,。

《傷寒雜病論》有關(guān)郁證的病脈癥治遠(yuǎn)不止這些,。為了理解這個(gè)問(wèn)題，首先有必要梳理一下是書有關(guān)神志情志類的表現(xiàn),。

《傷寒雜病論》中按神志正常與否可以分成神志異常類和情志心理類,。神志異常類即神志昏迷或精神錯(cuò)亂，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的昏迷及躁狂癥,、精神分裂癥類疾病,，習(xí)慣上不屬于郁證的范疇。情志心理類即主要為情感,、行為,、言語(yǔ)、睡眠,、記憶,、感知覺(jué)障礙以及軀體癥狀，但神志清晰并邏輯思維基本正常,，屬于郁證范疇,，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥及心身醫(yī)學(xué)疾病,。譫語(yǔ),、郁冒等部分癥狀或可在二類中交叉出現(xiàn)。

神志異常類臨床表現(xiàn)

妄語(yǔ)如狂,、癱癇,、捻衣摸床、如見(jiàn)鬼狀,、不識(shí)人,、狂（驚狂、癲狂）,、譫語(yǔ),、郁冒。

情志心理類臨床表現(xiàn)

情感障礙 煩驚（驚）,、怵惕,、憂慘、悲傷欲哭、善太息,、默默,、畏、多嗔,、心中懊憹,、心憒憒、心如噉蒜狀,、身體（肢節(jié),、四肢、關(guān)節(jié),、骨節(jié)）疼煩,、口燥煩、恍惚心亂,、其人如狂（如狂狀）,、郁冒、煩躁（煩,、煩亂,、煩滿）、心氣虛,。

行為障礙 躁煩（躁）,、欲行不能行。

言語(yǔ)障礙 語(yǔ)言難出（不得語(yǔ)）,、鄭聲,、獨(dú)語(yǔ)、譫語(yǔ),。

睡眠障礙 欲寐（欲臥,、但欲眠睡）、嗜臥（多眠睡）,、不得眠（不得臥,、不得睡）、臥寐不安（臥起不安）,、夢(mèng)失精,、女子夢(mèng)交。

記憶障礙 喜忘,。

感知覺(jué)障礙 其人欲蹈其胸上,、腹重如帶五千錢、奔豚氣,、咽中如有炙臠,、身如蟲行皮中狀或如有物在皮中狀、兩耳無(wú)所聞、腹不滿而其人言我滿,。

軀體癥狀 或然癥,。

奔豚氣、虛煩不寐,、懊憹及煩驚譫語(yǔ)概屬郁證范疇

奔豚氣

“奔豚氣上沖胸,，腹痛，往來(lái)寒熱,，奔豚湯主之（奔豚氣篇）?！?治方除奔豚湯外,，還有茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯,、桂苓五味甘草湯,、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯等。以上方劑平?jīng)_降逆,，溫陽(yáng)化飲,，用于奔豚氣，癥見(jiàn)奔豚氣或伴隨腹痛,、往來(lái)寒熱,、臍下悸、多唾口燥,、手足厥逆,、手足痹、其面翕熱如醉狀,、小便難,、時(shí)復(fù)冒、咳滿,、渴,、嘔等臨床表現(xiàn)。

奔豚氣病皆從驚恐得之,，具有情志因素致病特點(diǎn),，其臨床表現(xiàn)符合郁證的特征，易感人群具有郁證的氣質(zhì)稟賦,。歷代從郁論治者過(guò)半,，其發(fā)生機(jī)理與精神神經(jīng)功能障礙有關(guān)。因此可將奔豚氣病視作郁證范疇,。

虛煩不寐

“虛勞虛煩不得眠,，酸棗仁湯主之（虛勞病篇）。”“少陰病,，得之二三日以上,，心中煩，不得臥,，黃連阿膠湯主之（303條）,。”二方皆具滋陰清熱,，除煩安神之功,，用于不寐，癥見(jiàn)不寐伴心煩心悸,、盜汗,、頭暈?zāi)垦！⒀矢煽谠锏取?/span>

