??高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病,，是世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]，也是心血管?。–VD）最主要的危險因素[2, 3],。我國高血壓患者目前約有2.9～3億，成年人中1/3患有高血壓,。我國71％的腦卒中和54％的心梗與高血壓有關(guān),，嚴(yán)重?fù)p害了人民的生命健康，增加了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。盡管我國高血壓的知曉率,、治療率和控制率從1991年的26.3％，12.1％和2.8％增長為2015年的51.5％,，46.1％和16.9％，但與加拿大等歐美國家仍有差距,，防治任務(wù)仍然艱巨,。

??為了更好地防治高血壓，我國相繼制定了多部高血壓指南,，例如1999年劉力生教授主編的第一版《中國高血壓防治指南》[4],，之后2005年修訂版[5]，2010年的修訂版[6],，和正在進(jìn)行的2017年修訂版,。與此同時，《2017年國家基層高血壓防治管理指南》和《2017年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》發(fā)布,。國外高血壓的指南也進(jìn)行了更新,，例如2013年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）制定的高血壓管理指南[7]，2014 年美國國家聯(lián)合委員會(JNC,，Joint National Committee)制定的成人高血壓管理指南（JNC8）[8],，2017年加拿大高血壓教育計劃(CHEP，Canadian Hypertension Education Program)制定的高血壓指南[9]和2017年美國心臟協(xié)會(AHA,American Heart Association)和美國心臟病學(xué)會(ACC，American College of Cardiology)發(fā)布的美國成人高血壓預(yù)防,、檢測,、評估管理指南。本文著重介紹2017年高血壓相關(guān)指南和治療最新進(jìn)展,。

1  高血壓的測量,、診斷和評估

1.1  正確測量高血壓

  ?在血壓測量方面，不同于2013ESH/ESC指南和2017美國成人高血壓預(yù)防,、檢測,、評估和管理指南推薦的聽診法，即以Korotkoff第I音和第V音分別確定收縮壓和舒張壓,，《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》推薦使用國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS,，ESH，AAMI）認(rèn)證合格的上臂式自動血壓計,。目前使用的水銀柱血壓計,，由于汞的環(huán)境污染，將逐步被醫(yī)用電子血壓計取代,。同樣，CHEP高血壓指南也推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測技術(shù)和經(jīng)過驗證的血壓測量設(shè)備（AOBP,，automated office blood pressure）測量血壓（D級）,，而使用經(jīng)過驗證的電子示波法上臂血壓計優(yōu)于聽診法。同時強(qiáng)調(diào)成年患者的隨訪中,，應(yīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行測量,，以評價心血管風(fēng)險和降壓治療效果。

1.2  血壓的評估

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??CHEP高血壓指南推薦4種方法評估血壓：①首選AOBP,，平均收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg提示血壓增高（D級）,。②非AOBP測量時，平均收縮壓≥140mmHg或平均舒張壓≥90mmHg,，提示血壓增高,；收縮壓為130－139mmHg和（或）舒張壓為85－89mmHg，提示正常高值血壓（C級）,。這與2013ESH/ESC指南中診室血壓的定義和分級一致,。③使用動態(tài)血壓監(jiān)測時，清醒狀態(tài)下的平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85mmHg,，或24小時平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg,，可診斷為高血壓（C級）。④使用家庭血壓監(jiān)測時,，平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85mmHg,，可診斷高血壓（C級）,。如果診室血壓測量結(jié)果偏高，而平均家庭測血壓＜135/85mmHg,，建議重復(fù)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測以證實家測血壓＜135/85mmHg,，或進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測以證實24小時平均血壓＜130/80 mmHg和清醒狀態(tài)下的平均血壓＜135/85mmHg，可診斷為白大衣高血壓（D級）,。

2 高血壓的預(yù)防

??高血壓與遺傳[10],、精神壓力[11]、食鹽過多[12],、吸煙,、肥胖、酗酒,、缺乏運(yùn)動有關(guān)[13],。健康的行為管理有利于預(yù)防和治療高血壓。指南建議：多飲食蔬菜水果[14],、多纖維的全谷物,、低油脂、少調(diào)味品,，減少鈉鹽的攝入（不同指南稍有差異,，CHEP高血壓指南推薦鹽每日減少至5g(A級)，中國老年高血壓建議每日攝鹽量應(yīng)＜6g）,，限制飲酒,，減重（建議將BMI控制在25kg/m2），進(jìn)行體育鍛煉,、壓力管理,、保持心理健康等預(yù)防高血壓。

