摘要：通過對(duì)近代名醫(yī)治療代償期肝硬化臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的繼承，對(duì)其效方理法方藥的研析,，結(jié)合臨證效驗(yàn)以及深入系統(tǒng)的肝病基礎(chǔ)理論探討,，我們認(rèn)為代償期肝硬化的基本病機(jī)是肝絡(luò)瘀阻，體用失調(diào),。治療代償期肝硬化的基本治則是和絡(luò)逐瘀,，燮理體用。至于代償期肝硬化在疾病不同階段所表現(xiàn)濕熱,、瘀（郁）熱,、肝腎陰虛、肝脾不調(diào)等,，均屬同病異治范疇,，調(diào)理后當(dāng)回歸到病理本質(zhì)肝絡(luò)瘀阻，體用失調(diào)。

主題詞：肝硬化 逆轉(zhuǎn)  中醫(yī)治療 思路

肝硬化屬多種病因?qū)е碌穆愿尾“l(fā)展轉(zhuǎn)歸終末階段,。由于臨床缺乏有效方法治療,，過去被認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)。當(dāng)前認(rèn)為可以部分逆轉(zhuǎn),，仍然缺乏有效的治療藥物,。部分中醫(yī)文獻(xiàn)資料報(bào)道肝硬化可以逆轉(zhuǎn)，客觀而言可重復(fù)性差,，難以推廣,。我們經(jīng)過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh屬A,、B級(jí),，影像資料顯示肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)比較完整的患者，通過中醫(yī)藥或加核苷類似物治療,，大部分都可以逆轉(zhuǎn),；同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化比酒精性肝硬化易于逆轉(zhuǎn),。對(duì)于Child-Pugh屬C級(jí)的患者,，主要治療目標(biāo)是穩(wěn)定肝功能的正常和持續(xù)降低門靜脈高壓?；诟斡不委煰熜Р焕硐氲默F(xiàn)狀,，我們認(rèn)為深入探討肝硬化的中醫(yī)治療思路是肝病界同仁的當(dāng)務(wù)之急。由于我們?cè)诟斡不闹嗅t(yī)治療中取得了一定效驗(yàn),，故不揣淺陋,，與同道一同分享，見仁見智,，給予指正。

中醫(yī)治療肝硬化的現(xiàn)狀：

一,、代償期肝硬化治療法則的歷史回顧

    近現(xiàn)代中醫(yī)名家在擷取古人理論和臨床治療肝病精華的基礎(chǔ)上,，創(chuàng)建了頗具代表意義的眾多治肝法則，并在臨床取得效驗(yàn),，并為后學(xué)繼承和應(yīng)用,。如《國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)驗(yàn)方大全肝硬化》：劉氏柴胡系列：疏通氣血，軟堅(jiān)消痞,；滋陰軟堅(jiān),，活血化瘀。關(guān)氏溫榮滋補(bǔ)肝腎系列：溫補(bǔ)肝腎,，健脾益氣,，養(yǎng)血柔肝；健脾疏肝，活血化瘀,，清熱利濕,；養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎,。趙氏之軟肝縮脾,，行氣開郁，活血化瘀,。焦氏之調(diào)肝和胃,，活血消痞。鄧氏直指肝硬化之健脾護(hù)肝補(bǔ)腎,，活血化癥軟堅(jiān),。再觀方氏諸加味：養(yǎng)肝疏肝，滋補(bǔ)腎陰,，運(yùn)脾和胃,；滋腎、養(yǎng)肝,、疏肝,；健脾和胃，養(yǎng)肝疏肝,，養(yǎng)血和血,。周氏之舒肝解郁，活血化癥,，清解祛邪,，培補(bǔ)脾腎。何氏消癥,、活血,、清熱、益氣,、養(yǎng)陰,。姜氏軟肝湯用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié),，益氣健脾,。朱氏^[1]復(fù)肝丸養(yǎng)正消積，調(diào)理脾胃,。王氏^[2]治療乙肝肝硬化主張心理治療,，擇期抗病毒治療，抗肝纖治療和處理常見癥等等,?？陀^地說，以上諸家治療肝硬化的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，影響和應(yīng)用于當(dāng)今臨床實(shí)踐,，在臨癥中均獲一定效驗(yàn),，個(gè)案中有代償期肝硬化獲得了逆轉(zhuǎn)的文獻(xiàn)資料。對(duì)后學(xué)更有啟迪意義,。