不寐之與郁證如影隨形,。臨床多見(jiàn)ICSD-2（睡眠障礙國(guó)際分類第2版）之精神障礙所致失眠以及CCMD-3（中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版）之部分因精神障礙所致失眠者,，概屬郁證性不寐。至于以神疲乏力為主要表現(xiàn)的虛勞,，多有因七情五志所致者,，可稱為郁證性虛勞。因此,，虛勞不寐基本可視作為郁證的表現(xiàn),。

虛煩懊憹

“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠,，若劇者,，必反復(fù)顛倒，心中懊憹,，梔子豉湯主之,；若少氣者，梔子甘草豉湯主之,；若嘔者,，梔子生姜豉湯主之(76條)?！薄皞潞?，心煩腹?jié)M、臥起不安者,，梔子厚樸湯主之(79條),。”“傷寒,，醫(yī)以丸藥大下之,，身熱不去,，微煩者，梔子干姜湯主之(80條),?！薄熬泣S疸，心中懊憹,，或熱痛,，梔子大黃湯主之（黃疸病篇）?！睏d子豉類方清熱除煩,，用于虛煩懊憹，癥見(jiàn)心中懊憹,、不寐,、煩躁不安或胸中窒，或心中熱痛,，或腹?jié)M腹痛等。

如同酸棗仁湯,、黃連阿膠湯主治“虛煩不得眠”屬于郁證方證一樣,，梔子豉湯類方主治“虛煩不得眠”同樣也是屬于郁證的方證，只不過(guò)病機(jī)上存在一定差異,。梔子豉湯證的心煩懊憹,、坐立不安等情志類表現(xiàn)正是郁證的表現(xiàn)，其證雖可起于傷寒,、下利,、酒疸等，但在診療（包括誤治）過(guò)程中出現(xiàn)了因病致郁或病郁同存,。梔子豉湯證尚有少氣,、嘔吐、咽燥口苦,、腹?jié)M而喘,、發(fā)熱或身熱不去、汗出或但頭汗出,、身重,、饑不能食等癥，這些均可屬于隱性郁證或廣義郁證的軀體表現(xiàn)?，F(xiàn)代以梔子豉湯類方或聯(lián)合其它方藥治療郁證性病證的臨床報(bào)道不在少數(shù),。

煩驚譫語(yǔ)

“傷寒八九日，下之,，胸滿煩驚,，小便不利,，譫語(yǔ)，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之(107條)?！笔欠骄哂泻徒馇鍩?，重鎮(zhèn)安神的功效，用于少陽(yáng)樞機(jī)不利,，心神被擾,，癥見(jiàn)煩驚譫語(yǔ)、心悸,、胸脅苦滿,、小便不利、一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)等,。

柴胡加龍骨牡蠣湯證屬于典型的郁證,。從臨床表現(xiàn)看，譫語(yǔ)尚且能夠自覺(jué)胸滿,、煩驚,、身重，可見(jiàn)并非神識(shí)不清,。部分焦慮癥,、癔癥等神經(jīng)癥也可出現(xiàn)譫語(yǔ)煩驚以及類似小柴胡湯證之胸脅苦滿，亦屬郁證表現(xiàn),，此證具有少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致心神被擾的郁證性病機(jī),，后世直至當(dāng)代用該方治療郁證性病證頗多。

《傷寒雜病論》在描述疾病表現(xiàn)時(shí),，常對(duì)一些不定愁訴用“或”“欲”“似”“乍”以及“如（象如）”等字眼表示,，不妨將之統(tǒng)稱為“或然癥（或欲然癥、似然癥,、乍然癥）”,。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，“或然癥”存在郁證無(wú)關(guān)與郁證相關(guān)兩種類型,。

非郁證性或然癥

即或然癥與郁證無(wú)關(guān),，是指基于某種病機(jī)演變的病情變化。如“少陰病,，二三日不已,，至四五日，腹痛,，小便不利,，四肢沉重疼痛,，自下利者，此為有水氣,。其人或咳,，或小便利，或下利,，或嘔者,，真武湯主之（316條）?！闭嫖錅珳仃?yáng)利水,，主治陽(yáng)虛水泛證，其基本病機(jī)是脾腎陽(yáng)虛,，水氣內(nèi)停,，其或然癥都可以此基本病機(jī)及其演變作出解釋。它如小青龍湯證(40條),、通脈四逆湯證（317條）亦屬此類,。

