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胃食管反流病的病因,、發(fā)病機(jī)制、診斷,、治療,、預(yù)防來了解一下

 恬淡靜心堂 2018-04-24

食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流食管引起心等癥狀,根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛,、潰瘍,,分為反流性食管非糜爛性反流病食管反流病也可引起喉,、氣道等食管鄰近的組織損害,出現(xiàn)食管外癥狀,。胃食管反流病是一種常見病,,發(fā)病率隨年齡增加而增加,男女發(fā)病無明顯差異,。以非糜爛性反流病較多見,。

病因和發(fā)病機(jī)制
食管反流病是由多種因素造成的以賁門功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病,直接損傷因是胃酸,、胃蛋白酶及膽汁(非結(jié)合膽鹽和)等反流物,。
.抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常
賁門失弛緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝,、腹內(nèi)壓增高(如妊娠,、肥胖、腹水,、嘔吐,、負(fù)重勞動(dòng)等)及長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高(如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等),,均可使賁門結(jié)構(gòu)受損,;上述部分原因某些激如縮膽囊素、胰高血糖素,、血管活性腸肽等),、食物(如高脂肪,、巧克力等)、藥物(如鈣通道阻滯利,、地西泮)等可引起賁門功能障礙或過性賁門松弛延長(zhǎng);當(dāng)食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的損傷時(shí),,則可致病。
.食管清除作用降低
常見于導(dǎo)致食管蠕動(dòng)和唾液分泌異常的疾病或病理生理過程,,如干燥綜合征等,。食管裂孔疝時(shí),部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔,除改變賁門結(jié)構(gòu),,也可降低食管對(duì)反流物的清除,導(dǎo)致胃食管反流病,
.食管黏膜屏障功能降低
長(zhǎng)期吸煙,、飲酒等刺激性食物或藥物將使食管黏膜不能抵御反流物的損害

病理
反流性食管炎患者,,胃鏡下可見糜爛及潰瘍,;組織病理學(xué)改變可有:1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2.固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);3.食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代,,稱之為巴雷特食管,。部分非糜爛性反流病患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬,此病理變化可部分解釋其臨床癥狀,。
臨床表現(xiàn)
胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣,,輕重不一,主要表現(xiàn)如下,。

食管癥狀
1.典型癥狀燒心和反流是本病最常見和典型的癥狀,。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌人咽部或口腔的感覺,含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸,。燒心是指胸骨后或劍突下繞灼感,,常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐后1小時(shí)出現(xiàn),,臥位,、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重,部分患者燒心和反流癥狀可在夜間人睡時(shí)發(fā)生,。
2.非典型癥狀胸痛由反流物刺食管引起發(fā)生在胸骨后嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛,,可放射到后背、胸部,、肩部,、頸部耳后,有時(shí)酷似心絞痛,,可伴有或不伴有燒心和反流由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因之一,。吞咽困難或胸骨后異物感,見于部分患者可能是由于食管痙攣或功能紊亂所致,,癥狀呈間歇性,,進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生;少數(shù)患者吞咽困難是由食管狹窄引起,呈持續(xù)或進(jìn)行性加重,。
.食管外癥狀
由反流物刺激或傷食管以外的組織或器官引起,,如咽喉炎、慢性咳嗽和哮,。對(duì)一些病因不明,、久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在胃食管反流病,,伴有燒心和反流癥狀有提示作用,,但少部分者以咽喉炎、慢性嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn),。嚴(yán)重者可發(fā)生吸人性肺炎,。甚至出現(xiàn)間質(zhì)纖維化一些患者訴咽部不適,,有異物感或堵塞感,,但無吞明因難,稱為球癥,,目前也認(rèn)為與胃食管反流病相關(guān),。
.并發(fā)癥
1.上消化道出血食管黏限糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致嘔血和(或)黑便,伴有不同程度的缺鐵
性貧血,。
2.食管狹窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生,,最終導(dǎo)致破痕狹窄。