二,、近代治療代償期肝硬化名方回顧

近現(xiàn)代中醫(yī)名家治療肝硬化的方藥中有傳承、思想,、臨癥效驗(yàn)和廣泛應(yīng)用于臨床并讓患者獲益的方藥簡(jiǎn)述如下：趙紹琴軟肝縮脾方^[3]：柴胡,，黃芩，蟬衣,，白僵蠶,，姜黃，大黃,，炙鱉甲,，生牡蠣，水紅花子,，焦三仙,。主治早期肝硬化。臨床多用于肝炎晚期,，表現(xiàn)為脅痛,、腹脹、癥瘕,、舌質(zhì)有瘀斑,、苔白脈弦澀等屬氣滯血瘀者。姜春華軟肝湯^[4]：生大黃,，桃仁,，土鱉蟲，丹參,，炮山甲,，鱉甲，黃芪,，白術(shù)，黨參,。主治早期肝硬化,。癥瘕，積聚,，脅痛,，臌脹(早期肝硬化，輕度腹水）鄧鐵濤軟肝煎^[5]：太子參，鱉甲,，白術(shù),，茯苓，楮實(shí)子,，菟絲子,，萆薢，丹參,，甘草,，土鱉蟲。主治肝硬化,。焦樹德燮樞湯^[6]：北柴胡,，炒黃芩，炒川楝子,，制半夏,，草紅花，白蒺藜,，皂角刺,，片姜黃，焦四仙,，劉寄奴（或茜草）,，炒萊菔子，澤瀉,。主治：凡較長(zhǎng)期間具有右脅隱痛或兩脅均痛,，脘悶遲消，腹部脹滿,，食思缺乏,，脅下痞塊（肝或脾大），倦怠乏力,，小便發(fā)黃,，大便欠爽或溏軟，舌質(zhì)紅或有瘀斑,，舌苔白或黃,，脈象弦或弦滑或兼數(shù)等。印會(huì)河舒肝開肺湯^[7]：柴胡,，赤芍,，當(dāng)歸，丹參,，牡蠣,，郁金,，桃仁，土鱉蟲,，紫菀,，桔梗，川楝子,。主治慢性肝炎,，早期肝硬化所致的肝性腹脹。關(guān)幼波榮肝湯^[8]：黨參,，白術(shù),，炒蒼術(shù)，木香,，茵陳,，當(dāng)歸，白芍,，香附,，佛手，山楂,，澤蘭,，牡蠣，王不留行,。主治慢性肝炎,、早期肝硬化。證屬肝郁脾虛,、氣滯血瘀,，濕熱未清者。關(guān)幼波溫肝湯^[9]：黃芪,，附片,，白術(shù)，香附,，杏仁,，橘紅，黨參,，紫河車,，白芍，當(dāng)歸,，茵陳,。主治慢性肝炎、早期肝硬化,。癥見面色萎黃,，神疲乏力，口淡不渴,，小便清白,，大便稀溏，腹脹陰腫,，腰酸背寒,，脅下痞塊，手腳發(fā)涼,，舌淡苔水滑,，脈沉弦弱。周信有舒肝化癥湯^[10]：柴胡,，茵陳,，板藍(lán)根， 當(dāng)歸,，丹參,，莪術(shù)，黨參,，炒白術(shù),，黃芪，女貞子,，五味子,，茯苓。主治各種急慢性病毒性肝炎,、早期肝硬化,、肝脾腫大、肝功能異常等,。方藥中的治肝3方^[11],，加味黃精湯：黃精，當(dāng)歸,，細(xì)生地,，夜交藤，蒼白術(shù),，青陳皮,，甘草，柴胡,，姜黃,，郁金，薄菏,。主治慢性肝炎,、肝硬化,、肝癌等。證見胸脅滿悶,、脅下病痛,、舌紅苔干，同時(shí)兼見胃脘不適,、納少便溏等,，屬肝腎脾胃同病、氣陰兩虛,、氣滯血瘀者,。肝硬化腹水患者，腹水消退之后體力未復(fù)者,。加味一貫煎：南沙參,，麥冬，當(dāng)歸,，細(xì)生地,，金鈴子，夜交藤,，丹參,，雞血藤，柴胡,，姜黃,，郁金，薄荷,。主治適用于慢性肝炎,、肝硬化、肝癌等病,。證見肝區(qū)疼痛,，口干目澀，大便偏干,，脈弦細(xì)滑數(shù),，舌質(zhì)紅苔薄黃干等，中醫(yī)辨證屬于肝腎陰虛,，氣滯血瘀者,。加味異功散：黨參，蒼白術(shù),，茯苓,，甘草，青陳皮,，焦楂曲,，黃精,，當(dāng)歸，丹參,， 雞血藤,，柴胡，姜黃,，郁金，薄荷,。主治：（1）適用于慢性肝炎,、肝硬化、肝癌等病,，證見胸脅滿悶,，脅下隱痛，納呆納少,，便溏,，舌質(zhì)淡潤(rùn)，舌苔薄白,，脈濡細(xì)等,，中醫(yī)辨證為脾胃氣虛肝乘、氣滯血瘀者,。（2）上述肝病患者,，雖見有陰虛證癥，但服養(yǎng)陰劑后,，胃脘不適,，納差便溏者。（3）當(dāng)前雖見有陰虛證癥,，但詢問病史,，素體脾虛者。劉渡舟柴胡鱉甲湯^[10]：柴胡,，鱉甲,，牡蠣，沙參,，麥冬,，生地，丹皮,，白藥,，紅花，茜草,，土元,。主治慢性肝炎晚期,，出現(xiàn)蛋白倒置；乙型肝炎“澳抗”陽性,；亞急性肝壞死,，而證見肝脾腫大疼痛，夜間加重,，腹脹,，口咽發(fā)干，面黑,，或五心煩熱,，或低燒不退，舌紅少苔,、邊有瘀斑,，脈弦而細(xì)者。加味柴胡湯：柴胡,，黃芩,，黨參，炙甘草,，半夏,，生姜，鱉甲,，牡蠣,，紅花，茜草,。主治肝炎邪衰,、氣病及血，證見面色青黑不華,，右脅作痛如針刺,，尤以夜間為甚，或伴有腹脹,，體乏無力,，肝脾腫大，舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑,，苔白,，脈弦而澀者。亦可用治早期肝硬化,。朱良春復(fù)肝丸^[12]：紫河車,，紅參須，地鱉蟲，炮甲片,，參三七,，片姜黃，廣郁金,，雞內(nèi)金,。主治早期肝硬化等。

三,、代償期肝硬化治療法則和治療方藥的優(yōu)勢(shì)

