圖1：Walter Dandy約100年前就曾描述了用于切除松果體區(qū)腫瘤的后縱裂經(jīng)胼胝體入路,。

總則

本章中,，我們特別關(guān)注的區(qū)域是三腦室后部。該區(qū)域由圍繞著中腦導(dǎo)水管和松果體上隱窩的后連合,、松果體以及韁聯(lián)合來劃分,。

圖2示一例三腦室后部室管膜瘤。需要注意的是覆于其上的包括大腦內(nèi)靜脈在內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),。三腦室后部腫瘤是最難暴露的腫瘤之一,。間腦深靜脈位于經(jīng)后部入路的手術(shù)通道上。

圖3,、一些三腦室后部腫瘤浸潤(rùn)和推擠中腦頂蓋從而使三腦室后部形成一個(gè)開口,。可以采用經(jīng)幕下小腦上入路通過這個(gè)開口暴露腫瘤,。

診斷和評(píng)估

腦室內(nèi)腫瘤的診斷和評(píng)估的一般原則見“腦室內(nèi)手術(shù)原則”一章,。

由于腫瘤的位置靠近三腦室和中腦導(dǎo)水管,，所以該區(qū)域長(zhǎng)有腫瘤的患者常存在阻塞性腦積水。如果腫瘤過大,，或者出現(xiàn)瘤內(nèi)出血,、松果體卒中，則患者可能發(fā)展為Parinaud綜合征,。

圖4示一例三腦室后部松果體母細(xì)胞瘤,。該腫瘤采用后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間入路切除（右圖）。對(duì)于這種腫瘤,，我也用旁正中小腦上入路,。深靜脈的位置決定了入路的選擇。如果深靜脈向后移位,，那么小腦上入路就不安全了,。

手術(shù)適應(yīng)癥

該區(qū)域手術(shù)的目標(biāo)可以是腫瘤全切、單純活檢或重建腦脊液循環(huán),。術(shù)前預(yù)案中,，手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)基于腫瘤的大小、位置及其對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的侵襲程度而定,。

當(dāng)然,，主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)各種入路的熟練程度是手術(shù)預(yù)案所必不可少的。此外,，在決定采取特殊的手術(shù)入路時(shí)必須要考慮到腫瘤的質(zhì)地（柔軟且可吸除的還是堅(jiān)硬而富含血管的）,。堅(jiān)硬和富含血管的腫瘤需要采取更寬闊的手術(shù)通道。

暴露三腦室后部/松果體區(qū)最常用的兩種入路是經(jīng)幕下經(jīng)小腦上入路和經(jīng)枕經(jīng)后縱裂經(jīng)小腦幕入路,。我主要采用經(jīng)幕下經(jīng)小腦上入路,，因?yàn)樗鼘?duì)正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞最小。我不傾向于用經(jīng)枕經(jīng)縱裂-小腦幕入路,，這是因?yàn)樵撊肼肥购芏嗄簧辖Y(jié)構(gòu)存在損傷的風(fēng)險(xiǎn),。

經(jīng)枕經(jīng)后縱裂經(jīng)小腦幕入路的缺點(diǎn)是容易損傷枕葉、直竇及其吻合靜脈,、胼胝體（壓部）等結(jié)構(gòu),。

Parinaud綜合征可由經(jīng)幕下經(jīng)小腦上入路損傷四疊體引起。小的三腦室后部病變要采取旁正中經(jīng)小腦上經(jīng)腦室入路切除,，該入路在專門章節(jié)中予以描述,。

總的來說，基于病變的確切位置,，常用的有以下幾種入路：

1.經(jīng)后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間入路（本章中描述）

2.旁正中經(jīng)小腦上經(jīng)腦室入路

3.經(jīng)枕經(jīng)后縱裂經(jīng)小腦幕入路

4.經(jīng)前縱裂經(jīng)胼胝體穹窿間入路,。

腦室腫瘤患者手術(shù)適應(yīng)癥的一般原則見“腦室內(nèi)手術(shù)原則”一章,。

術(shù)前注意事項(xiàng)

