說起肺栓塞（pulmonary embolism,，PE）診斷中的生物標(biāo)記物，D-二聚體絕對是元老,。作為纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后,，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，D-二聚體是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物,。但是,，正因為如此,，凡有血塊形成的出血，D-二聚體檢測均可呈陽性,，故其特異性低,，敏感度高。說白了就是,，凡是D-二聚體正常的,，肯定是良民。但D-二聚體增高就不那么靠譜了,，其中既有敵特份子,，也有還沒辦到良民證的普通百姓。

所以,，臨床中這桿尺的把控,，一直是讓醫(yī)生們頭痛的問題。最初,，大家將D-二聚體的診斷閾值設(shè)置在≤500μg/L,。然而，隨著時間的推移,，人們慢慢發(fā)現(xiàn),，原來D-二聚體在不同年齡段人群的正常值是不同的，隨著年齡的增長,，D-二聚體也隨之升高,。如果固守≤500μg/L 的尺度，就會把很多大爺大媽劃入肺栓塞的可疑人群,，含冤入院,，后果很嚴(yán)重。

于是不甘坐以待斃的大爺大媽們絕地反擊,，于2014年在《JAMA》上發(fā)表了一篇題為“Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study.”的文章,。該文提出在50歲以上的人群中，排除肺栓塞的診斷界值應(yīng)該為年齡（歲）* 10μg/L,，也就是說,，某65歲大爺如果D-二聚體≤650μg/L，就不該再揪住他不放了,。不過,，這場勝利并非那么酣暢淋漓，因為心肌梗死,、腦梗死,、肺栓塞、靜脈血栓形成,、手術(shù),、腫瘤,、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高,，而且臨床上檢測值大于1000μg/L也并不少見,。這意味著如果要洗脫嫌疑，你必須頑強地活過100歲,，100歲,，100歲，……,。

So,，大爺們繼續(xù)上樹，哦,，不對,，是上訴。

然后,，故事就到了2017年的八月,，在《Thrombosis and Haemostasis》雜志上，“Comparison of clinical probability-adjusted D-dimer and age-adjusted
D-dimer interpretation to exclude venous thromboembolism”發(fā)表,。借助Wells評分,，老人家們強力回歸。這篇研究首次比較了年齡校正的D-二聚體診斷策略和臨床可能性校正的D-二聚體診斷策略的優(yōu)劣,，楚漢爭霸,，一觸即發(fā)。

這次,，老年人天團請出了血栓界的大腕級評分表Wells評分出手相助,，他們的口號是：如果Wells評分小于等于4分（臨床肺栓塞可能性低），那么D-二聚體的診斷界值應(yīng)該提高一倍,，也就是1000μg/L,；而在Wells評分5-6分的人群（臨床肺栓塞可能性中等），繼續(xù)沿用老的≤500μg/L標(biāo)準(zhǔn),。堵上大爺們的尊嚴(yán),，來吧，揭曉答案,。

結(jié)果,，在1649名肺栓塞或深靜脈血栓可能性低或中等的門診病人中，臨床可能性校正策略和年齡校正策略的敏感性均為97.3%,，打成平手,。特異性方面，臨床可能性校正策略為60%,，而年齡校正策略為54%,，前者勝出。兩者的陰性預(yù)測值分別為99.7%和99.6%,，可謂不分伯仲,。但兩種策略排除的肺栓塞病人比例有所不同，臨床可能性校正策略排除了56.1%的病人,，而年齡校正策略為50.9%,，前者再勝一籌。由此,，作者得出結(jié)論,，相較于現(xiàn)有的年齡校正策略，臨床可能性策略的臨床應(yīng)用價值可能更大,。畢竟它能排除更多的疑似人群,，減少不必要的CTPA檢查，既減少了X線暴露,，有省下大把的鈔票,，簡直了。

D-二聚體的小船馳騁在英吉利海峽上,，敦刻爾克的海灘上坐滿了等待救援的疑似PE患者,，我們究竟能挽回多少人，取決于我們動員了多少力量,。也許和肺栓塞比起來,，Wells評分很渺小，Geneva評分很渺小,，床邊心超很渺小,，癥狀體征很渺小，但只要我們聯(lián)合起來,，就能創(chuàng)造奇跡,。

最后，由于工作繁忙,，最近很少更新了,，感謝大家的持續(xù)關(guān)注，我會繼續(xù)努力,。