在諸名家方藥中,，針對(duì)代償期肝硬化的治療，主要方法有扶肝理肝,，健脾補(bǔ)腎,，化瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié),，清利解毒，燮理氣機(jī),。諸法在方藥中的有序配伍應(yīng)用,，主要基于代償期肝硬化的不同證型在不同階段的病理演變特征，進(jìn)而闡明了中醫(yī)藥治療肝硬化的病證統(tǒng)一,，整體化和個(gè)體化統(tǒng)一的特色和優(yōu)勢(shì),。

扶肝理肝：不同病因所致肝硬化的病程綿長(zhǎng)，長(zhǎng)期慢性肝臟病變導(dǎo)致肝組織彌漫性纖維化,、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為其病理特征,。久病致虛，久病致郁,，郁虛致積,，因此扶肝理肝是肝硬化治療中不可忽缺的法則。扶肝之意有二：一是就肝硬化肝之氣血陰陽的不足而言,，遵循“虛則補(bǔ)之”,，“補(bǔ)用酸，助用焦苦,，益用甘味之品”,，“損其肝緩其中”等針對(duì)不同個(gè)體予以施治。二是就肝硬化的肝用而言,，升發(fā)太過和不及,。肝主升發(fā)，為肝稟特性,，肝硬化病程日久,，肝之升發(fā)常不及。因此，扶肝助肝當(dāng)為治肝常法,。就理肝而言,，主要針對(duì)肝氣功能而言，即疏泄失常,，如疏泄太過或不及,，或不循常道等，當(dāng)予理肝,，或謂疏肝解郁,，或謂疏肝理氣等。扶肝理肝從“郁”“虛”而論,，順其性而為,，是維護(hù)肝功能的穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)肝硬化的治療基礎(chǔ)治法,。

關(guān)于代償期肝硬化的扶肝助肝,，我個(gè)人體會(huì)重點(diǎn)在于對(duì)這一階段不同個(gè)體肝氣多寡的認(rèn)識(shí)，該階段患者普遍存在肝氣不足,，肝氣不足必然影響肝氣升發(fā),，升而未達(dá)，陽氣難舒,，陰氣不布,，故可見諸多癥情，如慢性肝病面容,，發(fā)質(zhì)干枯,，頭昏昡，注意力不集中,，焦慮或惶恐,，失眠，視物模糊,，或耳鳴,，或胸膺部不適，或見腹脹,，或見周身無力等,。此外，因患者年齡,、性別,、病因、病程,、病情和心理因素等不同,，肝氣虛損程度不同,，上癥表現(xiàn)程度多不一而足，因此扶肝助肝在具體應(yīng)用過程中,，尚有見仁見智的技巧性處理,。目標(biāo)就是“經(jīng)絡(luò)以通，血?dú)庖詮?，?fù)其不足,，與眾齊同，養(yǎng)之和之,，靜以待時(shí),，謹(jǐn)守其氣，無使傾移,，其形乃彰,，生氣以長(zhǎng)”^[13]。趙紹琴軟肝縮脾方,、姜春華軟肝湯和焦樹德燮樞湯當(dāng)為示范,。在扶肝助肝治則中，還有一關(guān)鍵內(nèi)容未提及,，即對(duì)氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)認(rèn)識(shí)問題,，擬將放在燮理氣機(jī)中探討。扶肝助肝治療肝硬化必然存在肝之陰血的問題,，關(guān)于該點(diǎn)，在自身免疫性肝病,，原發(fā)性膽汁性肝硬化,，原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病中尤為突出，有待進(jìn)一步探討,。在其他類型的肝硬化中,，或補(bǔ)或養(yǎng)或柔或緩，方藥中治肝3方已得三味,，也可參閱王氏治肝30法和秦氏《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》,。 

健脾補(bǔ)腎：代償期肝硬化患者的臨床表現(xiàn)輕或消化道癥狀多見；久病可致腰酸膝軟,，耳鳴,，注意力不集中，激素代謝紊亂等癥,。在病情發(fā)展的過程中出現(xiàn)脾虛證和腎虛證而予健脾補(bǔ)腎法治療是屬常法,。我們關(guān)注的重點(diǎn)在于病人未見脾虛證和腎虛證時(shí)，根據(jù)肝脾,、肝腎和脾腎的生理關(guān)系和病理上的相互影響予以防治,。主要體現(xiàn)了“肝病傳脾”和“久病及腎”的思想；同時(shí)體現(xiàn)了治未病的思想。

肝病傳脾：《素問 玉機(jī)真臟論》：“肝受氣于心,，傳之于脾”,。《金匱要略》：“夫治未病者,，見肝之病,，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”,。肝脾的關(guān)系體現(xiàn)在肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能之間的相互影響,，以及肝氣的生發(fā)與脾主升清相關(guān)；同時(shí),，肝得脾所輸布的精微濡養(yǎng),，疏泄功能才能正常，脾運(yùn)健旺,，生血有源,，肝藏血和脾統(tǒng)血功能正常，可以防止血瘀,、血虛和血絡(luò)損傷出血,。基于以上認(rèn)識(shí),，健脾運(yùn)脾實(shí)為治療肝硬化的常法,。脾健則肝氣有源，肝升得助而??；脾健則肝血肝陰有源，肝絡(luò)肝葉得潤(rùn)而茂,。