仔細(xì)研究術(shù)前MRI明確大腦內(nèi)靜脈的位置,，以及Rosenthal靜脈和Galen靜脈與腫瘤的關(guān)系,。這個(gè)重要的信息將決定手術(shù)通道的解剖路徑：大腦內(nèi)靜脈之間或周圍（靜脈間VS靜脈周圍）。靜脈向上向前移位意味著需要采取經(jīng)后部入路,，最好是小腦上入路,。

矢狀竇旁靜脈在額后葉和頂葉區(qū)域更常見，他們的損傷和牽拉易于出現(xiàn)靜脈梗塞,。術(shù)前MRV或CTV有助于選擇手術(shù)側(cè)別：在預(yù)計(jì)的手術(shù)徑路上,，要避開主要的矢狀竇旁靜脈。

存在非交通性腦積水時(shí)建議先予以腦室外引流,，以便可以安全地進(jìn)行縱裂解剖,。如果沒有腦積水，我采用術(shù)前腰大池引流的方法,，有助于在進(jìn)入腦室之前進(jìn)行順利的解剖,。

手術(shù)解剖

該區(qū)域相關(guān)解剖的更多細(xì)節(jié)，請(qǐng)參閱腦室系統(tǒng)解剖和經(jīng)胼胝體經(jīng)穹窿間入路章節(jié),。

改良后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/靜脈旁入路

改良后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/旁入路主要適用于三腦室后部,、四疊體和松果體區(qū)的病變。這種入路要求腫瘤的中心及主體應(yīng)該在腦室內(nèi),，而不是松果體區(qū),。該入路為大腦內(nèi)靜脈、直竇,、Galen靜脈和松果體區(qū)等的前部區(qū)域提供了獨(dú)特適宜的術(shù)野,。

圖5、對(duì)于后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/靜脈旁入路,，患者可以是仰臥位或側(cè)臥位,。頸部比經(jīng)胼胝體前入路更加屈曲。我更喜歡直切口,，因?yàn)樗┞冻浞?，且愈合更佳。?duì)于中線病變,，骨瓣通常設(shè)計(jì)在右側(cè),。對(duì)于中線旁病變，骨瓣設(shè)計(jì)在病變同側(cè),。前-后方向約5-6cm長(zhǎng),，要么以冠狀縫為中心，要么以前三分之一與后三分之二交接處為中心,。

對(duì)骨瓣位置的精確設(shè)計(jì),，及行胼胝體切開術(shù)和手術(shù)路徑的精細(xì)調(diào)整來說，導(dǎo)航是必不可少的,。磨開上矢狀竇上骨質(zhì),，以上矢狀竇為底邊馬蹄型切開硬膜,。當(dāng)進(jìn)入縱裂時(shí)，經(jīng)常需犧牲1-2條小的矢狀竇旁引流靜脈,。

開顱的位置越靠后,，損傷運(yùn)動(dòng)感覺皮層的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此,，主刀醫(yī)生在暴露和解剖縱裂期間必須特別謹(jǐn)慎,，以避免對(duì)功能皮層的破壞性操作和牽拉。窗骨后部的所有矢狀竇旁靜脈必須予以保留,。

CSF的釋放和引流極大促進(jìn)了縱裂內(nèi)的分離解剖,。

硬膜下操作

用導(dǎo)航指引與腫瘤前后邊界相關(guān)的胼胝體切開范圍。絕大多數(shù)的胼胝體壓部須予以保留,，以減少離斷綜合征的發(fā)生,。術(shù)者應(yīng)繼續(xù)沿中線平面分離和切開胼胝體; 沿此逐漸深入即可到達(dá)兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈間的無血管隔膜。如果透明隔沒有被侵蝕,，我會(huì)繼續(xù)在透明隔之間進(jìn)行解剖,，如果可能的話，盡量避免進(jìn)入側(cè)腦室,。

