 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)“特殊貢獻獎”獲得者,、第三屆國醫(yī)大師周信有,，臨證治療疑難雜病主張“復(fù)方多法,、整體調(diào)節(jié)、綜合運用”,。尤其對病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治療見解獨到,、特色鮮明,、療效顯著,，本文就周信有治療病毒性乙型肝炎所致肝硬化學(xué)術(shù)經(jīng)驗進行總結(jié)，以慰同道,。 正氣虛虧,，復(fù)感邪毒 肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎遷延不愈轉(zhuǎn)變而成。其病理特點,，表現(xiàn)為肝細胞變性,、壞死,、新生，同時伴有彌漫性炎癥及結(jié)締組織增生，最后演變成肝硬化,。中醫(yī)認為，其病因病機，主要是由正氣虛虧,，復(fù)感邪毒，內(nèi)外合因,，導(dǎo)致乙肝發(fā)生。乙肝遷延不愈,，肝失疏泄,，肝氣郁結(jié),，肝絡(luò)阻塞,，因致血瘀肝硬,。而正氣虛損,，脾腎虛弱,，肝臟抗病能力低下，又是招致乙肝邪毒感染,，氣虛血瘀,，肝絡(luò)阻塞,，血瘀肝硬，引起鼓脹,、癥積的內(nèi)在因素,。此即《內(nèi)經(jīng)》謂“勇者氣行則已，怯者著而為病也”,。李中梓謂：“積之成者,，正氣不足，而后邪氣踞之”,。而協(xié)下癥積,，瘀血不行，又可導(dǎo)致新血不生,，而成為促進氣血虛損不足的因素,。形成“虛”與“瘀”互為因果，造成惡性循環(huán)，使病情愈益加重。所以本病主要表現(xiàn)邪實正虛,、虛實夾雜的病理共性,。其癥狀特點,，亦是慮實雜見,。脅下癥積，腹水潴留,，此為邪實；伴隨出現(xiàn)的虛損不足病候,，如疲乏,，倦怠，食少納呆,，實驗室檢查有紅、白細胞及血小板減少,，蛋白倒置等，此又為正虛,。作為肝炎主癥的“乏力”,，其程度常與肝功能損害這一微觀指標相一致。肝功能損害嚴重時,，全身乏力也嚴重,，肝功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時，乏力也減輕,。這是由于肝病引起的肝功能損害使肝臟對碳水化合物,、脂肪、蛋白質(zhì)的中間代謝受到障礙致能量產(chǎn)生不足所致,。肝病所表現(xiàn)的正虛邪實,、虛實夾雜的病理共性與癥狀特點，貫穿于疾病的全過程,。 統(tǒng)觀全局,，分期論治 肝硬化臨床分期，可分為肝功能代償期和肝功能失代償期,。 肝功能代償期 肝功能代償期多為肝硬化初期,。臨床辨證分型多屬肝郁脾虛型和肝郁血瘀型。主要表現(xiàn)肝失條達,，氣滯血瘀,，癥見脅下癥積（肝脾腫大）,，面黧舌暗等；肝木旺則乘脾土,，引起脾虛氣弱,，生血無源，氣血虧損,，表現(xiàn)疲乏無力,，食少納呆等癥。臨證治療,，宜針對邪實正虛,，予攻補兼施之法。對此,，古人早有明訓(xùn),，《內(nèi)經(jīng)》謂：“因其重而減之”“堅者削之”“血實宜決之”。近代實驗表明,，活血祛瘀類藥物,，具有明顯的抗肝纖維化增生作用，可以改善肝臟微循環(huán),，促進肝內(nèi)膠原纖維的加強及纖維蛋白溶解,，或可抑制肝內(nèi)膠原纖維的合成，使肝臟回縮,，所以,，活血祛瘀是治療肝硬化的重要原則。但在祛瘀泄實的基礎(chǔ)上,，亦要顧護正氣,，輔以健脾益氣，調(diào)養(yǎng)氣血之品,，以增強機體的抗邪能力,，即所謂：“扶正以祛邪”。這又是中醫(yī)治療肝病所必須遵循的標本兼顧,、整體調(diào)節(jié)的治療原則,。 另外，乙肝邪毒感染,，是致病外因,；肝失條達，肝氣郁滯,，而致氣滯血瘀,，亦為本病的主要病機。故在扶正益氣,，活血祛瘀的基礎(chǔ)上,，尚須輔以疏肝理氣，清解祛邪之品,，如此復(fù)方多法,，綜合運用，才能達到整體調(diào)節(jié)之目的,。 綜上,，周信有擬定基本經(jīng)驗方通治本病，再根據(jù)病情不同,，隨癥予以加減,。 