久病及腎：肝硬化系慢性肝病演變而來,，在整個(gè)病程中，就肝自體而言,，主要是肝陽,、肝氣漸微；肝陰,、肝血漸枯,。陽虛、氣虛可致陰血運(yùn)行失常,，肝絡(luò)瘀阻,；陰血虧損，肝絡(luò)失養(yǎng),，肝葉漸枯,。肝的陽氣和陰血來源于自身的化生,，后天之本充養(yǎng)，也賴先天之精的溫養(yǎng)和激發(fā),。因腎陰,、腎陽為全身陰陽之根本，《景岳全書,。傳忠錄》：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋,，五臟之陽氣,，非此不能發(fā)”。因此,，腎陰腎陽充足,，則肝臟陰陽正常，肝之功能協(xié)調(diào),。其二,， 肝腎同源：肝藏血，腎藏精,。肝主藏血與腎主藏精的關(guān)系,，實(shí)際上即是精和血之間存在著相互滋生和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。血的化生,，有賴于腎中精氣的氣化,。腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養(yǎng),。所以說精能生血,，血能化精，稱之為“精血同源”,。即肝之陰血的化生和濡養(yǎng)與腎精密切相關(guān)，肝之陽氣升發(fā)與腎精密切相關(guān),。其三,，肝主疏泄與腎主封藏之問亦存在著相互制約、相反相成的關(guān)系,，主要表現(xiàn)在精微物質(zhì)的陽施陰布方面,。由于肝腎同源，所以肝腎陰陽之間的關(guān)系極密切,。肝腎陰陽,，息息相通，相互制約,，協(xié)調(diào)平衡,，故在病理上也常相互影響,。綜上可知，代償期肝硬化患者從發(fā)生到診斷明確,，均伴隨腎的生理功能發(fā)生改變,，即久病及腎。正因?yàn)槿绱?，諸醫(yī)家在主方或加減中,，均涉及補(bǔ)腎之法。如楮實(shí)子,、菟絲子,、附片、紫河車,、黃精和枸杞子等,，腎氣，腎精（血）,，腎陰和腎陽均在審證求因,，謹(jǐn)察病機(jī)的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用。其中楮實(shí)子和菟絲子的聯(lián)用,，一涼一溫,，一固一瀉，一開一闔,，終能去濁存精,，助肝可疏，助腎可藏,，為治肝補(bǔ)腎的精妙配伍,。附片或/和紫河車也當(dāng)推從。部分醫(yī)家未將補(bǔ)腎之法列入主方,，概因病之輕重,、病程久漸、病人體質(zhì)之不同而已,，其中,，病人腎臟功能的辨識(shí)最為關(guān)鍵。

化瘀通絡(luò)：對(duì)于代償期肝硬化而言,，瘀血痹阻肝絡(luò)導(dǎo)致肝內(nèi)循環(huán)障礙,，已經(jīng)成為中西醫(yī)肝病界共識(shí)。對(duì)于肝硬化之絡(luò)病,，非“久病及絡(luò)”可解,，絡(luò)損痹阻是其基本病機(jī)。關(guān)于瘀血痹阻肝絡(luò)：首先屬于病理狀態(tài),；其次是導(dǎo)致肝外器官組織的廣泛瘀血而發(fā)生的相應(yīng)病理改變,；第三是肝內(nèi)瘀血導(dǎo)致肝臟自體的自內(nèi)而外,，由微至全肝的病理改變；第四是瘀血痹阻肝絡(luò)所致的精微物質(zhì)化生,、吸收,、營(yíng)養(yǎng)的障礙。結(jié)合氣,、血的功能和相互關(guān)系而言,，瘀阻肝絡(luò)，氣運(yùn)氣化失常貫穿肝硬化始終,。至于由血病氣,，或由氣病血，在肝硬化階段應(yīng)屬相互影響,，個(gè)人認(rèn)為病即涉及氣血,，氣血不調(diào)，致滯致瘀是肝硬化的必然病理結(jié)果,。針對(duì)代償期肝硬化的化瘀通絡(luò)治療,，我們認(rèn)為化瘀通絡(luò)必須溫陽、治氣和滋養(yǎng)陰血,，至于如何精當(dāng)配伍,，又屬難題，必整體把握,，謹(jǐn)守病機(jī),，或可十之八九。關(guān)于化瘀,，首先應(yīng)辨識(shí)瘀的程度,；根據(jù)瘀血的輕度、中度和重度不同,，可與化瘀輕劑,、中劑和重劑。如將姜春華老師軟肝湯定位為化瘀中劑,，治療代償期肝硬化主要用化瘀輕劑和中劑,。對(duì)于瘀血輕癥，常予蘇木,、瞿麥,、桃仁,、丹參,、雞血藤、土鱉蟲等,；瘀血重癥者,，可予化瘀重劑如三棱,、莪術(shù)、水蛭,、蠐螬等,；瘀血介于兩者之間者，可選重劑中的1—2味加入化瘀輕劑中,。其次要研究何為化瘀之“化”,。關(guān)于通絡(luò)，有絡(luò)阻,、絡(luò)虛,、絡(luò)損之意，絡(luò)阻有閉阻不通,，有阻而未閉,，期間又伴肝氣、肝之陰血的運(yùn)行問題,，如阻而未閉可按正常流向,，但流而不暢或流而回漩等；閉阻不通必然改道,，輕則延及自身,，重則可損其他臟腑經(jīng)絡(luò)。至為甚者,，非本臟腑經(jīng)絡(luò)之精微物質(zhì)而歸之,，則可為有害之物，變作起矣,。絡(luò)虛者,，絡(luò)脈空虛也，代償期肝硬化缺血性居多,，肝病重者,，出血性居多。其中出血,、出血傾向與瘀血并存,，又屬難題也。至于絡(luò)損,，與淤滯,、瘀阻和出血等并存。故在治療中,，安絡(luò)治氣,、復(fù)絡(luò)治陰、寧絡(luò)氣血陰陽,、寒熱虛實(shí)共治實(shí)為關(guān)鍵,。觀諸醫(yī)家,，雖言未及，而法方中均有跡可尋,。