透明隔經(jīng)常被腫瘤侵蝕,，致使其解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。這時(shí),，對(duì)于中線病變,，我解剖進(jìn)入右側(cè)腦室而對(duì)于中線旁病變，我則進(jìn)入同側(cè)腦室,。有關(guān)本階段手術(shù)的技術(shù)原則,，請(qǐng)參閱經(jīng)胼胝體穹隆間入路章節(jié)。

圖6,、后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/靜脈旁入路手術(shù)徑路的矢狀位術(shù)中視圖,。注意，切開胼胝體的部位越薄,，越能保護(hù)胼胝體壓部,。從前到后的手術(shù)操作角度，可以防止將胼胝體壓部橫斷,。手術(shù)的盲點(diǎn)是胼胝體壓部正下方（胼胝體壓部下）和胼胝體側(cè)下方（胼胝體下）,。前后方向調(diào)整顯微鏡的角度可以將胼胝體壓部正下方的腫瘤暴露于視野范圍（經(jīng)Tew，van Loveren,，Keller *重繪）,。

圖7、一旦切開胼胝體（約2cm）后進(jìn)入右側(cè)腦室，然后從兩側(cè)透明隔間進(jìn)入大腦內(nèi)靜脈間（靜脈間）或大腦內(nèi)靜脈周圍（靜脈旁）（經(jīng)Tew,，van Loveren ,，Keller *重繪）。

圖8,、如果透明隔沒有被腫瘤侵蝕,，則沿穹窿中縫銳性分離雙側(cè)穹窿體,。如果透明隔已被腫瘤破壞,，則需要尋找和解剖中線平面，直至發(fā)現(xiàn)穹窿中縫下的腫瘤和大腦內(nèi)靜脈,。這些靜脈在三腦室后頂部被腫瘤推向兩側(cè),，導(dǎo)致兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈間距離較大。這些因素形成手術(shù)必要的徑路,。海馬連合體常被腫瘤侵襲或后移位（經(jīng)Tew,，van Loveren，Keller *重繪）,。

圖9,、在穹窿中縫下方，有一層脈絡(luò)帶包裹著雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈,。銳性剪開脈絡(luò)帶,，以游離雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈，暴露腫瘤包膜,。動(dòng)態(tài)牽拉位于外側(cè)的穹窿體,，繼續(xù)游離雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈直至其與Galen靜脈匯合處，并由此處向前分離（經(jīng)Tew,，van Loveren,，Keller *重繪）。

圖10,、大腦內(nèi)靜脈裹在脈絡(luò)帶內(nèi),，并輕輕向外側(cè)推開。這樣可以分離除腫瘤包膜,。用軟而不粘的小棉片覆蓋大腦內(nèi)靜脈,，以防止其干燥。這些操作的幅度應(yīng)盡可能小以防止隱匿性血栓形成,。如果腫瘤附著于靜脈,，稍離和平行于靜脈用蛛網(wǎng)膜刀切開腫瘤包膜，留下一小薄片腫瘤在靜脈上（經(jīng)Tew,，van Loveren,，Keller*重繪）。

圖11,、我使用標(biāo)準(zhǔn)顯微外科技術(shù)減容腫瘤,，然后沿其前面,、外側(cè)和后面包膜平面解剖。避免在腦室內(nèi)使用固定牽開器,，無論多?。ń?jīng)Tew，van Loveren,，Keller*重繪）,。

圖12、我常在三腦室底部放置一個(gè)小棉片,，以防止腫瘤碎片擴(kuò)散,，尤其是在有分流管的情況下。在此處,，我通常從頂蓋和小腦上部周圍的蛛網(wǎng)膜層分離腫瘤,。較大的腫瘤侵入頂蓋，全切腫瘤可暴露第四腦室,。Galen靜脈與腫瘤包膜之間有明顯的蛛網(wǎng)膜平面（經(jīng)Tew,，van Loveren，Keller *重繪）,。

腫瘤切除之后,，我用直角鏡或內(nèi)鏡檢查檢查胼胝體壓部下部、胼胝體緣下方或周圍組織和靜脈的皺褶內(nèi)等手術(shù)盲區(qū),，查看是否有腫瘤殘留,。