郁證性或然癥

即或然癥與郁證相關(guān)，是指基于郁證性病機(jī)的紛繁多彩的不定愁訴,，具有情志病因病機(jī)特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)特征,。如百合病“百脈一宗，悉致其病”,、“如有神靈者”，或如臟躁“象如神靈所作”者,，就是指臨床癥狀百出而具有“作”的特點(diǎn),，由一組（群）變換無(wú)常的軀體癥狀所組成。它如奔豚氣病,、梔子豉湯證均有廣泛而多樣的郁證相關(guān)或然癥,。當(dāng)或然癥具有情志類表現(xiàn)或有明確情志致病因素可尋時(shí)，不難判斷其為顯性郁證,，反之,，或?yàn)殡y以判斷的隱性郁證，如小柴胡湯證,。

小柴胡湯證符合郁證特征

小柴胡湯和解少陽(yáng),，用于少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢,?！秱s病論》中有關(guān)小柴胡湯的適應(yīng)癥有以下多種：脈浮細(xì)而嗜臥，胸滿脅痛（37條）,；往來(lái)寒熱,，胸脅苦滿,，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔,，或渴，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸，小便不利,，或不渴,、身有微熱，或咳者（96條）,；往來(lái)寒熱休作有時(shí),，嘿嘿不欲飲食，其痛必下,，邪高痛下,，嘔（97條）；身熱,，惡風(fēng),，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿,，手足溫而渴者（99條）,；胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱,，微利（104條）,；頭汗出，微惡寒,，手足冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細(xì)（148條）；脅下硬滿,，干嘔不能食,，往來(lái)寒熱，脈沉緊（266條）,；脅下硬滿,，不大便而嘔，舌上白苔（230條）,；脈弦浮大,，短氣,，腹都滿，脅下及心痛,，久按之氣不通,，鼻干，不得汗,，嗜臥,，一身及目悉黃，小便難,，有潮熱,，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫（231條）,；口苦,，咽干，目眩（263條）,；潮熱,，大便溏，小便自可,，胸脅滿（229條）,；傷寒瘥以后更發(fā)熱（394條）；婦人中風(fēng),，發(fā)熱惡寒,，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日,，熱除而脈遲,，身涼，胸脅下滿,，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)（143條,，婦人雜病篇）,；婦人寒熱發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷（144條,，婦人雜病篇）,；婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái),，暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀,，必自愈（145條，婦人雜病篇）,；嘔而發(fā)熱（379條,，嘔吐病篇）,；諸黃，腹痛而嘔者（黃疸病篇）,；產(chǎn)婦郁冒,，脈微弱，大便反堅(jiān),，但頭汗出,，嘔不能食（婦人產(chǎn)后病篇）；婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng),，四肢苦煩熱,，頭痛（婦人產(chǎn)后病篇）；下血譫語(yǔ),，熱入血室,，但頭汗出（婦人雜病篇）……，不勝枚舉,。

其他如四逆散證以及生姜半夏湯證亦屬郁證性或然癥,。“少陰病,，四逆,，其人或咳、或悸,、或小便不利,、或腹中痛、或泄利下重者（318條）,?！彼哪嫔⑼感敖庥簦韪卫須?，用于肝郁氣滯及陽(yáng)郁厥逆證及肝脾不和證,。“病人胸中似喘不喘,，似嘔不嘔,，似噦不噦，徹心中憒憒然無(wú)奈者（嘔吐病篇）,?！鄙胂臏珳仃?yáng)散結(jié)化飲，主治痰飲搏結(jié),，氣機(jī)郁阻證,。

郁證性或然癥具有以下特征：

（1）或多或少具有情志類表現(xiàn)，如嘿嘿、譫語(yǔ),、徹心中憒憒然無(wú)奈,、心煩躁煩等；

（2）多由顯現(xiàn)或不甚顯現(xiàn)的七情內(nèi)傷所致,；

（3）具有功能性,、多樣性、廣泛性,、復(fù)發(fā)性及怪異性等異彩紛呈的郁證臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),，涉及多臟腑多系統(tǒng)；