軟堅(jiān)散結(jié)：軟堅(jiān)散結(jié)是治療肝硬化的共識(shí)之一,。代償期肝硬化其病理特證是纖維組織、假小葉和內(nèi)生結(jié)節(jié)形成,，屬中醫(yī)學(xué)“積證”范疇,。據(jù)“堅(jiān)者削之”，“積者消之”,，“結(jié)者散之”的提示,，臨證中治療肝硬化多將軟堅(jiān)散結(jié)作為貫穿始終的常法之一。在臨證中,，對(duì)于軟堅(jiān),，常在經(jīng)典的軟堅(jiān)基礎(chǔ)上，加用潤(rùn)肝之法,，考慮肝絡(luò)肝葉枯而失養(yǎng)失潤(rùn),，非質(zhì)厚多汁之品難為，如玄參,、桃仁等,。對(duì)于散結(jié)之法，因結(jié)性多見寒,、熱,、痰、瘀和陰血虧虛,，結(jié)合辯證,，可適度給予溫通、清熱,、祛痰,、化瘀和養(yǎng)血滋陰之劑。關(guān)于軟堅(jiān)散結(jié),，臨證中也當(dāng)據(jù)情而定,，精確藥味、精當(dāng)藥量,。如結(jié)屬熱,、痰，選象貝,、夏枯草,；陰虛、熱結(jié)者，主選鱉甲等,。

解毒祛邪：該法在治療肝硬化中，也屬常法之一,。狹義而言,，是針對(duì)乙肝、丙肝等嗜肝病毒導(dǎo)致的肝硬化,，即邪有特定所指,，廣義而言，可用于治療各種病因所致的肝硬化,，且邪無特定內(nèi)涵,。針對(duì)狹義之論，目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)肝病界基本形成了抗病毒治療（解毒祛邪）共識(shí),，理由是病因治療,，抑制病毒復(fù)制，控制炎癥,，減輕肝纖維化,，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展，阻滯向肝硬化,、肝癌發(fā)展,。誠(chéng)然，無論中西醫(yī)學(xué),，其對(duì)乙肝,、丙肝等抗病毒治療，實(shí)踐中取得了成效,，但仍存較多問題難以解決,，如耐藥問題、停藥時(shí)間,、停藥復(fù)發(fā)以及處理等,。近現(xiàn)代名醫(yī)在肝硬化的治療過程中，對(duì)于毒邪的認(rèn)識(shí),，主要是指感受“戾氣”致病,，而嗜肝病毒這一類的“戾氣”致病特點(diǎn)，主要是易感,、傳染,、纏綿難愈、易入血分陰分等,，故將其定性為濕熱疫毒,、或濕毒等。通過大量的臨證觀察，以及對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究探討,，發(fā)現(xiàn)乙肝,、丙肝等嗜肝病毒具有“體陰用陽”的特征，與肝之體陰用陽密切相關(guān),。從其致病特點(diǎn)可窺一斑,。因此，如何引藥達(dá)厥陰之血分陰分,，清之解之化之,；如何借少陽之樞,，透邪于外,，達(dá)外其證如何,，如何解之祛之,；如何健脾運(yùn)脾,、補(bǔ)腎益腎防邪傳變等,。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中,，實(shí)未有之,。此外,，酒毒所致酒精性肝硬化最多,，且有漸次增加之虞，對(duì)于酒毒,，雖有諸解酒毒之藥和方劑,，但其對(duì)已經(jīng)形成肝硬化的臨床效驗(yàn)實(shí)難確切。尚有藥石之毒,，臟腑失常所生之毒等所致肝硬化,，古文獻(xiàn)未見明確記載，近現(xiàn)代臨床報(bào)道和理論探討已有文獻(xiàn)資料,，比如原發(fā)性膽汁性肝硬化,，對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)主要是肝陰（血）不足，瘀血阻絡(luò)所致已成共識(shí),，臨床效驗(yàn)旨在延緩病情進(jìn)展,，但逆轉(zhuǎn)不能。關(guān)于解毒祛邪法在肝硬化中應(yīng)用,，尚待進(jìn)一步研究,，并加以規(guī)范。

燮理氣機(jī)：趙氏軟肝縮脾方之應(yīng)用升降散,，焦氏燮樞湯之柴胡,、黃芩、白蒺藜和澤瀉,，尤其對(duì)澤瀉的應(yīng)用,，首開燮理氣機(jī)法在治療肝硬化中的應(yīng)用,。印氏舒肝開肺湯則另開一徑，燮理氣機(jī)治療慢性肝病之肝性腹脹,。從而奠定了燮理氣機(jī)法在肝硬化中的應(yīng)用,。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī),。即肝具有主持和調(diào)節(jié)氣在氣道中的正常升降出入運(yùn)動(dòng),。一般理解所謂氣機(jī)調(diào)暢，依賴肝主疏泄正常實(shí)現(xiàn),，這僅能回答臟腑之間功能的部分，尤其是肝胃,、肝脾,、肝肺之間的關(guān)系（關(guān)于肝主疏泄，仍有爭(zhēng)論）,。但不能回答肝臟自身的氣機(jī)問題,，足厥陰之氣，乃是一身之生發(fā)之氣,，起于下而達(dá)于頂,，故主升、主動(dòng),?？芍沃?dòng),、升是其常性,，故治肝當(dāng)遵循生而有息、動(dòng)而有靜,、升中有降,，升已而降。足少陽之氣,，因其為腑,，故而以降為順，又因其為奇恒之腑,，順肝性則以升為健,，順膽性則以降為常，奇恒之間為肝膽之樞,。因此,，治療代償期肝硬化，對(duì)于肝氣,，視其虛實(shí),，當(dāng)升中有降,，降中有升，升降有序,。肝能順其性而為之,，則膽之性也可復(fù)常。故治肝一般情況下,，不必治膽,；治膽疾一定要治肝。關(guān)于升肝之藥,，黃芪當(dāng)為首選,，其次有升麻、柴胡,、防風(fēng),、蟬衣、僵蠶,，有醫(yī)者認(rèn)為辛溫藥如麻桂有升發(fā)作用,，加入補(bǔ)中益氣湯增加升提之功，實(shí)不敢茍同,，尤其肝病患者,，恐有升發(fā)太過或耗竭肝陰之虞。降肝之味有黃芩,、大黃,、姜黃、白蒺藜,、豬苓和澤瀉之屬,，焦老尤推澤瀉。

