導(dǎo)師-楊志英

楊志英，主任醫(yī)師,，教授,，碩士研究生導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院肝膽胰外科主任,。多年來工作在臨床第一線,，在普外科領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)肝,、膽,、胰、脾及甲狀腺等普外科疾病的診斷和外科治療,，尤其擅長(zhǎng)疑難復(fù)雜疾病的診斷治療,。

作為互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院導(dǎo)師之一,，楊志英教授在學(xué)院中接受學(xué)員的一對(duì)一咨詢，并開通“楊志英肝膽胰疑難疾病診治團(tuán)”的MDT,，與中日友好醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科,、消化內(nèi)科、放射科專家共同接受多學(xué)科會(huì)診,。

同時(shí),，楊教授互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院發(fā)布視頻，使用iPad進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院學(xué)院點(diǎn)擊“教學(xué)視頻”即可觀看,。

團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介：團(tuán)隊(duì)專家均來自中日友好醫(yī)院,，擅長(zhǎng)肝臟、膽道及胰腺疾病的以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療,，為廣大肝,、膽、胰疑難患者提供最專業(yè)診治,。

病人信息：女30歲

初步診斷：

1.  肝功能異常

肝硬化（失代償）,？

亞急性重型病毒性肝炎

2.  腹水

3.  閉經(jīng)

4.  輸尿管結(jié)石術(shù)后

提問醫(yī)生

咨詢目的：

1．明確腹水原因

2．目前診斷：亞急性重型肝炎，肝硬化（失代償）,，診斷是否明確,，明確診斷還需進(jìn)一步完善什么檢查？

3．目前治療后,，腹水環(huán)節(jié)不理想，需要完善下一步治療方案,。

4．患者預(yù)后情況如何

5．預(yù)后如恢復(fù)良好,，是否可以受孕、妊娠,？

劉繼喜-消化內(nèi)科：必須做胃腸鏡排除腫瘤及結(jié)核,。影像需要排除布加綜合征。

劉繼喜

謝晟-放射科：影像上可以確定肝硬化,、脾大,、腹水、右腎結(jié)石,，可以排除布加,，不確定的是肝臟有低密度結(jié)節(jié)，需要增強(qiáng)才能判斷是否惡性,。綜合病例,，我同意原單位給出的診斷，影像學(xué)支持,，目前不清楚的是肝硬化的原因,，婦科方面沒有問題,，影像及化驗(yàn)不是實(shí)質(zhì)性疾病這樣的肝硬化程度預(yù)后很差。

謝晟

胡立斌-放射科：雖然沒有吃土三七但有其他中藥,，最好做一個(gè)CT增強(qiáng)以明確有無肝竇靜脈閉塞綜合癥并了解腔靜脈,、門脈情況。

胡立斌

劉繼喜-消化內(nèi)科：事實(shí)上這個(gè)病人很像是藥物性肝病,。診斷VOD需要病理,。

劉繼喜

譚煌英-腫瘤內(nèi)科：從影像和肝功能化驗(yàn)，肝硬化腹水可以理解,。但CA125非常高,，應(yīng)該排查一下腫瘤。

譚煌英

劉繼喜-消化內(nèi)科：腹水用肝硬化可以解釋,。病人太年輕,，病程短。肝硬化的病因值得探討,。年輕女性,，漿膜腔積液，血小板降低,，應(yīng)查免疫指標(biāo),，排除自身免疫性疾病。

劉繼喜

楊志英-肝膽外科：免疫性肝病肝硬化可能性大,；布加和VO?D多數(shù)是肝脾增大的表現(xiàn),，這個(gè)病例肝硬化、肝萎縮,，胰腺也彌漫增大,；中藥的藥物性肝損害導(dǎo)致肝硬化需要長(zhǎng)期的過程，在這個(gè)過程中主要以肝功能損害為主,；只有免疫性肝損害開始無明顯癥狀,，直到出現(xiàn)肝硬化才表現(xiàn)出來；腹水就會(huì)引起CA125升高,。應(yīng)該有個(gè)增強(qiáng)影像吧,！或核磁？謝主任,，看片子的肺窗,，是不是有間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)？

楊志英

謝晟-放射科：下肺一點(diǎn)索條影,，算不上間質(zhì)性肺?。划?dāng)然需要增強(qiáng),，看看結(jié)節(jié)的強(qiáng)化情況,。

謝晟

楊志英-肝膽外科：綜合團(tuán)隊(duì)各位專家的建議,，意見如下：

診斷： 1.肝硬化，原因待查,，免疫性,？藥物性？特發(fā)性,？ 2.低蛋白血癥,。 3.大量腹水。 4.凝血異常,。 5.肝功Child C級(jí),。 6.肝占位，性質(zhì)待定,。 診治建議： 1.補(bǔ)蛋白,、利尿、補(bǔ)鉀.消腹水,。 2.行增強(qiáng)CT或核磁,，明確肝占位性質(zhì)。 3.查自身免疫抗體譜及IgG1-4,，排除免疫性疾病,。 4.腹水消退后可考慮行肝穿活檢明確肝硬化病因。