處方一號：虎杖20克，茵陳20克,，板藍根20克,，黨參20克，炒白術(shù)20克,，黃芪20克,，赤芍20克，丹參20克,，莪術(shù)20克,，元胡20克，制鱉甲30克,，枳實20克,，炙甘草6克。水煎服,。 本方適于正氣虛損,，肝失疏泄，肝絡(luò)阻塞,，血瘀肝硬的病癥,。一般屬于肝郁脾虛型，肝郁血瘀型,。證見右脅脹痛,，脅下癥積（肝脾腫大），脘痞納呆,，體倦神疲,，舌質(zhì)暗淡，脈沉弦等,。 周信有認為：本病證屬肝郁氣滯,、血瘀肝硬、肝木乘脾,、脾虛氣弱,；治當祛瘀削堅,、健脾益氣、輔以清解祛邪,、疏肝理氣,。故方中以黨參、白術(shù),、黃芪健脾益氣,，扶正培本。據(jù)現(xiàn)代研究,，黨參,、白術(shù)能擴張毛細血管，增加組織灌流量,，改善微循環(huán),，促進肝細胞修復(fù)，調(diào)節(jié)蛋白比例,，即能較好的升高白蛋白,，糾正白蛋白與球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明顯而持久的利尿作用,，有利于腹水消退,。黃芪與黨參、白術(shù)均為扶正益氣常用之品,，其功效有相近之處,，臨床常相伍為用，其效益顯,。黃芪除有補氣利水之功外,，尚有補氣活血之力，有利于改善微循環(huán),，促進血脈流量,，起到護心、保肝的作用,。血瘀肝硬,，是本病的癥結(jié)所在。故方中用赤芍,、丹參,、莪術(shù)、元胡等以活血祛瘀,，消堅破積,。鱉甲一味，軟堅散結(jié),，回縮肝脾,。枳實理氣消滯,。因肝硬化是由乙型肝炎遷延不愈轉(zhuǎn)變而成，病因是內(nèi)外合邪,，故以虎杖,、茵陳、板藍根等以清解祛邪,，內(nèi)外合治。在加減運用上,，為了加強祛瘀破積之療效,，可加生水蛭，研粉吞服,，每日服4～5克,。若證偏肝腎陰虛，口苦舌干,，手足心熱,，舌質(zhì)紅絳，可加滋養(yǎng)肝腎之品沙參,、麥門冬,、生地等。 肝臟是人體內(nèi)最重要的代謝器官,，是人體物質(zhì)代謝的中樞,。肝病嚴重時，每引起肝臟代謝功能障礙,，如絮濁試驗異常,、血清白蛋白減少，球蛋白增高,。這時的治療,，要通過改善肝細胞功能，促進蛋白質(zhì)的合成,，以達到降絮濁和調(diào)整蛋白比例異常,。把降絮濁和調(diào)整蛋白比例異常的著眼點，是放在補虛與祛瘀的綜合運用整體調(diào)節(jié)上,。通過補虛與祛瘀,，以調(diào)整機體免疫功能，改善肝細胞功能,，增進肝臟微循環(huán),，以促進蛋白的合成，達到降絮濁的目的,。 周信有在多年臨床觀察后指出：在上方的基礎(chǔ)上,，每重用和增加培補脾腎和活血之品,，如淫羊藿、仙茅,、巴戟天,、黨參、黃芪,、白術(shù),、鱉甲、鹿角膠,、三棱,、水蛭等，常收到滿意的效果,。 肝硬化失代償期 肝硬化失代償期多為晚期階段,，臨床辨證分型多屬脾腎陽虛型和虛瘀癥積型。主要表現(xiàn)脾腎陽虛,，氣化失司,，血瘀肝硬，脅下癥積,，腹水潴留,，身體虛羸等。此證的特點主要表現(xiàn)虛實夾雜,，虛瘀交錯,，互為因果。脅下癥積之瘀,，與腹水鼓脹之邪實,，是與肝臟抗病能力低下，脾腎之氣嚴重虛損不足密切相關(guān),。因此,，臨證治療，根據(jù)虛實夾雜的特點,，再根據(jù)病情不同,，隨癥靈活加減。 處方二號：黨參20克,，炒白術(shù)20克,，黃芪20克，淫羊藿20克,，仙茅20克,，仙鶴草20克，制鱉甲30克，赤芍20克,，丹參20克,，三棱15克，莪術(shù)15～30克,，鹿角膠9克（烊化）,，大腹皮20克，豬苓,、茯苓各20克,，澤瀉20克，車前子20克（包煎）,，益母草20克,，柴胡9克。水煎服,。生水蛭粉5克（早晚分吞）。 本方適于脾腎陽虛,，氣化失司,，血瘀肝硬，腹水蠱脹之證,。一般屬肝功能失代償期,。常并發(fā)功能性腎衰竭（肝腎綜合征）。證屬脾腎陽虛型,，虛瘀癥積型,。 本病證屬脾腎陽虛，氣化失司,，血瘀癥積,，腹水蠱脹。表現(xiàn)虛瘀交錯,，本虛標實之特點,。此病《內(nèi)經(jīng)》稱“臌脹”，后世亦稱蠱脹,。即形容腹脹如鼓皮之繃急,，乃氣滯、血瘀,、積水等綜合因素形成,。