各位國醫(yī)學(xué)館的同仁們大家晚上好,，我們又相約來學(xué)習(xí)陽旦演繹-中。明^.裴一中《言醫(yī)序》中所言：“學(xué)不貫今古,，識不通天人,，才不近仙，心不近佛者,，寧耕田織布取衣食耳,，斷不可作醫(yī)以誤世！醫(yī),，故神圣之業(yè),，非后世讀書未成，生計未就,，擇術(shù)而居之具也,。是必慧有夙因，念有專習(xí),，窮致天人之理,，精思竭慮于古今之書,，而后可言醫(yī)?！?/span>

仲景小建中湯原文指征中所言：“傷寒陽脈澀,，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者,，先與小建中湯,；不差者，小柴胡湯主之,?！蹦敲丛诖朔疆?dāng)中甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩,，而在《血痹虛勞病脈證并治篇第六》中講：“虛勞里急,，悸，衄,，腹中痛,，夢失精，四肢酸疼,，手足煩熱,，咽干口燥，小建中湯主之,?！边@里的炙甘草是三兩，生姜變成了二兩,。那么在桂林古本《傷寒雜病論》當(dāng)中,，小建中湯在《辨婦人各病脈證并治》中“婦人腹中諸病痛者，當(dāng)歸芍藥散主之,；小建中湯亦主之”,，這里的小建中湯中甘草和生姜皆是三兩，我個人認(rèn)為這個小建中湯也罷,，桂枝湯也罷,，如果說甘草和生姜的量都是三兩，我們?nèi)タ凑麄€方子就非常有趣了,。桂枝在南方,，芍藥在東方，生姜在西方,，甘草在北方,，大棗在中央。十二枚大棗剛好對的是十二經(jīng),，剛好是對的四隅位,，每一隅位各是三枚,，那么剛好是一個非常完美的圓。

我們大家請看,，桂枝湯與小建中湯的圖解：我們看桂枝三兩（在南方）,，大棗十二枚在中央，芍藥三兩在東方,，生姜三兩在西方,，炙甘草我這里寫的二兩，在古人的版本當(dāng)中有二兩和三兩之分,。如果是三兩就是我剛才講的,，那就非常有趣了，我們講土隅四位,，土隅于東南、西南,、西北和東北這四位,。那么呢，各是三枚,，剛好是十二枚,。整個的方子就是一個圓，圓里面又寓了方,。那小建中湯呢,？剛好倍了芍藥，加了飴糖,。我們?yōu)槭裁匆ギ媹D反復(fù)地推演,，我們就是想知道這個制方者（制方）背后是什么東西？制方者是怎么去運用什么樣的原理來制的這個方,？如果說我們知道了古人是如何真正制方的,，比我們會用一個方子（更有益處）或者說能更好地用這個方子，更好地理解這個方子,，它的出處以及它的應(yīng)用范圍有莫大的幫助,。因此我把圖畫出來也是拋磚引玉，想請大家能夠逐步從研究這個方子,，研究這個方證,，到研究它的氣化過程一直研究到這個方子是如何制定的？它是用什么樣的原理來進行制定的,？

那么下面我們就講小建中湯治療一些疾病的實際案例,。通過案例我們先學(xué)會它怎么去運用。我們用小建中湯來治療胰腺Ca腹痛的案例,。此病人呢,，胰腺體占位性病變,，考慮胰腺Ca，脾動脈受侵,，肝多發(fā)囊腫,，腎囊腫等等，這是西醫(yī)的一個檢測,。而我們中醫(yī)呢,，這個時候看的病人什么呢，他的左側(cè)脅肋部及左上腹部疼痛一月余,，左側(cè)脅肋部及上腹部脹滿疼痛連及后背,，無怕冷，怕熱,，大便質(zhì)稀,，口苦口干，無口渴,，睡眠可,，無喘息。那么呢,，近兩天,，第十五診來的時候我們用這個方子，近兩天早晚飯后疼痛嚴(yán)重,，夜里睡眠可,，腸鳴音亢進，口苦,，夜里口干,。我們用了小建中湯，同時合了失笑散,。