咨詢目的回復(fù)： 1.腹水原因：肝硬化,，肝功C級(jí),，低蛋白血癥造成！ 2.慢性肝病,，肝硬化,！ 3.如果腹水持續(xù)不消，凝血極差,，肝功C級(jí),，有肝移植指征,！ 4.不肝移植預(yù)后差,！ 5.目前情況不能妊娠！

楊志英

劉繼喜-消化內(nèi)科：同意團(tuán)隊(duì)的意見,。使用利尿藥要規(guī)范,。條件允許可以肝穿。

劉繼喜

胡立斌-放射科：同意楊主任意見,。

胡立斌

謝晟-放射科：同意楊主任意見,。

謝晟

譚煌英-腫瘤內(nèi)科：同意楊主任意見。

譚煌英

1

互動(dòng)一：回答全面,，給出多方面建議

病人信息：男 76歲

初步診斷：

1. 雙下肢肺輕微炎癥

2. 雙側(cè)胸腔少量積液

3. 左腎囊腫

咨詢內(nèi)容：

提問醫(yī)生

患者黃疸原因：毛細(xì)膽管炎,？阻塞性黃疸,？有沒有手術(shù)指征？下一步治療,？預(yù)后怎樣,？

你好,， 從病人的資料分析： CT有肝臟邊緣鈍、脾大，有肝纖維化或肝硬化的跡象,。 MRCP表明肝內(nèi)外無主要膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管小膽管減少及消失呈枯枝狀,。 膽囊呈水腫增厚表現(xiàn),，但無膽囊內(nèi)占位。 化驗(yàn)檢查： 總膽紅素升高,，直膽為主,，GGT及AKP升高； 血常規(guī)基本正常,； 尿常規(guī)有潛血及尿蛋白,； 自身免疫抗體： 抗核抗體1:100可疑陽性；未查IgG1-4,。

診斷： 1.梗阻性黃疸：自身免疫性疾病造成的肝損害,？ 2.自身免疫性腎病,？ 3.肝纖維化可能,； 4.脾大； 5.腹水,；

建議： 1. 查血IgG1,、2、3,、4,； 2.復(fù)查自身免疫抗體及自免肝抗體； 3.建議行肝穿刺活檢,； 4.必要時(shí)行腎穿刺活檢,； 5.可用熊去氧膽酸（優(yōu)思福）保肝祛黃。

楊主任

2

互動(dòng)二：給出下一步方案,，并告知依據(jù)

病人信息：男62歲

目前診斷：膽總管中段占位

病情小結(jié)：剛剛行ERCP檢查,，并細(xì)胞刷取病理

咨詢內(nèi)容：

提問醫(yī)生

進(jìn)一步明確診斷及下一步的診治方向？

你好,，病人沒有黃疸,，ALT及GGT升高，腫瘤標(biāo)記物正常,，膽管刷檢未見瘤細(xì)胞,，MRCP膽管中段狹窄,，增強(qiáng)CT膽管中段管壁增厚并有增強(qiáng)。

診斷：膽管狹窄待查,，Ca,？免疫性膽管炎？

建議： 1.查血自身抗體譜及IgG1-4,； 2.如有條件可行ERCP直接膽道造影或PET-CT檢查,； 3.如無條件，如果自身抗體及IgG1-4正常,，有手術(shù)切除的指征,，行膽管局段切除，術(shù)中快速病理確診,，如為炎癥就行膽腸吻合,、如為腫瘤就行根治性切除； 重要的是要排除IgG4相關(guān)性膽管炎,，因?yàn)樗恍枰中g(shù),，激素治療就可以。只要不是IgG4相關(guān)膽管炎就有手術(shù)指征,！

楊主任

3

互動(dòng)三：多次互動(dòng),，回答全面詳細(xì)

病人信息：女 57歲

目前診斷：

1．發(fā)熱查因：膽管擴(kuò)張并膽道感染？肝炎,？霉菌性食管炎,？

2. 肝功能異常；

3. 膽囊切除術(shù)后,；

4.闌尾切除術(shù)后

5. 胃潰瘍

6.腎囊腫

咨詢內(nèi)容：

提問醫(yī)生

請(qǐng)專家協(xié)助查明發(fā)熱原因及下一步治療方案,？

什么時(shí)候做的膽囊切除？因?yàn)榻Y(jié)石還是息肉,、還是什么別的原因,？

楊主任

提問醫(yī)生

因當(dāng)時(shí)做膽囊手術(shù)是在別的醫(yī)院，經(jīng)病人回憶大約在17一18年前,，可能是因膽囊穿孔原因,。

你好，從片子上看,，肝外膽管明顯擴(kuò)張,，肝內(nèi)膽管纖細(xì)稀疏,，胰,、膽管似分別開口于十二指腸，胰腺增粗呈臘腸樣,。 

診斷上： 1.要考慮膽管的炎癥性病變,，需要做血IgG4檢測(cè)以及自身免疫抗體的檢測(cè),，排除PSC和IgG4相關(guān)性膽管炎！ 2.做個(gè)內(nèi)鏡超聲檢查,，看膽管下段和乳頭區(qū)有無占位,，有占位做個(gè)經(jīng)內(nèi)鏡活檢！