一般多見于肝硬化、血吸蟲等疾病所出現(xiàn)的腹水體征,，乃肝功能進行性惡化的結(jié)果,。可以看出，此病所表現(xiàn)出的邪實正虛,、血瘀肝硬,、腹水潴留，乃脾土衰敗,，脾虛失運,，腎陽衰微，陽虛不化的結(jié)果,。故本方首以三仙（淫羊藿,、仙茅、仙鶴草）,、黨參,、白術(shù)、黃芪,、鹿角膠以扶正培本,，補益脾腎，健脾滲濕,，溫陽化水,；以赤芍、丹參,、三棱,、莪術(shù)、益母草,、水蛭等以活血祛瘀,，消堅破積，而且可以達到祛瘀利水的目的,。 周信有認為：肝硬化腹水的形成,，一由脾腎陽虛，腎虛不化,，脾虛不運,，而致水液潴留；一由肝失條達,，氣血瘀滯,，血不循經(jīng)，津液外滲而成腹水,，此又因瘀而致,。即《金醫(yī)要略》所謂：“血不利則為水”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,，血漿白蛋白減少,，且伴有門靜脈壓力增高時,，引起血漿膠體滲透壓下降，毛細血管床的濾過壓增加,，使血管中的水分外滲,，而致腹腔積液。中西醫(yī)道理是一致的,。故本方補虛與祛瘀綜合運用,，既可改善微循環(huán)，促進肝細胞修復(fù),，調(diào)整肝臟代謝功能,，促進蛋白合成，又可攻堅破積,，回縮肝脾,，達到利水消腫的目的。祛瘀利水的方法,，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“去菀陳莝”的治療原則,。水蛭的化瘀通絡(luò)，利水消腫作用遠勝于它藥,，而且軟化回縮肝脾亦較它藥為勝,，具有明顯的利膽退黃之功。 臨床上,，治療肝硬化腹水,，每重用黨參,、白術(shù),，輕則15～30克，重則30～50克?，F(xiàn)代藥理研究表明,，白術(shù)具有較好的升高白蛋白，糾正白蛋白與球蛋白比例倒置的功能,。朱丹溪治臌脹“必用大劑參術(shù)”,。再配合祛瘀利水之水蛭、益母草,，伍以大隊利水消腫之品豬苓,、茯苓、澤瀉,、車前子等,，以達消除腹水之目的。本方以鱉甲一味,，以軟堅散結(jié),，回縮肝脾。柴胡、大腹皮疏肝理氣消滯,。在隨癥加減方面,，若證偏腎陽衰微，肢冷神疲,，呼吸氣促,，面色黧黑，腹水臌脹等,，加制附片9～15克,、桂枝9克，以補腎益火,，溫陽化水,。早期肝硬化患者，少數(shù)有瘀黃出現(xiàn),，瘀黃必從瘀論治,，乃治黃之變法，加水蛭治瘀黃有顯效,。 周信有特別強調(diào)：若食管靜脈曲張,，血小板減少，有出血史者,，破血祛瘀重品宜少用或不用,，但活血祛瘀輕品如當歸、丹參等一般要用,，而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉,。須知，肝硬化病變主要表現(xiàn)門靜脈循環(huán)障礙,、結(jié)締組織增生,，此屬氣滯血瘀，只有通過活血祛瘀,，才能減輕或降低門靜脈高壓引起的血脈瘀滯狀態(tài),，回縮肝脾，消除腹水,，達到止血目的,。 周信有在多年的臨床觀察后指出：在用中藥利水滲濕，溫陽化氣,，祛瘀利水的基礎(chǔ)上,，再配西藥利尿劑氫氯噻嗪和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，以加強腹水消退,，確實較單一的中藥或西藥利尿法優(yōu)越,。有的難治性腹水患者,，輸入適量的人體白蛋白，可以提高血漿膠體滲透壓,，增加循環(huán)血容量,，從而加強利尿作用，減少腹水量,。另外,，肝硬化腹水雖多表現(xiàn)脾腎陽虛的證型特點，但有的晚期肝硬化腹水,，由于水邪潴留而不化津,，體液循環(huán)中之有效體液量減少，亦常出現(xiàn)口燥咽干,，舌質(zhì)紅絳,，陰津嚴重虧涸的陰虛之象。此時預(yù)后較差,。須警惕陰虛風動,，而出現(xiàn)肝性腦病之可能。 對本病之辨證分型與治療,，周信有強調(diào)：既要有所側(cè)重,，抓住各型的特點，施以針對性的治療,，又要統(tǒng)觀全局,，綜合分析,，進行整體調(diào)節(jié),，始為得當。 |
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