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喻嘉言桃核承氣湯治腰痛案

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喻昌,，字嘉言,。明末清初著名醫(yī)學(xué)家，江西南昌府新建人,。因新建古稱西昌,，故晚號西昌老人。年青時以貢生被選入京城,。后值清兵入關(guān),，于是轉(zhuǎn)而隱于禪，后又出禪攻醫(yī),。學(xué)術(shù)上特別推崇傷寒論,，著有《寓意草》、《尚論篇》、《醫(yī)門法律》,。

喻嘉言推崇方有執(zhí)傷寒理論,，而方有執(zhí)是錯簡重訂派創(chuàng)始人，認(rèn)為王叔和整理的《傷寒論》多所篡亂,，故重新編訂,。喻氏根據(jù)方《傷寒論條辨》格式亦將太陽病分為上中下三篇，以風(fēng)傷衛(wèi)為上篇,，寒傷營為中篇,，風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)為下篇，即傷寒的三綱學(xué)說,。

《寓意草》成書于明崇禎16年,，為喻氏臨證驗案筆錄。醫(yī)案采用追憶式筆法,，記錄病因,、病情、病機(jī)及辯證治療,，并多以層層設(shè)問或師徒問答的方式,,，闡明案中的關(guān)鍵和疑難之處。這也是其提出的“治病必先議病”法的體現(xiàn),。其理雖宗仲景之法,，但方藥每多變化出奇。

張某患兩腰僂廢,、疼痛,，僂廢不用似虛極，《脈要精微論》：“腰者,，腎之府,，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”,。若此,，必有反復(fù)發(fā)作，遷延不愈病史,，但此是先有傷寒,，經(jīng)汗吐下治療后出現(xiàn)的腰痛,，起病急,，屬實多，僂廢乃疼痛所致,。求診喻嘉言時腰痛已經(jīng)較前減輕,，脈象亦無特別，始表現(xiàn)為刺痛,，余四診資料均未予,。喻氏自謂其病機(jī)為“熱邪深入兩腰,，血脈久閉”、“正氣全虛”,，試推求其發(fā)展,，患者多素有腰部勞損，平素邪獨(dú)且輕未發(fā)病,，而感寒后邪氣內(nèi)入,，寒與瘀結(jié)與腰，且化熱,，此時邪結(jié),，故疼痛明顯。而對于痛大減,，喻氏認(rèn)為正氣虛之象,，正邪交爭減弱?！安“l(fā)于陽而反下之,，熱入因作結(jié)胸”，此是熱入因作結(jié)腰,，相對說,，病位偏下，偏血分,，故喻氏仿附子瀉心法,，用桃仁承氣湯，因患者正虛,，而加肉桂,、附子，散腰間之血結(jié),。

本案的資料較少,，但文中提到的徹夜痛叫，痛如刀刺似乎可做為瘀血腰痛特點,。瘀血屬陰,，夜屬陰，故有日輕夜重,。且《金匱翼·腰痛》言：“瘀血腰痛者......令人卒痛,，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀,，日輕夜重者是也,。”《醫(yī)學(xué)心悟》：若因閃挫跌撲，瘀積于內(nèi),，轉(zhuǎn)側(cè)如刀錐之刺,，大便黑色，脈澀,，或芤者,，瘀血也，澤蘭湯主之,。尚有痛處固定,、痛處拒按特點。而所用方,，提到的澤蘭湯亦是活血化瘀之品,，其中大黃的使用頗有特色，“如二便不通,，加酒蒸大黃三錢,；凡跌撲傷重，便溺不通者,，非大黃不救”,。

論曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱,，其人如狂,，血自下，下者愈,。其外不解者,，尚未可攻，當(dāng)先解其外,。外解已,，但少腹急結(jié)者，乃可攻之,，宜桃核承氣湯,。”桃核承氣湯由調(diào)胃承氣湯加桂枝,、桃仁組成,，用于治療瘀熱內(nèi)結(jié)疾病，但其作用部位歷來爭論不一,。成無己認(rèn)為膀胱蓄血,，“太陽多熱，熱在膀胱,，必與血相搏,?！?，錢天來認(rèn)為在陽明,，“膀胱之熱，歸于胃腸,?！苯艟霸凇督?jīng)方實驗錄》中，根據(jù)熱在膀胱小便當(dāng)不利,，而條文謂小便利,，故病位不在膀胱?！鞍螂住倍执俑怪?，病位在大腸、子宮,。胡希恕等亦認(rèn)為如此,。

本案作者喻嘉言在《尚論篇》：少腹急結(jié)，為膀胱之血蓄而不行,。也認(rèn)為屬膀胱蓄血,。但在本患者身上明確沒有體現(xiàn)，主要是腰痛,?！侗窘?jīng)疏證》也說到，“桃仁證之外候有三：曰表證未罷,、曰少腹有故,、由身中甲錯。若三者一件不見,，竟用桃仁,，則必?zé)o之事矣?！钡怯魇弦呀?jīng)證明了沒有這些癥狀也可有效,，不在大腸、膀胱,、子宮亦可,，其思維之發(fā)散令人驚嘆。其實病機(jī)的關(guān)鍵在于《內(nèi)經(jīng)》說到的,，“其人如狂者,，以熱在下焦?！敝灰丘鰺峤Y(jié)在偏下焦的部位所引起的癥狀均可用之,。

桃核承氣湯以下瘀血為法,；方藥組成苦、溫,、甘配伍,，體現(xiàn)了治血三大用法。

桃仁,，苦以泄滯血,，甘以生新血。

桂枝,，辛溫,，溫通血脈。

大黃,，苦寒,，主下瘀血。

芒硝,，咸寒,，軟堅散結(jié)，破留血腹中,。

甘草,，和血。