服桂枝湯,，或下之,，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱,，無汗,，心滿，微痛,，小便不利者,，桂枝湯去桂,，加茯苓白術(shù)湯之。（29）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：

于桂枝湯方內(nèi)去桂枝,，加茯苓,、白術(shù)各三兩，余依前法,，煎服,。小便利，則愈,。

解析：本條論述汗下后水邪內(nèi)停的證治,。

對本條證治，注家歷來爭論較多,，爭論的焦點是有無表證及去桂枝還是去芍藥的問題,。《醫(yī)宗金鑒》認為“去桂當(dāng)是去芍藥”,。成無已則模棱兩可,，不言去桂枝還是去芍藥，卻提出用桂枝湯加茯苓白術(shù)為宜,。而柯韻伯,、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓,、白術(shù),。

本條開首即言“服桂枝湯，或下之”,，可知前醫(yī)認為“頭項強痛,，翕翕發(fā)熱”為桂枝湯可汗證，而或以“心下滿,，微痛”為可下證,。然汗下后，前述諸證仍在,，并未取效,，其故為何？乃因他們不知“小便不利”是辨證的關(guān)鍵所在,。小便不利為氣化不利,，水邪內(nèi)停的反映。太陽之氣的氣化作用與水液代謝的關(guān)系很密切,，水邪內(nèi)留,，必然影響太陽腑氣不利，氣化失司,，而使小便不利,。若水邪郁遏太陽經(jīng)中之陽氣,，可見經(jīng)脈不利的頭項強痛和翕翕發(fā)熱之證，似表證而實非表證,。若水邪凝結(jié),，影響里氣不和，可見心下滿,、微痛之證,，似里實而實非里實，故汗下兩法均非所宜,。用桂枝湯去桂枝加茯苓,、白術(shù)，健脾利尿以祛水邪,，使太陽經(jīng)腑之氣不郁,，則本證可愈。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后注云：“小便利,，則愈”,，說明本方作用不是發(fā)汗而是通利小便，無需桂枝走表以解肌,，故當(dāng)去之,。有人說，既然不發(fā)汗而專利小便,，何不用五苓散呢,？五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈,?！逼湟娦”悴焕嵯?，脈浮之證,，治取發(fā)汗以利水的方法，乃外竅得通,，則里竅自利,，為表里兩解之法。而本方則僅僅利水而已,，里竅通，水邪去,，則經(jīng)脈自和,，是利水以和外之法。唐容川說：“五苓散是太陽之氣不外達,，故用桂枝,，以宣太陽之氣,，氣外達則水自下行，而小便利矣,。此方是太陽之水不下行,，故去桂枝，重加茯術(shù),，以行太陽之水,，水下行，則氣自外達,，而頭痛發(fā)熱等證,，自然解散?！睙o汗者,，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗,，發(fā)汗即所以利水也,；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也,。實知水能化氣,，氣能行水之故，所以左宜右有,?！碧剖系恼撌隹芍^是深得此方治療之旨。

陳慎吾先生曾治一數(shù)年低熱患者,，而有翕翕發(fā)熱,，小便不利等證。陳用本方原方,，僅兩三劑,，便熱退病愈。足見經(jīng)方用之得當(dāng),，其效甚佳,。陳修園用本方治吏部謝芝田的驗案也很著名，此不贅述,?？傊瑥睦碚摰姆治龅脚R床的驗證,，都以去桂為是,。去桂枝后，芍藥可助疏泄以治心下滿,，且配茯苓走里以利尿,，苓術(shù)相伍健脾利水,，姜棗健脾和中調(diào)和營衛(wèi)，共奏健脾氣,，利水邪之功效,。

傷寒脈浮，自汗出,，小便數(shù),，心煩，微惡寒,，腳攣急,，反與桂枝湯，欲攻其表,，此誤也,。得之便厥，咽中干,，煩躁吐逆者,，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽,。若厥愈,、足溫者，更作芍藥甘草湯與之,，其腳即伸,。若胃氣不和，讠嚴語者,，少與調(diào)胃承氣湯,。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者,，四逆湯主之,。（30）

