我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),， 老年患者疾病如腫瘤、骨折,、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎等,， 使手術(shù)治療更加普遍,。 由于老年患者衰老、共病(同時(shí)患2種以上慢性病,，MCC)、衰弱等多方面因素,，手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。因此， 老年人是否需要手術(shù),， 如何降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),、 減少并發(fā)癥、 維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài),，成為重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題,。

當(dāng)前， 外科手術(shù)已發(fā)展為一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的臨床實(shí)踐,， 如加速康復(fù)外科(ERAS)工作模式,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)于2015年頒布了《老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議》。為了更好地達(dá)成共識(shí),，略去難以執(zhí)行的條目,，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)部流程和責(zé)任歸屬，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室及重癥醫(yī)學(xué)科,，依據(jù)既往麻醉科術(shù)前評(píng)估門診及老年醫(yī)學(xué)科對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者術(shù)前評(píng)估會(huì)診4年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，參考上述指南,，共同撰寫了本共識(shí)如下,。

1  制定手術(shù)目標(biāo)及決策

制定手術(shù)目標(biāo)及決策不應(yīng)只看手術(shù)是否能夠治療某種疾病和近期預(yù)后，更要考量患者預(yù)期生存時(shí)間以及有無(wú)MCC,， 即從全人考慮,，手術(shù)是否獲益要看遠(yuǎn)期結(jié)局，如可否延長(zhǎng)患者健康預(yù)期壽命,、維持患者術(shù)前功能狀態(tài),、避免手術(shù)帶來(lái)生活依賴和生活質(zhì)量下降。手術(shù)治療需在評(píng)估并客觀詳實(shí)將問(wèn)題告知患方后(表１),，由醫(yī)患雙方共同決策,。

表１ 老年患者手術(shù)決策時(shí)需要評(píng)估的問(wèn)題

□患者手術(shù)后有無(wú)可能喪失部分 / 全部軀體功能?

□是否可能需要長(zhǎng)期住院或他人長(zhǎng)期照料? 為此醫(yī)院、患者及家屬是否有準(zhǔn)備?

□如果不手術(shù),， 對(duì)患者健康的影響有多大?

□患者是否知道自己的病情? 是否表達(dá)過(guò)希望/ 不希望得到什么樣的治療?

□如果患者已經(jīng)知曉病情,， 本人是否愿意接受手術(shù)?

□手術(shù)所能達(dá)到的效果是否與患者 / 患者家屬的預(yù)期相一致?

２ 術(shù)前評(píng)估及管理

國(guó)際上常將老年綜合評(píng)估(CGA) 用于老年患者的術(shù)前評(píng)估， 目的是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn),，通過(guò)積極干預(yù)以規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn),。

表２ 老年患者最佳術(shù)前評(píng)估清單

在詳細(xì)的病史和體格檢查之外,， 老年手術(shù)患者評(píng)估還應(yīng)包括以下條目：

□是否有認(rèn)知能力下降?^?

□是否抑郁狀態(tài)?^?

□是否伴有譫妄? 是否有術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素?^?

□營(yíng)養(yǎng)狀況： 是否有營(yíng)養(yǎng)不良? 是否有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素?^＃?

□功能狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)^?

□衰弱^?

□準(zhǔn)確、詳細(xì)的用藥記錄,， 進(jìn)行適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期調(diào)整,， 監(jiān)測(cè)多重用藥^?＃

□是否需要預(yù)防血栓?^＃

□是否需要預(yù)防感染?^＃

□術(shù)前是否需要控制疼痛?^＃

□術(shù)前血容量是否不足?^＃

□內(nèi)科問(wèn)題的處理是否已達(dá)到最佳?^?

□是否需要術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)?^?

?可由老年醫(yī)學(xué)科或內(nèi)科完成； ＃按照各?？朴盟幜?xí)慣由手術(shù)?？茮Q定

2 1  認(rèn)知能力

2 2  抑郁

2 3  譫妄

2 4  營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

2 5  功能狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)

2 6  衰弱

2 7  藥物

2 8  血栓、感染預(yù)防

2 9  疼痛控制

2 10  血容量

2 11  最佳內(nèi)科處理

2 11 1  心血管系統(tǒng)

常通過(guò)患者的心臟病史,、目前癥狀,、活動(dòng)耐量即可快速了解患者的心血管耐受情況，大多不需要進(jìn)行額外檢查 (如CT血管造影,、超聲心動(dòng),、心肌核素顯像、頸動(dòng)脈超聲等),。對(duì)于非心臟低心血管風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) (表４),、無(wú)心臟病史或有心臟病但無(wú)癥狀的患者，均不建議進(jìn)行心臟負(fù)荷影像學(xué)等更進(jìn)一步的心臟影像學(xué)檢查,。局麻下白內(nèi)障手術(shù)通常無(wú)需常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢查或心肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