你看我們第十六診的時候呢,，服藥后疼痛緩解，他說昨天疼痛加重,，剛好是在節(jié)氣,。那么我個人認(rèn)為咱們中醫(yī)確實和西醫(yī)有不同的地方，中醫(yī)——天人地合參,，我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床當(dāng)中,，在交節(jié)氣的頭一天，疾病會發(fā)生一些變化,，在節(jié)氣的那一天,，它會出現(xiàn)一個過度，過了節(jié)氣以后呢？在節(jié)氣的時候要么加重,，要么自動減輕,。他會出現(xiàn)這樣的一個情況。他說服此藥后血壓略高,，右脅肋部疼痛,。我當(dāng)時就說，查一查是不是節(jié)氣,？一查果然是立冬,。我們徑用黃芪建中湯，這時候芍藥用了赤芍藥和白芍藥,。赤芍藥,，活血祛瘀，消癥塊的作用較好,；而白芍藥它是入氣分,，酸甘化陰、斂陰,，緩急止疼的這個作用更好一些,。第十七診的時候呢，我們看腹部,、胸脅部疼痛已好轉(zhuǎn)。我們在黃芪建中湯的基礎(chǔ)上,，變成了大陽旦湯進行治療,。在《傷寒雜病論》當(dāng)中出現(xiàn)了用小建中湯不差者可以用小柴胡湯，剛才這個條文大家看到了,。

那么這個病人呢,，第三十二診的時候，清明節(jié)后的第四天,，腹痛劇烈,，納差，情緒有點不太好,，家里面可能有些小小的矛盾,。這時候呢，我們用合方的方法,，在小建中湯的基礎(chǔ)上合了小柴胡湯,，兩方相合。胰腺癌這個病是個非常討厭的疾病,，胰腺癌的發(fā)病部位分為頭,、體、尾,。我們常常發(fā)現(xiàn)胰腺的胰頭癌病人相對而言好治一些,，臨床癥狀緩解得快一些,，胰頭癌的病人我們臨床上有治愈的案例。胰體,、胰尾的就不是很好治,，大家可以去驗證一下是不是這樣的。

我們中醫(yī)在這樣的疾病當(dāng)中到底扮演了一個什么樣的角色,？是完全治愈呢,？還是緩解臨床癥狀呢？還是帶瘤生存呢,？對我們臨床醫(yī)生來說,，臨床如何解決實際的問題，要比空談許多理論更具有實踐意義,，那么如何能取得好的療效呢,？我們必須要回歸經(jīng)典，用經(jīng)典來指導(dǎo)我們的臨床,，臨床來進行驗證,，試試找出最佳的方案來解決實際的問題。學(xué)經(jīng)典,，用經(jīng)典,，在臨床當(dāng)中來體驗經(jīng)典的魅力。

我們再看仲景的黃芪建中湯,，古本中是這樣講的,，“虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之”,。黃芪建中湯呢,，它上面講就是前方小建中湯加黃芪一兩半，氣短胸悶者加生姜一兩,，腹?jié)M者去大棗加茯苓一兩半,，大便秘結(jié)者去大棗加枳實一兩半，肺氣虛損者加半夏三兩,。好了,，我們這樣子講大家可能印象不深刻，我們畫一張圖給大家進行解釋,。

與前一樣,，桂枝在南方，甘草在北方,，生姜在西方,，芍藥在東方。我們倍了芍藥，加了飴糖,，飴糖在中間,，對吧？大棗十二枚沒有問題,，那么黃芪呢,？一兩半，黃芪在這里用了一兩半,，請大家認(rèn)真看一下,，這里黃芪是一兩半。劑量是其它藥物,，桂枝或者生姜甚至甘草的一半的量,。他這里就充分體現(xiàn)了一個“少火生氣”，少陽的氣是用黃芪來升的,，或者說用黃芪是起黃,，陽氣升起用黃芪，而不是用附子,。附子是點火用的,。升陽者是黃芪，“陽旦者,，黃芪為主”,，黃芪一兩半。那么氣短胸悶,，為什么加生姜一兩,？氣短胸悶是有飲邪，這里用生姜是降氣,，來止嘔，治胸悶,。那么腹?jié)M者去大棗加茯苓,，腹?jié)M者去大棗加茯苓是因為小便不通暢，這里的腹?jié)M是小便不通,。腹?jié)M,，大腹屬土，土可以治水,，因此用茯苓一兩半這個數(shù)來去除其中焦的水飲,，未化之水飲。如果大便秘結(jié)呢,？我們大家看看,，我們把枳實放到了東方，大便秘結(jié)其實是肝主疏泄，所以大便的秘結(jié)是肝氣的不舒暢,，降氣就可以了,。因此去掉了大棗，加了枳實來降氣,，來通導(dǎo)大便,。肝氣降則大便通。肝主疏泄,，這里是這個意思,。