3 高血壓的治療

??3.1  高血壓治療的主要目的和目標(biāo)：我國為發(fā)展中國家,，醫(yī)療資源不均衡,，且我國為腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓是卒中最重要的危險因素[15],，降壓治療的主要目的是預(yù)防腦卒中，降低并發(fā)癥和死亡率,。我國血壓達(dá)標(biāo)率低,，部分醫(yī)生認(rèn)為降壓目標(biāo)即是140/90mmHg，當(dāng)血壓降至140/90mmHg時,，不再進(jìn)行降壓,。新的指南建議一般高血壓患者：治療目標(biāo)應(yīng)小于140/90mmHg(部分患者血壓應(yīng)降到130/80mmHg上下)，這樣即使出現(xiàn)波動也能維持血壓在 140/90 mmHg 以下,。

3.2  老年高血壓患者

??（1）65－79歲：治療目標(biāo)＜150/90mmHg,，如患者可耐受,，則可降至＜140/90mmHg[16－18]；

??（2）80歲以上高血壓患者：＜150/90mmHg（收縮壓控制在140－150mmHg即可）[19],；

??（3）老年人高血壓具有其臨床特點(diǎn)：收縮壓增高常見,，脈壓增大，血壓波動大,，易發(fā)生體位性低血壓,，常合并餐后低血壓，血壓晝夜節(jié)律異常等[20],，治療宜從小劑量開始,，平穩(wěn)逐步降壓；慎重選藥,，個體化治療,；提倡家庭自測血壓及24h血壓監(jiān)測[21]。

3.3  合并糖尿病,、冠心病,、心力衰竭和腎功能不全的老年高血壓患者

??（1）建議降壓至＜140/90mmHg[22, 23]；且對合并冠心病者應(yīng)避免舒張壓（DBP）＜60mmHg[24],；

??（2）身體衰弱的高齡老年高血壓患者降壓一定要注意,，降壓不宜過快、過低,，要保證重要臟器供血,；

??（3）年齡＞80歲者，降壓至＜150/90mmHg,，但不低于130/60mmHg,；

??（4）對于多病共存的老年高血壓患者，如果SBP＜130mmHg耐受良好,，不必回調(diào)血壓水平,；

??（5）利尿劑、β受體阻滯劑,、CCB,、ACEI和ARB均可作為有合并癥老年高血壓患者的一線降壓藥；

??（6）α受體阻滯劑可輔助用于伴良性前列腺增生或難治性高血壓的患者,，應(yīng)從小劑量開始,，睡前服用，監(jiān)測立位血壓,，預(yù)防體位性低血壓,。

3.4  合并腦卒中的高血壓治療

??（1）對于病情穩(wěn)定的腦卒中老年高血壓患者，降壓目標(biāo)值＜140/90mmHg,；

??（2）顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率：70％－99％）所致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg）,；

??（3）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓處理應(yīng)先處理緊張焦慮,、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等問題,；

??（4）對血壓持續(xù)升高,，SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或合并嚴(yán)重心功能不全,、主動脈夾層者,，可予以降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化,；

??（5）可選用的藥物有拉貝諾爾,、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物,。

3.5  高血壓患者合并冠心病的治療策略

??（1）血壓在115/75－180/115mmHg范圍內(nèi),，冠心病風(fēng)險呈持續(xù)上升趨勢，每增加20/10mmHg,，危險增加一倍,；更低的血壓水平可能獲益更多；但綜合現(xiàn)有證據(jù),，目前仍然推薦降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg[18],。

??（2）β受體阻滯劑：:穩(wěn)定型心絞痛患者首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB[25],。非ST段抬高型急性冠脈綜合征者仍以β受體阻滯劑為首選藥物,，考慮血管痙攣因素存在，應(yīng)避免使用大劑量β受體阻滯劑,，以避免誘發(fā)冠脈痙攣,。急性ST段抬高型心肌梗死

??（STEMI）者，若無禁忌癥,，應(yīng)早期使用β受體阻滯劑,；對無禁忌癥且血流動力穩(wěn)定者也應(yīng)盡早使用RAAS抑制劑，血壓控制不理想者,，可聯(lián)合使用CCB或利尿劑,。