甘草干姜湯方：

甘草四兩，炙 干姜二兩,，炮

上?咀,，以水三升，煮取一升五合,，去滓,，分溫再服。

芍藥甘草湯方：

白芍藥四兩 甘草四兩,，炙

上二味?咀,，以水三升，煮取一升半，去滓,，分溫再服之。

調(diào)胃承氣湯：

大黃四兩,，去皮,、清酒浸 甘草二兩，炙 芒硝半斤

上三味?咀,，以水三升,，煮取一升，去滓,，內(nèi)芒硝更上火微煮,，令沸，少少溫服,。

四逆湯方：

甘草二兩,，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用,，去皮,，破八片

上三味?咀，以水三升,，煮取一升二合,，去滓，分溫再服,，強人可大附子一枚,，干姜三兩。

解析：本條以舉例示范的形式,，論述傷寒夾虛誤汗的變證及隨證救治的方法,。

陰陽氣血俱虛之人復(fù)感外寒，因其陽不攝陰而證見自汗出,，小便數(shù),；陰血不足，心神失養(yǎng)而見心煩,；表有寒邪而見脈浮,，微惡寒；陰血虛少,，筋脈失滋而見腳拘攣,、抽掣、疼痛即“腳攣急”之證,。本證治療可考慮使用桂枝加附子湯解表兼以固陽攝陰,。但醫(yī)誤認為是“衛(wèi)強營弱”的太陽中風(fēng)證，而反投以桂枝湯發(fā)汗，從而犯虛虛之戒,，導(dǎo)致陰陽更虛,，出現(xiàn)了陽虛之手足厥冷；陰傷之咽中干燥,；虛陽擾動之煩,；陰液虧耗之躁；以及里氣不和之吐逆,，遂使病情復(fù)雜化,。此時則應(yīng)隨證施治。在陰陽俱虛,，陽不攝陰之時,，主要矛盾常在陽虛一面。陽固則陰存,，陽生則陰長,。何況有形之陰不能速生，而無形之陽則有頃刻而亡的危險,，故先以甘草干姜湯以復(fù)其陽,。待陽回厥愈足溫之后，唯腳攣急尚未緩解,，再用芍藥甘草湯滋陰和血,，緩解痙攣，其腳即可伸展,。本有陰液不足之證,，若用甘草干姜湯扶陽之后，由于陽復(fù)太過,，使陰液更傷,，而胃中燥熱，以致胃中不和讠嚴語者,，可少少給點調(diào)胃承氣湯,，意在和胃燥而調(diào)胃氣，并不在于瀉下,。本以陽氣不足,，若在治療中誤用了發(fā)汗力強的麻黃湯，或者反復(fù)多次發(fā)過汗,，甚至又用燒針劫汗,，即“重發(fā)汗，復(fù)加燒針”的誤治,，則可導(dǎo)致傷陽的重證而見厥逆吐利等證,，救治之法,，當(dāng)急用四逆湯回陽救逆。對這種陽虛重證,，甘草干姜湯已不能勝回陽之重任了,。

本條誤治后變證多端，虛實寒熱互見,，陰陽轉(zhuǎn)化無常,。其治或扶陽，或滋陰,，或和胃，或回陽,，治從證變,，仲景在此對“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之”的法則作了典型示范,，對人啟發(fā)很大。

甘草干姜湯共兩見,，一見于《傷寒論》，一見于《金匱要略》,，《金匱要略》用此方則治療虛寒肺痿,。本方用量甘草之量大于干姜，用以扶脾胃之陽,，但此證除陽虛外,，還有腳攣急、咽中干等陰虛之證,，因此在扶陽時要特別注意不可耗傷弱陰,，這也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶陽之藥多剛燥,，故不僅要避免用燥烈之附子,，而且還要倍用甘草監(jiān)干姜之峻，以護其陰,，且用經(jīng)過炮炙的干姜,，緩其性，亦可防劫陰之弊,，可見仲景用藥精心之處,。《朱氏集驗方》用此方治脾胃陽虛,，氣不攝血的吐血不止,、脈遲身涼等證，方名二神湯，足見此方既可扶陽而又能攝陰,。