肺氣虛損的時候加半夏三兩，為什么呢,？我們古人的補瀉和我們想象的可能剛好相反,。古人認(rèn)為在氣化過程當(dāng)中，恢復(fù)臟器本身的功能就叫“補”,，影響臟器功能恢復(fù)的時候就叫“瀉”,。我們現(xiàn)在呢，剛好相反,。我們古人認(rèn)為肺氣虛損的時候,，是因為邪氣停聚在肺，損傷了肺氣的宣肅功能,。因此我們加半夏三兩去除肺中的痰濁,。我們常常把頭一條，“氣短胸悶者加生姜一兩”一塊兒去運用,。那就變成了加小半夏湯,。把第二條一塊兒去考慮的時候，就變成了小半夏加茯苓湯,，大家看看是不是,？換句話來說小半夏加茯苓湯和黃芪建中湯可以合在一塊兒用。同時我們擺這個圖的時候,，大家肯定發(fā)現(xiàn)了一個秘密,。在它的東方有枳實和芍藥這兩味，枳實,、芍藥這兩味藥加上對面的生姜這三味藥就是小瀉肝湯的方子,。

下面呢，我們用黃芪建中湯治療中樞神經(jīng)脫髓鞘病來作為一個演示,，實際的病例,。

李某，五歲,，診斷西醫(yī)：是中樞神經(jīng)脫髓鞘病,，這個孩子呢,，激素已經(jīng)停了三個月了，后面完全用中藥來進行治療,，我們用黃芪建中湯加半夏曲,，請大家看一下。我們這個方子是善后了,，這個孩子來了,，每次走拿一個月的藥量，我們怎么能夠在吃一個月不發(fā)生任何的問題,，而且吃了藥以后有好的效果呢,？那么我們必須要抓住它核心的病機。你看這個小孩兒,，現(xiàn)在各方面的檢查都非常得好,，病情非常地穩(wěn)定，從蘭州過來的孩子,，一個小可愛,。

那么，再下面我們用黃芪建中湯治療月經(jīng)不調(diào),，腹痛的案子,。

孟某，十三歲,，（診斷）月經(jīng)不調(diào),，腹痛，虛勞,。那么這個病號是兩側(cè)的顳部疼痛,，情緒緊張，月經(jīng)前易腹痛,，大便不規(guī)律,，易疲乏。那么可能許多人看到這個情況的時候會想到用柴胡劑,，我們在《傷寒雜病論》當(dāng)中有小建中湯不差者,，用小柴胡湯來進行調(diào)整。我們先用建中的方法,，這是原方，我們這里赤芍,、白芍都用了,。同時大家看一下，我們的黃芪用了十五克,，我們嚴(yán)格按照古方的比例來進行一個調(diào)整,。在這里都把一兩換算成了有五的折量,、十的折量，五的折量就是一兩等于五克進行計算,，十的折量就是一兩等于十克來進行計算,。我們還有一兩等于十五克來進行計算，我們一般來說有這三種,。因為小孩兒呢,，我們可以用一的折量、三的折量,、五的折量,，我們用這三個折量。大人都用五的折量,、十的折量,、十五的折量來進行折算。這孩子二診的時候呢,，腹瀉,，行經(jīng)時的腰酸，耳道偶爾疼痛,，易疲勞,。我給大家講啊，用這個劑量的時候呢,，我個人認(rèn)為是芍藥的問題,，會出現(xiàn)一些腹瀉，特別是有些體內(nèi)有積滯或者是有濕氣的人,，他會出現(xiàn)腹瀉的現(xiàn)象,。這我們臨床上時常可以見到,，你不用擔(dān)心,，這些邪氣呢，通過大便而去,，沒有關(guān)系,。

