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流行病學(xué) 橈骨小頭骨折占全身骨折的3%,；占肘關(guān)節(jié)骨折的33%[Mason 1954],。 骨折好發(fā)于中年，平均44-47.9[van Riet 2005,；Duckworth 2012]： 男性高峰期:30-40ys,； 女性高峰期是50-60ys；推測(cè)與骨質(zhì)疏松有關(guān),。 男：女=1：1~3：2 [Mason 1954],。 “橈骨小頭”在部分文獻(xiàn)中也叫“橈骨頭”，二者暫未規(guī)范統(tǒng)一,。 解剖概要 橈骨小頭頂端具有和肱骨小頭相適應(yīng)的橈骨頭關(guān)節(jié)凹,，其側(cè)表面與與尺骨近端的橈骨切跡形成上尺橈關(guān)節(jié),。橈骨小頭的軸線與橈骨干軸線有接近15°的外翻。橈骨小頭呈一個(gè)橢圓形,，而并非圓形,。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由肘部韌帶結(jié)構(gòu)以及肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)共同維持,。側(cè)副韌帶是由內(nèi)側(cè)和后側(cè)增厚的肘關(guān)節(jié)囊所組成（如下圖示）,。 橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)在外翻、外旋時(shí)的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，周圍有環(huán)狀韌帶,、橈側(cè)尺副韌帶及橈側(cè)副韌帶（LCL）所形成的韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)；而內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）則是由前,、后束及橫行韌帶（斜束）組成,。 肘關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)（如下圖）。 橈骨小頭是外翻應(yīng)力的次級(jí)約束結(jié)構(gòu),，在軸向承擔(dān)30％的支撐力,。MCL斷裂后，橈骨小頭是抗外翻和壓縮的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[Morrey 1983],。 因此,，在MCL損傷的情況下，橈骨頭切除會(huì)進(jìn)一步惡化外翻不穩(wěn)定,。 在這種情況下,，橈骨頭置換能夠恢復(fù)穩(wěn)定[King 2001],。另外,，橈骨小頭還對(duì)后外、軸向和內(nèi)翻應(yīng)力有一定的約束作用[Schneeberger 2004],。 因此,，恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)位，對(duì)冠狀面和縱向穩(wěn)定性至關(guān)重要[Ruchelsman 2013],。 受傷機(jī)制 摔倒時(shí),，手掌著地，上肢在旋前伸直位,，軸向暴力通過(guò)肘部所致（如下圖）,。 骨折分型 橈骨小頭骨折分型衍進(jìn)史 1954年, Mason分型（共三型）： Ⅱ型：橈骨小頭邊緣移位骨折 (占19%) Ⅲ型：粉碎骨折(占8%) 1962年, Johnston等提出增加Ⅳ 骨折：伴有肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨小頭骨折（3-14%）。 1987年, Broberg,、Morrey及Hotchkiss等人根據(jù)骨折移位程度進(jìn)一步細(xì)分幾個(gè)亞型,。 2010年, Rineer 等建議應(yīng)根據(jù)骨折塊間有無(wú)皮質(zhì)接觸的穩(wěn)定程度細(xì)分亞型。 各種分型匯總（如下表） 目前最常用分型是Broberg 及 Morrey修訂的Mason分型,。 Broberg-Morrey修訂的Mason分型及各型的處理原則 無(wú)移位的橈骨小頭骨折,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜2mm（如下圖）,。 處理原則 MasonI型是無(wú)移位的骨折，總體傾向保守治療,?？梢钥噹Ъ訅骸业踔苿?dòng),、或夾板,、石膏制動(dòng)，但應(yīng)盡可能早期活動(dòng),。 移位的橈骨小頭骨折,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞2mm（如下圖）。 處理原則 MasonⅡ型骨折是比較穩(wěn)定的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，對(duì)其治療方案的選擇目前尚未達(dá)成共識(shí),。 MasonⅡ型骨折的保守治療據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有良好的療效[Akesson 2006;Duckworth2011]。隨著新技術(shù)及內(nèi)植物的發(fā)展,，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）的取得了良好的療效,，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥（內(nèi)固定松動(dòng)、異位骨化等）可高達(dá)44%[Lindenhovius 2009],。Kaas在2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),，MasonⅡ型骨折是選擇手術(shù)或非手術(shù)治療？目前并無(wú)充分的何者優(yōu)先選擇證據(jù),。 粉碎性骨折（如下圖）,。 處理原則 Mason Ⅲ 型骨折為粉碎性骨折，首選手術(shù)治療,。 以前常采取橈骨小頭切除術(shù),。在不合并其它肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷情況下，橈骨小頭切除后臨床效果比較滿意[Antu?a 2010],，但可能會(huì)并發(fā)外翻不穩(wěn),、橈骨近端上移等問(wèn)題。 橈骨頭置換可重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，但常有假體相關(guān)問(wèn)題及并發(fā)癥[Vanderwilde 1994],。 隨著ORIF及內(nèi)植物的發(fā)展，ORIF在Mason Ⅲ 型骨折也逐漸流行起來(lái),，但超過(guò)三部分關(guān)節(jié)面骨塊的Ⅲ 型骨折ORIF效果較差[Ring 2002],，目前傾向于橈骨頭置換，但要慎重考慮年齡問(wèn)題及假體相關(guān)并發(fā)癥,。目前,，橈骨頭置換的短、中期報(bào)道效果不錯(cuò)，但尚缺乏長(zhǎng)期效果的多中心,、臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTs）及大樣本的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Meta分析),。 處理原則 MasonⅣ型骨折屬肘關(guān)節(jié)的復(fù)雜損傷,，對(duì)其處理應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則：第一,，重建肱尺關(guān)節(jié)，鷹嘴,、冠突,、肱骨遠(yuǎn)端骨折需要ORIF。