患者,，彭XX,，男性，46歲,，某機關(guān)公務(wù)員,。

主訴： 活動后胸悶、氣促2月,，加重1周,。

現(xiàn)病史：患者近2個月來上樓等活動時感胸悶、氣促,，無發(fā)熱,、咳嗽、胸痛,，未予重視,。近1周上述癥狀加重，感體力明顯下降,，伴夜間陣發(fā)呼吸困難,，在當?shù)匾蔀?冠心病'，要求進一步明確診斷,，收入中南大學湘雅三醫(yī)院,。

既往史：既往體健，無高血壓,、糖尿病史,，無慢性咳嗽、咳痰史,。吸煙20多年,，每天20支，飲酒10多年,，每周1-2次,，每次3-4兩白酒。無心血管病家族史,。

體查：

T36.8℃,，P104次/分，R22次/分,， BP120/86mmHg,，身高1.7M,，體重79Kg，BMI 27.3Kg/M2,。神清合作,，半坐臥位，唇無發(fā)紺,，頸靜脈輕度充盈,。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清,，雙肺底可聞及少許濕羅音,，心界向兩側(cè)擴大，心率104次/分,，律齊,，P2亢進，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。腹平軟，無壓痛,，肝脾未捫及,，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

心電圖：竇性心動過速,，左房負荷過重,，左室肥大并勞損。

實驗室檢查：

血,、尿常規(guī),，肝、腎功能,，電解質(zhì)，空腹及餐后2小時血糖,，甲狀腺功能：均正常,；

血脂：TC 4.8mmol/L，TG 1.9mmol/L,，LDL-C 2.9mmol/L,，HDL-C 1.1mmol/L;

NT-proBNP：10600pg/ml（正常參考值＜450pg/ml）

影像學檢查：

胸部X線片：雙肺紋理增多，未見主質(zhì)病變,，心影增大,，心胸比值0.6。

心臟彩超：LV 68mm,，LA 42mm,，RV40mm,，RA 38mm，IVS 9mm,，LVPW 9mm,， LVEF 23%，全心增大,，各瓣膜纖細,，二尖瓣可見中量返流，三尖瓣少量返流,，室壁運動彌漫性減弱,。

腹部B超：無異常發(fā)現(xiàn)。

冠脈造影：未見明顯阻塞性病變,。

臨床診斷：

擴張型心肌病

全心擴大

竇性心動過速

心功能Ⅵ級

治療經(jīng)過：

住院第1天：

治療方案：呋噻米 20mg IV st,，西地蘭（毛花甙丙）0.2mg 臨時靜注，

5%GS 250ml +硝酸異山梨酯 20mg +10%氯化鉀7ml 臨時緩慢靜脈滴注,，培哚普利 4mg Qd,。

住院第2天：

患者氣促明顯減輕，夜間能平臥入睡,，血壓100/70mmHg,，肺部羅音消失，心率96次/分,，心尖區(qū)仍可聞及奔馬律,。

治療方案：培哚普利 4mg Qd，螺內(nèi)酯 20mg Bid,，呋噻米 20mg Bid,，地高辛 0.25mg Qd。

住院第3天：

病情穩(wěn)定,，血壓100/70mmHg,，肺部無羅音，心率90次/分,，心尖區(qū)可聞及第三心音 ,。

在原治療方案基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾 6.25mg Bid

住院第4天：

病情穩(wěn)定，血壓100/70mmHg,，肺部無羅音,，心率86次/分，心尖區(qū)仍可聞及第三心音 ,。

改琥珀酸美托洛爾23.75mg Qd,，其他治療方案不變。

住院第5天：

病情穩(wěn)定,，血壓100/70mmHg,，體重74Kg,，肺部無羅音，心率80次/分,，心尖區(qū)仍可聞及第三心音,。

復查：

肝腎功能、電解質(zhì)正常,，NT-proBNP：3680pg/mL,；心電圖示竇性心律，左室肥大勞損,。

改地高辛0.125mg Qd,，余治療同期。

住院第6天：

未訴不適,，體查同前,，病情好轉(zhuǎn)出院。

出院醫(yī)囑：

1.低鹽低脂飲食,，戒煙酒,，適當活動，監(jiān)測心率和體重,；

2.1月后門診復查,，不適隨診；

3.出院帶藥：培哚普利 4mg Qd,，琥珀酸美托洛爾23.75mg Qd,，螺內(nèi)酯 20mg Qd，呋噻米 20mg Qd,，地高辛 0.125mg Qd