芍藥甘草湯所用芍藥與甘草劑量相同,，均為四兩。二藥相合,，酸甘合化為陰，可以養(yǎng)血,、平肝,，緩解筋脈拘攣，善治血脈拘急疼痛,。對于因血虛而引起的兩足痙攣性疼痛或腓腸肌痙攣性疼痛不可伸者，多有良效,，故有“去杖湯”之美稱。

曾治一曹姓患者,，年五十三。腓腸肌痙攣多于夜間發(fā)作,，脈弦而舌紅，用本方四劑而愈,。

又治一周姓女孩，年十二,，左臀外傷后腫痛,，左下肢拘緊不能伸，且有發(fā)熱,。T37.8℃,，脈弦細數(shù)，西醫(yī)診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎,。從脈象分析,，弦為肝脈，細為血虛,，數(shù)為有熱,，此肝血不足，筋脈不利且有郁熱之證,。先用芍藥甘草湯三劑,，其左腿已可伸動,。又進兩劑，竟可伸直,，隨之髖部脹痛亦減。因局部仍有紅腫及熱感,，遂換用仙方活命飲連服數(shù)劑,，而逐漸痊愈。

調(diào)胃承氣湯由芒硝,、大黃,、甘草三藥組成，它是以咸寒,、苦寒,，又佐以甘溫而成。本方硝黃可泄胃腸之燥熱,，妙在一味甘草，能緩硝黃之力,，使之作用在于胃,，有潤燥和調(diào)胃氣的功能，所以它既能調(diào)和胃氣,，又能通腸下便,，一方面具兩法，陳修園稱為“少少溫服”,，使胃中不燥,，胃氣調(diào)和，則讠嚴語自止,。后世使用調(diào)胃承氣湯清瀉胃熱,、調(diào)和胃燥很是多見，如《張氏醫(yī)通》治心胃火盛,，病人常覺面部有如火烤之熱的“燎面癥”,，即用調(diào)胃承氣湯加黃連、犀角,。也有的醫(yī)家用于治療過服補藥而造成的胃熱生斑之證,，每獲佳效。

四逆湯以附子為主,，重在溫少陰以回陽救逆,。且附子生用佐以干姜、甘草,，是取其效速而力大持久,，常用于陽脫,、亡陽之急救。其主治及適應(yīng)證,，可與“少陰病篇”合參,。

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇,，厥逆,，咽中干兩脛拘急而讠嚴語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫,，兩腳當(dāng)伸,，后如師言。何以知此,？答曰：寸口脈浮而大,，浮則為風(fēng)，大則為虛,，風(fēng)則生微熱,，虛則兩脛攣。病證象桂枝,，因加附子參其間,，增桂令汗出，附子溫經(jīng),，亡陽故也,。厥逆咽中干，煩躁,，陽明內(nèi)結(jié),，讠嚴語，煩亂,，更飲甘草干姜湯,。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱,，脛尚微拘急,，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸,，以承氣湯微溏,，則止其讠嚴語，故知病可愈,。（31）

解析：本條為進一步解釋上條而設(shè),。解析從略。

小結(jié)

本篇共31條,，從第1條至第12條是全書的綱領(lǐng),，也是太陽病的綱領(lǐng),，它有指導(dǎo)全書與統(tǒng)領(lǐng)辨證的深遠意義。這12條的內(nèi)容,，除論述了太陽病的提綱證以外,，還有辨病發(fā)陰陽，辨真假寒熱,，辨中風(fēng),、傷寒，辨?zhèn)鹘?jīng)與否,，辨類證的異同,，辨欲解的時間，雖有論而無方,，但卻是辨證的總綱,，所以它是太陽病的總論。從第13條起,，則有論,、有證、有方,，它屬于太陽病的各論,。而主要論述了太陽病中風(fēng)證的桂枝湯證，以及桂枝湯的加減證和桂枝湯的禁忌證,。最后又為“隨證治之”的精神，作了具體的說明,。

以上是“辨太陽病脈證并治法上”,，從下周開始將會繼續(xù)詮解背誦“辨太陽病脈證并治法中”，希望大家和小編一起堅持研習(xí)經(jīng)典,，重溫醫(yī)著,。