第二,，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量設(shè)法重建,；橈骨小頭骨折常合并的LCL和MCL損傷,，大多數(shù)情況都需要修復(fù)[Morrey 2009]。 各型骨折處理原則匯總 合并傷 橈骨小頭骨折約有39%的合并傷,，尤其在缺乏皮質(zhì)接觸及粉碎性橈骨小頭骨折有更高的合并傷幾率[van Riet 2005],。 橈骨小頭骨折常合并韌帶、骨間膜損傷,；肱骨小頭挫傷等,，MRI檢查有高達(dá)76-96%的合并傷陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率[Itamura 2005；Kaas 2010],，然而,，在MRI陽(yáng)性檢查的患者中，僅5%有臨床意義[Kaas 2011],。 Van Riet 等（2005）報(bào)道,，橈骨小頭骨折合并有癥狀性橈側(cè)副韌帶（LCL）約占11%；合并尺側(cè)副韌帶（MCL）損傷占1.5%,；合并 MCL 及 LCL 損傷者占 6%[van Riet 2005],；而Kaas等（2011）報(bào)道,，合并LCL占 57%, 肱骨小頭損傷占 38%, 骨軟骨剝脫占 5%, MCL損傷占 2%,，冠突骨折占2%[Kaas 2011]。 合并尺骨骨折：橈骨小頭骨折約有1.2%-12% 合并尺骨骨折,，包括孟氏骨折,、鷹嘴骨折。 合并肘關(guān)節(jié)脫位及冠突骨折：約有3-14%的橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位,；如同時(shí)有冠突骨折,，應(yīng)稱“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”（the terrible triad of the elbow）。 治療 保 守 治 療血供與骨折處理 相當(dāng)一部分橈骨小頭骨折可非手術(shù)治療。這包括Mason I型骨折＜25％的橈骨頭和小的關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階（<2mm）,。也有學(xué)者認(rèn)為,， 即使是較大的移位骨折，如果不干擾旋轉(zhuǎn),，也可以保守治療和早期鍛煉[Akesson 2006, Duckworth 2012],。 Akesson等人（2006）報(bào)道了49名保守治療的患者，其中82％的患者在19年的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有明顯不適,。 保守治療的現(xiàn)代理念認(rèn)為,，在疼痛能夠忍受的前提下，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行理療和功能鍛煉[Robert W 2017],。關(guān)節(jié)腔穿刺可抽除血腫減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓,、減輕疼痛。 手術(shù)治療 橈骨小頭骨折的手術(shù)適應(yīng)癥各家報(bào)道的變化較大,，但絕對(duì)手術(shù)指征應(yīng)包括：不穩(wěn)定骨折,，包括粉碎性骨折、累及關(guān)節(jié)面較大（通常指＞25%）的骨折,；骨折導(dǎo)致機(jī)械性阻擋,；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及合并肘關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的合并傷者[Ring 2008]。 手術(shù)入路 通常選用外側(cè)入路,，切開(kāi)皮膚,、皮下后，沿Kocher間隙或Kaplan間隙進(jìn)入（如下圖）,。 圖注：a 線指Kaplan 間隙,，位于指總伸肌腱與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間； b 線指 Kocher 間隙,，位于尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間,。 骨間背神經(jīng)（橈神經(jīng)深支）在肱橈關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)40-48mm[Tornetta 1997], 保持前臂旋前可使骨間背神經(jīng)遠(yuǎn)離術(shù)野，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)（如下圖）,。 手術(shù)方式癥 常見(jiàn)三種手術(shù)方式包括橈骨小頭切除,；ORIF及橈骨頭置換術(shù)。 微型"T"板放置的安全區(qū) 編者經(jīng)驗(yàn)：前臂極度旋前,，安全區(qū)的頭頸交界區(qū)比較陡峭、軟骨顏色偏藍(lán),，而其它區(qū)域軟骨顏色偏白(個(gè)人經(jīng)驗(yàn),，僅供參考）。 橈骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥包括肱橈關(guān)節(jié)炎,、假體柄松動(dòng),、失敗和/或組件斷裂,、不穩(wěn)定、脫位和感染等[Doornberg 2007]。 最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道,，橈骨頭置換術(shù)后的翻修率0-20％不等[Iftimie 2011],。Duckworth等人（2014）報(bào)道了一組骨折一期行單極、非骨水泥型假體置換術(shù)后平均隨訪為6.7年的翻修或取除率為28％,。 該作者認(rèn)為,，年輕及使用硅橡膠假體是翻修的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[Duckworth 2014]。 結(jié)論 橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)重要的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。橈骨頭骨折（及其合并傷）會(huì)導(dǎo)致痛性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和肘關(guān)節(jié)功能障礙,。 因此，治療的關(guān)鍵是要重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能,。無(wú)移位骨折應(yīng)盡可能早期進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),；穩(wěn)定的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方案目前尚無(wú)共識(shí)，可以保守治療,，早期宮功能鍛煉,，也可ORIF和早期功能鍛煉。 不穩(wěn)定的粉碎骨折如由2-3個(gè)骨折塊組成,，可以通過(guò)ORIF進(jìn)行處理,；如ORIF不能獲得穩(wěn)定性，或者骨折由3個(gè)以上的碎片組成,，橈骨頭置換術(shù)有較好的短期效果,，但長(zhǎng)期的治療效果目前還不清楚[Iza?k F Kodde, 2015].。 |
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