3.巴雷特食管其腺癌的發(fā)生率較正常人高10-20倍,。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一胃鏡
是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法,并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥,,結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管和其他食管病變(如食管癌等)作鑒別,。胃鏡下反流性食管炎分級(jí)如下:正常:食管黏膜沒有破損:A級(jí):一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損,長(zhǎng)徑小于5mm;B級(jí):一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損,,長(zhǎng)徑大于5mm,但沒有融合性病變;C級(jí):黏膜破損有融合,但小于75%的食管周徑;D級(jí):黏膜破損融合,,至少達(dá)到75%的食管周徑。
正常食管黏膜在胃鏡下呈均勻粉紅色,,當(dāng)其被化生的柱狀上皮替代后呈橘紅色,,此為巴雷特性食管,多發(fā)生于胃食管連接處的齒狀線近端,,可為環(huán)形,、舌形或島狀。
.24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)
應(yīng)用便攜式PH記錄儀監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)食管PH值,提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù),是診斷胃食管反流病的重要方法,。
.食管X線
該檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高,,對(duì)不愿接受或不能耐受胃鏡檢查者,X線餐有助于排除食管癌等其他食管疾病,。
.食管測(cè)壓
可測(cè)定賁門的壓力,、顯示頻繁的一過性賁門松弛和評(píng)價(jià)食管體部的功能。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時(shí),可作為輔助性診斷方法,。
診斷與鑒別診斷
胃食管反流病的診斷是基于:1.有反流癥狀:2胃鏡下發(fā)現(xiàn)反流性食管炎:3.食管過度酸反流的客觀證據(jù),。如患者有典型的燒心和反酸癥狀,可作出胃食管反流病的初步臨床診斷,。胃鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變,,本病診斷可成立,。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者,監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH,,如證實(shí)有食管過度酸反流,,診斷成立。由于24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)需要一定儀器設(shè)備且為侵人性檢查,,常難于在臨床常規(guī)應(yīng)用,。因此,臨床上對(duì)疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑做試驗(yàn)性治療(如奧美拉唑每次20mg,,每天2次,,連用7-14天),如有明顯效果,,本病診斷一般可成立,。對(duì)癥狀不典型患者,常需結(jié)合胃鏡檢查,、24小時(shí)食管酸堿度監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷,。
雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn),臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變?nèi)缯婢允彻苎?、藥物性食管炎,、食管癌和食?/span>賁門失弛緩癥等、消化性潰瘍,、膽道疾病等相鑒別,。胸痛為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別,。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性,、功能性胸痛,、功能性消化不良作鑒別。
治療:目的在于控制癥狀,、治愈食管炎,、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。

.藥物治療
1.促胃腸動(dòng)力藥如多潘立酮,、莫沙必利,、依托必利等,這類藥物可能通過增加賁門壓力改善食管蠕動(dòng)功能,、促進(jìn)排空,,從而達(dá)到少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。由于這類藥物療效有限且不確定,,因此只適用于輕癥患者,,或作為與抑酸藥合用的輔助治療。
2.抑酸藥有效降低損傷因素的作用,,是目前治療本病的主要措施,,對(duì)初次接受治療的患者或有食管的患者宜以質(zhì)子泵抑制劑治療,以求迅速控制癥狀,、治愈食管炎,。
(1)質(zhì)子泵抑制劑:這類藥物抑散作用強(qiáng),療效優(yōu)于組胺H2受體拮抗劑適用于癥狀重,、有嚴(yán)重食管炎的患者,。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量,療程4-8周,。對(duì)個(gè)別療效不者可加劑量或與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用,,并適當(dāng)延長(zhǎng)療程。
(2)H2受體拮抗劑:如雷尼替丁,、法莫替丁等,、H2受體拮抗劑能減少24小時(shí)胃酸分泌的50%-70%,但不能有效抑制進(jìn)食刺激引起的胃酸分泌,,因此適用于輕,、中癥患者??砂粗委熛詽兂R?guī)用量,分次服用,療程8-12周,。增加劑量可提高療效,,同時(shí)亦增加不良反應(yīng)。
3.抗酸藥僅用于癥狀輕,、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用,。
.維持治療
胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向,為減少癥狀復(fù)發(fā),防止食管炎復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥,可給予維持治療,。停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者,,往往需要長(zhǎng)程維持治療;有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄,、巴雷特食管者,,需要長(zhǎng)程維持治療。質(zhì)子泵抑制劑)H2受體拮抗劑均可用于維持治療,,質(zhì)子泵抑制劑效果更優(yōu),。維持治療的劑量因患者而異,以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為適宜劑量;對(duì)無食管炎的患者也可考慮采用按需維持治療,,即有癥狀時(shí)用藥,,癥狀消失時(shí)停藥。
.抗反流手術(shù)治療
抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù),,目的是阻止胃內(nèi)容反流人食管,。抗反流手術(shù)的療效與PPI相當(dāng),但術(shù)后有一定并發(fā)癥,。因此,,對(duì)于那些需要長(zhǎng)期使用大劑量質(zhì)子泵抑制劑維持治療的患者,可以根據(jù)患者的意愿來決定抗反流手術(shù),。對(duì)確診由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病的患者,,質(zhì)子泵抑制劑療效欠佳者,可考慮抗反流手術(shù),。
.治療并發(fā)癥
食管狹窄除極少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄需行手術(shù)切除外,,絕大部分狹窄可行胃鏡下食管擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張術(shù)后予以長(zhǎng)程質(zhì)子泵抑制劑維持治療可防止狹窄復(fù)發(fā),,對(duì)年輕患者亦可考慮抗反流手術(shù),。
2.巴雷特食管:應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑及長(zhǎng)程維持治療,,定期隨訪是目前預(yù)防巴雷特食管癌變的唯方法。早期識(shí)別不典型增生,,發(fā)現(xiàn)重度不典型增生或早期食管癌應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。
.患者健康教育
1.有賁門結(jié)構(gòu)受損或功能異常的患者,,白天進(jìn)餐后不宜立即臥床;為了減少臥位及夜間反流,,睡前2小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食,可將床頭抬高15-20cm,。
2.注意減少引起壓增高的因素,,如肥胖,、便秘、緊束腰帶等;應(yīng)避免進(jìn)食使賁門壓降低的食物,,如高脂肪,、巧克力、咖啡,、濃茶等;避免應(yīng)用降低賁門壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物,,如硝酸甘油、鈣通道阻滯劑及抗膽堿能藥物等,。
3.戒煙及禁酒,。
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