3.6  合并慢性腎病者的降壓治療藥物選擇

??（1）常用的ACEI、ARB,、CCB,、β受體阻滯劑、利尿劑5類降壓藥,，以及α受體阻滯劑原則上都可以應(yīng)用。

??（2）ACEI和ARB都具有降壓作用,，且降低蛋白尿,、延緩腎功能減退,、改善慢性腎病（CKD）患者腎臟預(yù)后,。

??（3）初始治療應(yīng)包括ACEI或ARB,，可以單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但兩藥不合用,。需監(jiān)測血鉀和腎功能,，必要時調(diào)整劑量或停用。

3.7  高血壓合并糖尿病降壓治療的目標(biāo)

??（1）糖尿病合并高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險顯著增加,，加速視網(wǎng)膜及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展,，死亡風(fēng)險增加7.2倍。SBP每下降10mmHg糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險下降12％,，死亡風(fēng)險下降15％,。

??（2）合并糖尿病的降壓治療目標(biāo)值尚缺相關(guān)研究證據(jù)，建議降壓目標(biāo)為130/80mmHg,，較有利于我國腦卒中高發(fā)的防治策略,；老年或合并嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，宜采取寬松降壓目標(biāo)值140/90mmHg,，血壓過低有不利影響,。

3.8  難治性高血壓的處理原則

??（1）對于難治性高血壓患者應(yīng)轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)師，進(jìn)行診室外血壓的多種測量,，盡量消除不良因素（肥胖,、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習(xí)慣）,，調(diào)整降壓聯(lián)合方案,。

??（2）首先檢查方案是否合理，選擇常規(guī)劑量的RAAS抑制劑+CCB+噻嗪類利尿劑,，酌情增加劑量,，達(dá)到全劑量。若效果仍不理想,，加用第4種降壓藥物,，可在螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑,、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑中選擇,。

3.9  高血壓用藥原則

??（1）舊版指南推薦高血壓藥物治療應(yīng)從小劑量開始，但為提高控制率,，實現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo),。新指南修改為一般高血壓患者應(yīng)直接從常規(guī)劑量開始，而老年人仍從低劑量開始用藥,。

??（2）具體的藥物治療原則包括：常規(guī)劑量開始（老年人小劑量開始）：不達(dá)標(biāo)者加量至足量,；合理聯(lián)合用藥：不同作用機(jī)制的聯(lián)合處方,，復(fù)方制劑；盡量用長效降壓藥：每天口服一次,，維持24小時,；個體化用藥。
 
  

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（4）有合并癥1的高血壓治療方案推薦表

??1BP＜160/100mmHg：收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg
??
??2 BP＞160/100mmHg：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg
??
??3B：B類藥物適用于心率偏快者

??注：每次調(diào)整治療后均需觀察2－4周,，看達(dá)標(biāo)情況,。
   
??除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。

??A：ACEI/ARB,，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑

??B：β受體阻滯劑

??C：二氫吡啶類鈣拮抗劑

??D：利尿劑,，常用噻嗪類利尿劑

4 加拿大2017年指南提出的新建議

??不再將年齡和衰弱狀態(tài)作為啟動降壓治療的依據(jù)。已發(fā)生大血管靶器官損害或合并存在獨(dú)立心血管危險因素的患者,，平均收縮壓≥140mmHg時均應(yīng)考慮降壓治療,。對于舒張壓增高的患者（合并或者不合并收縮壓增高），單片固定復(fù)方制劑可作為一種起始治療的選擇,。ACEI或ARB與CCB或利尿劑所組成的聯(lián)合治療方案應(yīng)作為首選,。一旦利尿劑被用于單藥治療，首選長效制劑,。對于確診為缺血性心臟病的患者,，特別在合并左室肥厚的情況下，應(yīng)避免將舒張壓降至≤60mmHg,。出血性腦卒中后的第一個24小時內(nèi),，不建議將收縮壓降至＜140mmHg。對肌纖維發(fā)育不良所致的腎血管性高血壓提出了篩查,、初診,、評估和治療的建議。

??總之,，不同國家的高血壓指南有所不同,，但指南之間的互補(bǔ)可以在指導(dǎo)臨床血壓管理中起到重要的作用。我國是卒中大國,，高血壓是第一危險因素,，學(xué)習(xí)并借鑒最新的高血壓指南，積極預(yù)防高血壓,，對高血壓患者進(jìn)行個體化降壓治療,，降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險，意義重大,。