（4）軀體癥狀一般多是披著普通病證外衣的隱性郁證和（或）廣義郁證,，如不定疼痛,、喘咳、惡寒,、心悸,、不欲飲食、喜嘔,、身有微熱,、泄利下重、噦等等,；

（5）具有氣機(jī)郁滯的郁證性病機(jī)性質(zhì),。

小柴胡湯證與四逆散證都是屬于少陽(yáng)樞機(jī)不利類病機(jī)，都具有疏肝理氣解郁的作用,。生姜半夏湯所主治的痰飲病機(jī)也可以是郁證的病機(jī),。

治療郁證（癥）的其他方劑

在《傷寒雜病論》中，凡方證中或多或少含有治療情志相關(guān)類病癥的方劑還有和解少陽(yáng)樞機(jī)柴胡類方,，包括大柴胡湯,、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯等,；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)桂枝類方,，包括桂枝湯、葛根湯,、桂枝加龍骨牡蠣湯,、桂枝加黃芪湯、小建中湯,、炙甘草湯等,；活血化瘀抵擋湯類方,，包括抵當(dāng)湯（丸）,、桃核承氣湯、枳實(shí)芍藥散、旋覆花湯等,；化痰蠲飲五苓散類方,，包括五苓散、苓桂術(shù)甘湯,、大陷胸湯,、豬苓湯等；鎮(zhèn)驚安神桂甘龍牡湯類,，包括桂枝甘草龍骨牡蠣湯,、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等；消痞開郁瀉心湯類方,，包括甘草瀉心湯,、瀉心湯、大黃黃連瀉心湯,、半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯、附子瀉心湯,、黃連湯等,；溫陽(yáng)化氣類方，包括甘姜苓術(shù)湯,、腎氣丸,、吳茱萸湯、茯苓四逆湯,。

后世用于治療郁證相關(guān)病證的其它方劑還有當(dāng)歸芍藥散,、當(dāng)歸四逆湯、旋復(fù)代赭湯,、小陷胸湯,、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯,、桂枝加厚樸杏子湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯等。

提出八種主要的郁證病脈癥治

盡管《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)情志致病及其診療有詳盡闡述,，但真正提出郁證相關(guān)病脈癥治第一人者非張仲景莫屬,，足為后世垂范。臟躁,、百合病,、梅核氣、奔豚氣,、虛煩不寐,、虛煩懊憹、煩驚譫語(yǔ)以及小柴胡湯郁證相關(guān)或然癥（軀體癥狀），無(wú)不皆屬郁證的范疇,，所示治則方藥沿用至今不衰,。

確立九種郁證治療原則

一是養(yǎng)心安神，代表方如甘麥大棗湯,；二是鎮(zhèn)驚安神,，代表方如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂甘龍牡湯,、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,；三是和解少陽(yáng)樞機(jī)，代表方如大小柴胡湯,、四逆散,；四是養(yǎng)陰清熱除煩，代表方如百合湯類,、酸棗仁湯,、黃連阿膠湯、梔子豉湯類,；五是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng),，代表方如桂枝湯類；六是化痰蠲飲,，代表方如半夏厚樸湯,、五苓散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯類,；七是活血化瘀,，代表方如抵擋湯（丸）、桃核承氣湯類,；八是消痞開郁,，代表方是諸瀉心湯類；九是溫陽(yáng)化氣,，代表方如甘姜苓術(shù)湯,、腎氣丸。這些方劑被后世醫(yī)家用于治療郁證,，其中不少被現(xiàn)代藥理證實(shí)具有一定的抗抑郁,、抗焦慮作用。

垂示郁證或然癥

對(duì)照百合病及臟躁的臨床特點(diǎn),，不難發(fā)現(xiàn)小柴胡湯等所主治的或然癥實(shí)為郁證所致,，小柴胡湯確是治療郁證的常用方劑。有醫(yī)家對(duì)小柴胡湯或然癥僅從病機(jī)轉(zhuǎn)換角度分析,，未從郁證臨床特點(diǎn)著想,。僅據(jù)《傷寒雜病論》中小柴胡湯證或然癥已多達(dá)數(shù)十上百項(xiàng),，如再加上后世運(yùn)用此方所主治的郁證性表現(xiàn)，顯然已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了病機(jī)轉(zhuǎn)換所能解釋的范疇,。郁證性或然癥舉之上百推之成千，無(wú)論或然癥千變?nèi)f化,，以小柴胡湯從郁論治可萬(wàn)變不離其宗,。