  充分的內(nèi)科治療包括： (1)血壓控制穩(wěn)定；(2)如已服用β受體阻滯劑和他汀類藥物,，應(yīng)持續(xù)服用,；對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，可考慮至少在術(shù)前2ｄ加用β受體阻滯劑并在術(shù)后持續(xù)使用,，以達(dá)到目標(biāo)心率靜息狀態(tài)下60～70次/min且收縮壓>100mmHg,；(3)心力衰竭患者可考慮術(shù)前加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；(4)血管手術(shù)患者可于術(shù)前2周加用他汀類藥物,。

2 11 2  呼吸系統(tǒng)

術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素有： 慢性阻塞性肺病,、健康狀況較差、日常生活不能自理,、心功能不全,、肥胖或體重減輕、吸煙,、譫妄,、酗酒、吞咽障礙等,。 可采取的預(yù)防措施包括： 術(shù)前6～8周戒煙,；采用誘導(dǎo)型肺計(jì)量器進(jìn)行鍛煉，并學(xué)會(huì)呼吸控制和咳嗽技巧等。

2 11 3  腎臟

建議采用Cockroft-Gault公式估算肌酐清除率?指導(dǎo)給藥劑量,。

2 11 4  血糖

糖尿病患者使用降糖藥物時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食情況,， 根據(jù)進(jìn)食量變化隨時(shí)調(diào)整藥物劑量， 避免低血糖發(fā)生,。

2 11 5  血紅蛋白

2 12  術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

3  術(shù)中管理

老年患者圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)高,，術(shù)中管理主要由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3 1  麻醉策略

麻醉用藥可對(duì)全身產(chǎn)生廣泛影響,， 考慮到老年患者個(gè)體差異大,， 麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類型、時(shí)長(zhǎng),、需求,、患者情況等因素,， 由麻醉科,、外科、老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定,。

3 2  控制惡心嘔吐

3 3  體溫保護(hù)

3 4  處理術(shù)后問(wèn)題的術(shù)中措施

4  術(shù)后管理

在術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理的問(wèn)題在術(shù)后同樣適用,，術(shù)后管理?xiàng)l目見(jiàn)表６。

4 1  術(shù)后疼痛控制

團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)了解患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥,，并監(jiān)測(cè)疼痛情況,。

4 2  預(yù)防肺部并發(fā)癥

注意肺部體征和吞咽情況，術(shù)后抬高床頭,，早期坐起及下地活動(dòng),。

4 3  跌倒和墜床

老年患者術(shù)后功能狀態(tài)常較術(shù)前變差，加之醫(yī)院環(huán)境陌生,，容易發(fā)生跌倒,，因此老年患者在術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意看護(hù),、預(yù)防跌倒和墜床,。

4 4  術(shù)后營(yíng)養(yǎng)

老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進(jìn)食，需短期腸外營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管喂養(yǎng),。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期 ONS,。

4 5  功能狀況

鼓勵(lì)患者早期下床、早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng),，避免因尿管,、靜脈輸液管、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為造成約束制動(dòng),。

4 6  出院后醫(yī)療的連續(xù)性

老年患者術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)可處于脆弱狀態(tài),，也稱出院后綜合征。需要連續(xù)性的醫(yī)療、護(hù)理,、康復(fù),、營(yíng)養(yǎng)等全人管理，使術(shù)后功能達(dá)到最佳,、避免再住院,。

5  多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

適合老年患者的圍手術(shù)期工作模式是多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)共同管理的工作模式。(1)對(duì)于急診手術(shù)患者,，可以是多科會(huì)診或多科共同管理,，為盡快手術(shù)創(chuàng)造條件。 (2)對(duì)于擇期手術(shù)患者,，可以在住院后由老年醫(yī)學(xué)科,、內(nèi)科、麻醉科等先行評(píng)估,，再進(jìn)行外科手術(shù),；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者也可先看麻醉科及老年醫(yī)學(xué)科的術(shù)前聯(lián)合評(píng)估門診，以得到更早干預(yù),。 (3)對(duì)于術(shù)后住院患者則可以是團(tuán)隊(duì)會(huì)診或共同管理,。高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)工作的關(guān)鍵是具有共同目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定且團(tuán)隊(duì)內(nèi)部有效溝通,，相關(guān)流程見(jiàn)圖1,。

  老年患者手術(shù)治療的目標(biāo)不應(yīng)只是治療某各疾病，而應(yīng)從全人考慮其功能狀態(tài),、預(yù)期壽命,，作出讓患者獲益最大的決策。

〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識(shí)》（2018）編寫〕

（本共識(shí)刊登于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》2018年第1期,。如欲全面詳盡了解,，請(qǐng)看全文）