補(bǔ)肝柔肝：對(duì)于代償期肝硬化的補(bǔ)肝柔肝治法,，是治療肝體和肝用的基礎(chǔ)治療,，屬“體陰用陽”的具體體現(xiàn)。在治肝各類方劑中,，體用同調(diào)比比皆是,，可謂是先賢給予的寶貴財(cái)富。如龍膽瀉肝湯的生地,、當(dāng)歸,，四逆散的白芍等等。關(guān)于在肝硬化中的應(yīng)用中,，我們比較推從方老的加味黃精湯,、加味一貫煎等。靈活應(yīng)用補(bǔ)肝柔肝法,，對(duì)治療慢性肝病的療效,，具有重要的臨床價(jià)值,。

對(duì)于代償期肝硬化，通過以上所述之精細(xì)辯證,，精確立法,，精當(dāng)用藥，精心調(diào)護(hù),，肝硬化庶可逆轉(zhuǎn),。

四、代償期肝硬化治療法則和方藥的不足之處

溫陽益氣法：肝硬化客觀存在肝陽虛和肝氣虛,，臨床中肝氣虛多于肝陽虛,。對(duì)于肝氣虛和肝陽虛首先是認(rèn)知的問題，肝氣虛和肝陽虛的關(guān)系,，其參與肝硬化的病機(jī)程度怎樣等,；基于以上理論，如何指導(dǎo)臨床應(yīng)用等,。關(guān)于肝氣虛的論述,，肝氣是肝自身蘊(yùn)藏的精氣和功能的外在表現(xiàn),?！端貑枴し绞⑺フ摗吩唬骸案螝馓摱鴫?mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起”,；《素問·上古天真論》云：“丈夫……七八肝氣衰,，筋不能動(dòng)”；《靈樞·天年篇》亦云：“五十歲,，肝氣始衰,，肝葉始薄，膽汁始減,，目始不明”,。《靈樞·本神》：“肝藏血,，血舍魂,，肝氣虛則恐?！本C上所述,，肝氣虛客觀存在。在代償期肝硬化,，肝氣虛在全病程中均有表現(xiàn),，“壯人無積，虛人則有之”,，從形態(tài)學(xué)肝脾腫大,，肝臟內(nèi)生結(jié)節(jié)和假小葉的形成,，均是虛人之有，“邪之所湊,，其氣必虛”,，從肝硬化肝氣虛的內(nèi)分泌，免疫系統(tǒng)CD8 +的T淋巴細(xì)胞有所增高,，CD4+ /CD 8+ 降低,，微量元素，第二信使血漿環(huán)鳥苷酸（cGMP）含量升高,，環(huán)腺苷酸（cAMP）含量降低,，cAMP/cGMP降低等提示其存在。代償期肝硬化肝氣虛的臨床表現(xiàn)：右脅肋虛悶或隱痛,，倦怠乏力,，懈怠、不耐疲勞,，神情抑郁或膽怯,；多低首行走，面色青灰,；視物不清,，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱無力,。舌質(zhì)淡白,，脈沉弱而弦等。舌苔薄白稍膩或黃微膩,。關(guān)于肝氣虛的治療,，遵循“虛則補(bǔ)之”，“損其肝者緩其中”等原則,，結(jié)合《傷寒論》厥陰篇中烏梅丸之寒熱并用,，《石室秘錄》：“……古方治肝之藥，寒熱配用,，反佐雜施,。”的提示,，回歸肝體陰用陽,、主動(dòng)主升的基礎(chǔ)理論，予以補(bǔ)益肝氣法治療,。針對(duì)代償期肝硬化,，補(bǔ)益肝氣首先應(yīng)與扶肝理肝、燮理氣機(jī)結(jié)合應(yīng)用,；其次,，應(yīng)對(duì)肝氣虛損程度作出一定的判斷,，主要觀察病患的神色形態(tài)，常人七八肝氣衰,，但肝硬化患者需結(jié)合病程病情體質(zhì)等多種因素判斷,。第三，補(bǔ)益肝氣應(yīng)遵循“寧少補(bǔ)不宜過補(bǔ)”的原則,，否則后果難料,。第四，補(bǔ)肝之藥多選補(bǔ)中有升,，升中有降,，升降有疏，疏中有和之味,。如黃芪在治療肝硬化的臨床應(yīng)用,，以舌象為例，對(duì)于舌質(zhì)淡,，舌體瘦薄,，苔薄白或稍膩者，可重用黃芪60克,；舌質(zhì)紅,，苔薄黃或稍膩者，黃芪用量不宜超過24克,；舌質(zhì)暗紅,，苔黃膩者,，黃芪暫時(shí)不用,，即或要用，用量不宜超過12克,；對(duì)于陰虛苔少或無苔者,，黃芪用量在12—15克之間為宜。個(gè)中三味,，非文章所能詳述,，當(dāng)需同道參悟。