二診的時候我們用了大陽旦湯來進行治療。那么三診的時候,，腹瀉已經(jīng)沒有了,，服藥后情緒明顯好轉(zhuǎn)，咽部偶有異物感,，病人有白色粘液,，頭痛好轉(zhuǎn)。因此呢,，我們就模仿用了黃芪建中湯后面的加減法,，我們靈活變通一下,，我們用大陽旦湯合了半夏厚樸湯。我剛才講了,，黃芪建中湯可以和小半夏湯,，還有小半夏加茯苓湯都可以。那么半夏厚樸湯是什么呢,？半夏厚樸湯就是小半夏加茯苓湯的一個加味藥,。第四診的時候，這個孩子所有的癥狀就大部分沒了,，沒有明顯不適,，小孩兒也非常地開心。

我們再復(fù)習(xí)一下深師小建中湯原文,，它是黃芪四兩,，當(dāng)歸二兩，桂心六兩,，白芍四兩,，炙甘草二兩，半夏一升,，人參三兩,，附子一兩，生姜一斤,，大棗二十枚,，那么這藥一共十味藥，那么十味藥按照天元式法來說,，每個地方應(yīng)該有兩味藥,，那么大家可以試著自己去排一排看怎么樣合適？我這里的答案不是唯一的答案,。不是所謂的正確答案,，只是給大家拋磚引玉，供大家來參考,、來學(xué)習(xí),，幫助大家記憶，幫助大家分析這個問題,。原方主治五勞七傷,，少腹急痛，膀胱虛滿,，手足逆冷,，飲食苦吐酸痰嘔逆，耳聾口焦,，小便自利,。又聞云：虛勞里急，少氣,，手足厥逆,，少腹攣急；或腹?jié)M弦急不能食,，起即微汗出,，陰縮或腹中寒痛，不堪勞苦,，唇舌干,，精自出，或手足乍寒乍冷,、而煩渴疼痛,、不能久立、多夢語,。原方的加味：津少口渴者加麥冬,，生地，腹?jié)M者加厚樸,；夢泄加龍骨,；陰莖痛加澤瀉；小便難加茯苓,。大家好好看看,，這里津少口渴者加麥冬，生地,；腹?jié)M者加厚樸,；夢泄者加龍骨，龍骨這味藥,；陰莖痛者加澤瀉,；小便難者加茯苓。剛才我們講的黃芪建中湯中腹?jié)M去大棗加茯苓,，就是小便難,。它的腹?jié)M就是腹?jié)M的時候出現(xiàn)大便秘結(jié)，也可以出現(xiàn)小便不利,，那么茯苓是來治療小便不利的,。那么陰莖痛加澤瀉，這是大家必須要記憶一個的特殊的方法,，用澤瀉可以治療（陰莖痛）,。而夢泄者加龍骨，大家好好看看這里的龍骨,，還有附子我們在一塊的時候呢,，桂枝湯加龍骨牡蠣湯,，或者二加龍骨牡蠣湯的時候是不是這樣子加減的，而且龍骨與天雄在一塊兒的話就變成了天雄散的一種加減方法,。

我們又把深師小建中湯重新畫了一張圖來供大家學(xué)習(xí)和參考,。我們把桂枝、或桂心和當(dāng)歸放到了南方,；黃芪,、芍藥我們放到了東方；生姜,、半夏放到了西方,；那么人參和大棗放到了中央，附子和甘草放到了北方,。大家看一下,，如果我們這樣擺這個圖的時候，是不是又是一個看起來非常平衡的圖??？那么這種十味藥的藥方，我個人的研究,，我們都會把它擺成一個類似于這樣的一個（圖）,。為什么會是這樣的情況呢？十味藥就是一個整個河圖的模型,，用十味藥來把天地的狀態(tài)用方子的形式來表達出來,。我們大家再看一下，桂枝,、當(dāng)歸這種搭配大家看到了沒有,？桂枝、當(dāng)歸這種搭配是非常的熟悉吧,？——當(dāng)歸四逆湯,。那么黃芪、芍藥這種搭配——黃芪建中湯,。生姜,、半夏這種搭配大家看的非常熟悉吧？——小半夏湯,。附子甘草這種搭配——附子甘草湯,。那么人參、大棗這種搭配,，那更是非常多的方子都可以用人參和大棗相搭配,。像小柴胡，人參和大棗這種搭配都可以的。咱們這個深師小建中湯呢,，不光是圖形非常的完美——十味藥,，在臨床當(dāng)中運用也非常地廣泛。（待續(xù)）

馬新童中醫(yī)工作室