圖13、改良后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/靜脈旁入路的暴露范圍（綠色陰影區(qū)）,?？梢杂弥苯晴R和內(nèi)鏡檢查胼胝體壓部下和胼胝體下的盲點(diǎn)。由于胼胝體從前切至壓部,，需一個(gè)銳性手術(shù)角度,，來游離胼胝體壓部下方或其腹側(cè)靜脈匯合處的周圍區(qū)域。

旁正中病變的改良靜脈旁-穹窿間入路

圖14,、通過上述入路的靜脈旁改良可到達(dá)由后丘腦產(chǎn)生的軸內(nèi)或外生性病變,。此神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤就是通過該入路暴露的。

經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo),，旁正中切開恰位于側(cè)腦室邊上腫瘤頂部上方的胼胝體,。術(shù)前MRI輔助識(shí)別穹窿走行、雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈及可用的手術(shù)徑路,。

正常室管膜可以覆蓋或不覆蓋腫瘤包膜,。先進(jìn)行瘤內(nèi)切除并將腫瘤牽入腫瘤殘腔，并從外向分離內(nèi)。大腦內(nèi)靜脈可能被腫瘤推擠向?qū)?cè)的包膜上方,，或跨過腫瘤,。

如果這些靜脈位于腫瘤包膜上方，我可以更快地切除腫瘤,。但是,，我需多次進(jìn)行包膜外游離，直視下反復(fù)確認(rèn)這些靜脈的確切位置,。

如果這些靜脈被腫瘤包裹,，為了防止損傷瘤內(nèi)走行的靜脈，只能采取瘤內(nèi)減壓,。此時(shí),，不建議行激進(jìn)的腫瘤全切,，因?yàn)楸状笥谝妗?/p>

關(guān)顱及術(shù)后注意事項(xiàng)

有關(guān)關(guān)顱和腦室內(nèi)腫瘤患者術(shù)后護(hù)理的參考建議,，請(qǐng)參見“腦室內(nèi)手術(shù)原則”一章。

典型病例

下述病例為一例三腦室后復(fù)發(fā)性巨大表皮樣腫瘤,，行后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間入路切除術(shù),。

圖15、該年輕患者發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)至松果體區(qū)和上髓帆的復(fù)發(fā)性巨大的三腦室后的表皮樣腫瘤,，呈進(jìn)行性偏癱,。右上圖顯示大腦內(nèi)靜脈的走行。

圖16,、右側(cè)后縱裂入路切除腫瘤已在上圖（圖15）描述,。如圖所示為患者體位。頸部向上傾斜離開地面約45度,。有些同事更喜歡本章前面所述的,，患者仰臥頭正中位，這種頭位可以維持腦血管結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系,，且使術(shù)者更容易定位深部結(jié)構(gòu),。另一方面，頭側(cè)位（第一行圖）利用重力作用使同側(cè)半球遠(yuǎn)離中線（第二行圖）,。在被浸潤(rùn)的胼胝體壓部切開即可直接暴露腫瘤（第三行圖）,。此例要采取靜脈間改良入路，暴露右側(cè)大腦內(nèi)靜脈（藍(lán)色箭頭）,。橫斷大腦鐮以擴(kuò)大通向三腦室對(duì)側(cè)壁的手術(shù)通道（第五行圖）,。全切除腫瘤時(shí)，可清晰見到四腦室（第六行圖）,。相關(guān)詳細(xì)內(nèi)容,，請(qǐng)參閱本章開頭部分的視頻。

優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

后縱裂經(jīng)胼胝體靜脈間/靜脈旁入路對(duì)于暴露三腦室后部較大的、并把深靜脈向后擠壓的病變是比較合適的,。但該入路的使用范圍有限,。

Contributors: Frederick A. Boop, MD and Paul Klimo Jr., MD, MPH

*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, WB Saunders, 2001. ? Mayfield Clinic

DOI: https:///10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.4.1