關(guān)于肝陽虛,，肝陽虛系肝氣虛進(jìn)一步發(fā)展所致,，伴隨肝陽虛損程度的不同，肝硬化的病情將漸而加重,，且變證,、壞證蜂起（另文討論）。在代償期肝硬化中,，肝陽虛較為少見,，且肝陽虛虛損程度較輕,。關(guān)于肝陽虛的醫(yī)論，《圣惠方》：“肝虛則生寒”,。張景岳在《求正錄,、真陰論》對(duì)肝陽虛的認(rèn)識(shí)：“或拘攣痛痹者，以本臟之陽虛,，不能營(yíng)筋也”,。秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“病則氣逆陽亢，即一般所謂肝氣,、肝陽,；或表現(xiàn)為懈怠、憂郁,、膽怯,、頭痛、麻木,、四肢不溫等,，便是肝氣虛和肝陽虛的證候”。蒲輔周關(guān)于肝陽虛的論述：五臟皆有“陽虛陰虛之別”,?！案侮柼搫t筋無力，惡風(fēng),，善驚惕,，囊冷，陰濕,，饑不欲食”,。結(jié)合臨證觀察和實(shí)驗(yàn)室肝陽虛研究，肝陽虛存在應(yīng)屬客觀,。針對(duì)代償期肝硬化,，以溫肝陽為宜，選用溫而不燥,，溫潤(rùn)質(zhì)厚之品最佳,，最忌辛燥大熱之品，恐伐肝陰,，致生變癥,。如淡大云、仙靈脾,、紫河車等較為適宜,，非肝陽虛甚，不宜桂附，且肝陽虛甚,，恐已屬失代償期肝硬化,。

綜合應(yīng)用溫陽益氣法治療代償期肝硬化，有利于患者肝臟功能恢復(fù)和穩(wěn)定,；從氣血關(guān)系言,，可改善肝絡(luò)瘀阻，提高逐瘀和絡(luò)藥物的功效,，進(jìn)一步提高臨床療效,，同時(shí)有防止肝陰、肝血暗耗和出血的臨床意義,。補(bǔ)益肝氣法應(yīng)貫穿治療肝硬化的始終,，也是逆轉(zhuǎn)代償期肝硬化的基礎(chǔ)保證。

燮理體用法：燮理體用是治療代償期肝硬化至為重要的治療法則,，主要體現(xiàn)在燮理氣機(jī)的理解和應(yīng)用,。關(guān)于肝體的內(nèi)涵，1,、肝自身的陰陽氣血,，來源于先天之本和后天之本，如“乙癸同源”,，又如“食氣入胃,，散精于肝，淫氣于筋”^[14]等,。2,、流經(jīng)肝的氣血及精微物質(zhì)。兩者共同以藏血為主要功能表現(xiàn),，因此肝有貯藏血液,、調(diào)節(jié)血量和防止出血的作用，在此基礎(chǔ)上濡養(yǎng)自體,，制約肝之陽氣,，維持肝的陰平陽秘,。關(guān)于肝用的內(nèi)涵,，肝之陽氣受腎之陽氣的氣化激發(fā)，發(fā)揮升發(fā)之性,，助脾升清,，協(xié)調(diào)肺之宣肅，將精微物質(zhì)布散于全身,；肝為心之母,，心為肝之子，肝喜條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢,，則人的精神情志得以舒暢,。肝體和肝用的關(guān)系：肝體是物質(zhì)基礎(chǔ)，屬肝陰,；肝用是功能表現(xiàn),，屬肝陽。兩者相互依存,，相互依賴,，相互滋生和轉(zhuǎn)化的關(guān)系。即“陰在內(nèi),，陽之守也,；陽在外，陰之使也” ^[15],。肝之體用同調(diào),，氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通,，精神愉快,，對(duì)于維護(hù)肝硬化患者的肝功能，改善肝內(nèi)血液循環(huán),，降低門靜脈高壓,，阻止和延緩病情進(jìn)展，甚至對(duì)肝硬化的逆轉(zhuǎn)起到重要作用,。燮理體用法與上述諸法有重疊,，根本在于如何把握肝之陰陽的關(guān)系和體陰用陽的本質(zhì)。肝用主要包括肝主疏泄,，調(diào)暢氣機(jī)的功能和肝為剛臟,，主升主發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁等生理特性,，因此燮理肝用法包括了扶肝理肝,、燮理氣機(jī)和溫肝陽益肝氣?！毒霸廊珪罚骸吧蒲a(bǔ)陽者,，必于陰中求陽，則陽得陰助,，而生化無窮,；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰,，則陰得陽升,，而泉源不竭”。同樣適宜代償期肝硬化的肝用調(diào)理，應(yīng)予養(yǎng)氣益氣理氣,，稍佐溫陽之品,，以達(dá)化氣為陽的目的即可。主要原因是肝為剛臟,，主動(dòng)主升,，溫陽太過恐傷陰損絡(luò)。此外尚需陰中求陽,。關(guān)于肝體的調(diào)理：重點(diǎn)是養(yǎng)肝柔肝,，修復(fù)肝絡(luò)。且陽氣可促進(jìn)陰氣的化生,。正如《素問·生氣通天論》所說“陽氣者,，若天與日，失其所則折壽而不彰”,。關(guān)于肝體和肝用的協(xié)調(diào),，重在于和肝，即燮理體用,。