1月后門診隨訪：

自訴體力明顯增強,，在上3-4樓時略感氣促，自測安靜狀態(tài)下心率80次/分左右,，體重74Kg左右,。

體查：BP 100/70mmHg，肺部無羅音,，心率84次/分,，律齊，心尖區(qū)S3消失,，下肢不腫。

改琥珀酸美托洛爾47.5mg Qd,，停地高辛,，其他治療不變，囑1月后復查,。

2月后門診隨訪：

未訴不適,，心率70-80次/分,，體重74Kg。

體查：BP 100/70mmHg,，肺部無羅音,，心率80次/分，律齊,，無雜音及奔馬律,，下肢不腫。

改琥珀酸美托洛爾95mg Qd,，呋噻米 20mg Qod,。

4月后門診隨訪：

出院2月后已回單位工作，未訴不適,，心率70次/分左右,，體重穩(wěn)定在74Kg。

體查：BP 100/70mmHg,，肺部無羅音,，心率76次/分，律齊,，無雜音及奔馬律,，下肢不腫。

改琥珀酸美托洛爾142.5mg Qd,，呋噻米20mg Biw,。

6月后門診隨訪：

未訴不適，心率60-70次/分,，體重73Kg左右,。

體查：BP 100/70mmHg，肺部無羅音,，心率64次/分,，律齊，無雜音及奔馬律,，下肢不腫,。

復查：NT-proBNP 420pg/ml；心臟彩超LV56mm, LA38mm, RV30mm, RA29mm, 二尖瓣少量返流,，LVEF 50%,。

改琥珀酸美托洛爾190mg Qd，呋噻米20mg Qw,。

1年后門診隨訪：

未訴不適,，心率50-60次/分，體重73Kg左右。

體查：BP 100/70mmHg,，肺部無羅音,，心率60次/分，律齊,，無雜音及奔馬律,，下肢不腫。

復查：NT-proBNP 89pg/ml,；心臟彩超LV52mm, LA34mm, RV29mm, RA28mm, LVEF 56%,。

繼續(xù)琥珀酸美托洛爾190mg Qd，培朵普利 4mg Qd,，停利尿劑,。

2年后門診隨訪：

未訴不適，心率55-60次/分,，體重73Kg左右,。

體查：BP 100/70mmHg，肺部無羅音,，心率60次/分,，律齊，無雜音及奔馬律,，下肢不腫,。

復查：血常規(guī)、血脂,、血糖,、肝腎功能、電解質(zhì)均正常,；心臟彩超LV51mm, LA32mm, RV29mm, RA28mm, LVEF 60%,。

繼續(xù)琥珀酸美托洛爾190mg Qd，培哚普利 4mg Qd,。

心衰是心血管疾病最后戰(zhàn)場之一

心力衰竭為各種心臟病的嚴重階段,，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿,。 近年來心衰的發(fā)病率仍在繼續(xù)增長,，是心血管疾病治療的最后戰(zhàn)場。

充血性心衰是擴張型心肌病的主要臨床表現(xiàn),。以往給予強心,、利尿等改善血流動力學治療，只能暫時減輕癥狀,，不能改善其預后,，患者病情常呈進行性加重，死亡率高,，5年存活率不到50％,。隨著人們對心衰病理生理機制認識的加深，心衰的治療策略發(fā)生了演變,，給擴心病等心衰患者的治療帶來了新的希望!

心衰治療決策的演變

以往策略是以短期改善血液動力學為主,，目前注重長期生物學治療。

20世紀90年代以后,，認識到心衰時交感神經(jīng)和RAAS激活,、體液因子分泌增多的不利作用。修復衰竭心肌的生物學性質(zhì),，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌,、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵。所以,，目前治療核心以ACEI/ARB,、β-阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主。

回顧歷史,，心衰的藥物治療兩百年來,，走過5個第一：第一個用于心衰治療的藥物是洋地黃；第一個能顯著改善心衰癥狀的藥物是利尿劑,；第一個能夠改善心衰預后的藥物當屬ACEI,；第一個呈現(xiàn)'反傳統(tǒng)'效果的藥物是β受體阻滯劑；第一個得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和β受體阻滯劑,。

循證醫(yī)學證據(jù)表明,，使用ACEI治療心衰，每治療74例可防止1例死亡,，相對危險降低24%,，而ACEI合并β受體阻滯劑治療心衰，每治療21例就可防止1例死亡,，相對危險降低 36%,。所以，醫(yī)學上稱之為'黃金搭檔',。

目前,，特別重視醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯的應用，ACEI,、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯三者合用對抗心衰療效尤佳,，業(yè)界戲稱為'金山角'。

β受體阻滯劑在心衰治療中的應用

目前認為β受體阻滯劑是慢性心衰治療中必不可少的藥物,，對于NYHAⅠ,、Ⅱ、Ⅲ級均需無限期使用，而NYHA Ⅳ級者,，須待病情穩(wěn)定后使用,。另外，應在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑,。在應用過程中,，必須密切監(jiān)測：心率、血壓及液體潴留狀況,。

β受體阻滯劑的使用劑量不能按照患者治療反應來確定劑量,，其目標劑量為患者清晨靜息心率55～60次/分。

總之,，擴張性心肌病,、心衰，并非不治之癥,，合理用藥可逆轉(zhuǎn)心室重塑,，改善患者生活質(zhì)量，延長患者壽命,。利尿劑,、地高辛、ACEI/ARB,、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑是治療心衰的6類基本藥物。

心衰治療應有先后層次,。對于有癥狀的心衰首先使用利尿劑和ACEI,。對于心功能Ⅲ-Ⅳ級者，可加用洋地黃和醛固酮受體拮抗劑,。病情穩(wěn)定后,，應盡早使用β受體阻滯。 ACEI和β受體阻滯兩者應盡早合用,，以達到協(xié)同之效,。

在心衰治療中，β受體阻滯劑應從小劑量開始,，應用過程中應密切監(jiān)測患者的血壓,、心率和治療反應，如能耐受,，劑量應逐步遞增,，直至目標劑量或能耐受的最大劑量。利尿劑和地高辛可逐漸減量和停用,，而β受體阻滯和ACEI應長期無限期使用,。