燮理氣機(jī)法的藥物應(yīng)用問題：燮理氣機(jī)已基本備述,，主要討論升降藥物的配伍和劑量大小的應(yīng)用。常見升降藥物的配伍：升降散的應(yīng)用,；升麻,、柴胡和豬苓、澤瀉的配伍,；黃芪和知母的配伍,；柴胡和黃芩的配伍；防風(fēng)和白蒺藜的配伍,。例如升麻,、柴胡和豬苓、澤瀉的配伍,，主要是升麻,、柴胡升厥陰之陰中之陽，豬苓,、澤瀉降厥陰之陽中之陰,。黃芪和知母的配伍，黃芪補(bǔ)肝助肝之升,，知母瀉肺助肺之降,，一補(bǔ)一瀉，一寒一溫,，一升一降，得治肝之要也；防風(fēng)和白蒺藜的配伍,，防風(fēng)可助肝脾之升解郁,，白蒺藜平肝解郁；柴胡和黃芩的配伍,，焦老燮樞湯“以柴胡苦平入肝膽,、條調(diào)疏發(fā)，暢郁陽而化滯陰,，解心腹腸胃間結(jié)氣,，推陳致新；黃芩苦寒入肝膽,，降泄清熱,，治自里達(dá)外之熱，尤其是協(xié)柴胡更可以清氣分郁結(jié)之熱,，二藥相配,，柴胡升清陽，黃芩降濁陰,，能調(diào)轉(zhuǎn),、燮理、陰陽升降之樞機(jī),，而用為主藥”,。升降散：《傷寒瘟疫條辨》：“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,；姜黃,、大黃降陰中之濁陰，一升一降,，內(nèi)外通和”,。趙紹琴老師云其：“功擅開通內(nèi)外，平調(diào)升降,，燮理陰陽氣血”,。升降藥物劑量應(yīng)用：劑量配伍對(duì)藥物發(fā)揮作用至為關(guān)鍵，以黃芪和知母為例：黃芪重用則知母輕用,，黃芪量小則知母可加量,。又如白蒺藜和防風(fēng)：常見應(yīng)用是防風(fēng)量大則白蒺藜量小，反之也然,；也可兩者同量應(yīng)用等,。如何在臨證合理選擇應(yīng)用，是治療代償期肝硬化取效的關(guān)鍵,。

五,、肝臟自身氣血陰陽變化對(duì)代償期肝硬化的影響

（一）肝氣（liverqi）,，即肝之精氣，對(duì)肝臟自身的功能作用主要有四個(gè)方面：1,、對(duì)肝臟自身的溫養(yǎng)（化）作用,，包括對(duì)精微物質(zhì)的氣化作用。2,、對(duì)肝功能的自穩(wěn)作用,。3、對(duì)肝陰（血）的正常布散和有序推動(dòng)作用,，包括對(duì)氣,、血的固攝作用。4,、對(duì)受損肝絡(luò)的修復(fù)作用,，包括對(duì)絡(luò)脈瘀阻的通暢作用。

（二）肝自身氣血陰陽與代償期肝硬化關(guān)系

肝之氣血陰陽的失調(diào),，貫穿了各種肝病的始終：對(duì)于代償期肝硬化,，主要常見肝氣郁滯，氣機(jī)失暢,；又氣滯可致血液運(yùn)行異常,，主要見氣滯血瘀，瘀阻肝絡(luò),；肝陰（血）不足,，肝絡(luò)失養(yǎng)，肝葉失濡,，木之根本變化而硬,。以上三者非單一致病，在發(fā)生發(fā)展過程中,，相兼為患,，表現(xiàn)主次不同，辨識(shí)需當(dāng)分清,。更有致病之邪,，內(nèi)生五邪，痰濁等病理產(chǎn)物為患,，終致體用失調(diào),，氣機(jī)失暢，瘀阻肝絡(luò)而發(fā)病,。

肝氣虛貫穿了慢性肝病的始終:肝氣虛在慢性肝病中的作用已漸成共識(shí),，各種病因所致的慢性肝臟疾病進(jìn)展至肝硬化的過程中，如常見的酒精性肝硬化,，乙肝肝硬化,，均為濕熱之邪,，易于傷氣損陰；所致肝臟炎癥可致氣血失調(diào)和虧損等,，進(jìn)一步發(fā)展致肝之癥積發(fā)生,。癥積,、炎癥等可致氣血耗損,，運(yùn)行失常，終致體用失調(diào),，諸癥叢生,。

肝陰（血）虛（deficiency of liver yin）貫穿了慢性肝病的始終：肝陰虛：即肝之陰液虧虛。多由氣郁化火,，肝病及溫?zé)岵『笃诤膫侮?，或腎陰不足所致。對(duì)于代償期肝硬化,，主要表現(xiàn)可見肝絡(luò)失養(yǎng),，陰虛內(nèi)熱，肝枯瘀阻,，肝陽失約等癥,，進(jìn)而體用失調(diào)，硬化而成,。

通過對(duì)近代名醫(yī)治療代償期肝硬化效方的理法方藥的研析,，在繼承先賢治療代償期肝硬化臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證效驗(yàn),，通過深入系統(tǒng)的肝病基礎(chǔ)理論探討,，我們認(rèn)為代償期肝硬化的基本病機(jī)是肝絡(luò)瘀阻，體用失調(diào),。治療代償期肝硬化的基本治則是和絡(luò)逐瘀,，燮理體用。至于代償期肝硬化在疾病不同階段所表現(xiàn)濕熱,、瘀（郁）熱,、肝腎陰虛、肝脾不調(diào)等,，均屬同病異治范疇,，調(diào)理后當(dāng)回歸到病理本質(zhì)肝絡(luò)瘀阻，體用失調(diào),。不能一葉障目,，棄本拾末。