治療上： 1.如果是PSC,，因有明顯返流性膽管炎表現(xiàn),，可行膽腸吻合術(shù)！如果是IgG4相關(guān)性膽管炎,，激素治療效果好,，進(jìn)行激素治療！ 2.如果不是PSC,，未發(fā)現(xiàn)腫瘤,，肝外膽管擴(kuò)張明顯，又反復(fù)出現(xiàn)返流性膽管炎,，也可考慮行膽管空腸吻合術(shù),！ 3.發(fā)現(xiàn)腫瘤就按腫瘤行根治手術(shù)！

楊主任

提問醫(yī)生

現(xiàn)在病人準(zhǔn)備去做膽腸吻合術(shù),，IgG4我們醫(yī)院也做不了,，免疫相關(guān)檢查還沒做呢，真是謝謝您的詳細(xì)全面的回復(fù),，很滿意,！

如與楊志英教授交流，可iPad進(jìn)入“和緩名醫(yī)”,，進(jìn)入  “互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院”的“”線上指導(dǎo) ” 進(jìn)行互動(dòng),。

楊志英教授4個(gè)手術(shù)視頻已在互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院APP內(nèi)更新，iPad進(jìn)入“和緩名醫(yī)”APP,，點(diǎn)擊“互聯(lián)網(wǎng)外科學(xué)院”,，點(diǎn)擊“手術(shù)/課程視頻”即可查看。

手術(shù)一：巨大肝血管瘤剝除術(shù)

手術(shù)二：右半肝切除術(shù)

手術(shù)三：腹腔鏡左外葉切除術(shù)

手術(shù)四：全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位胰十二指腸切除術(shù)門靜脈重建術(shù)

摘 要 

目的：介紹三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù),，比較其與四孔法及五孔法的臨床結(jié)果及安全性,。

方法 ：三孔法腹腔鏡肝左外葉切除，保留并懸吊肝圓韌帶,，Endo-Gia離斷肝左外葉Glisson鞘及肝左外葉靜脈,，離斷肝左外葉周圍韌帶，切除肝左外葉,。四孔法及五孔法同文獻(xiàn)報(bào)道,。

結(jié)果：2011年5月至2015年4月，46例患者行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，其中27例為三孔法切除（三孔法組）,，19例為四孔法或五孔法切除（四孔法或五孔法組）,。兩組病例基本資料無差異。手術(shù)時(shí)間[（78.4± 20.4）min vs （110.2± 32.4）min],、出血量[（67.8± 55.8）ml vs （131.1± 104.7）ml]及術(shù)后住院時(shí)間[（6.8± 1.1）d vs （8.8± 1.8）d]比較,，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

結(jié)論 ：三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)是一種簡(jiǎn)便易學(xué),、創(chuàng)傷更小,、安全性高的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得進(jìn)一步研究探討,。

【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡,；  肝左外葉切除術(shù)

腹腔鏡肝切除術(shù)自提出以來，經(jīng)過二十多年的發(fā)展已被外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可并應(yīng)用,。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)自1996年由Azaqra等提出后,，目前已成為肝左外葉病變手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其安全性和有效性已被臨床驗(yàn)證,。目前腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的主要操作方法有四孔法及五孔法,。本文則介紹三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，經(jīng)中日友好醫(yī)院肝膽外科27例患者的臨床應(yīng)用,，其與四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)比較,，具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行,、可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì),。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2015年4月,，46例肝左外葉良性,、惡性病變患者接受完全腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。除早期的19例患者行四孔法或五孔法（四孔法或五孔法組）腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)外,，其他27例均行三孔法（三孔法組）腹腔鏡肝左外葉切除術(shù),。46例患者組成上，其中肝左外葉血管瘤32例,，肝細(xì)胞肝癌7例,，肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例，局灶結(jié)節(jié)性增生2例,，肝囊腫1例,，肝囊腺瘤1例；男性18例,，女性28例,；平均年齡（47.1 ± 11.3）歲,。

手術(shù)指征的選擇上，除肝左外葉惡性腫瘤外,，良性病變的主要手術(shù)指征：

（1）自覺上腹部脹滿不適（21例）。

（2）病變呈外生性生長(zhǎng)（17例,，主瘤體50%位于肝外）,。

（3）有乙肝病史合并肝左外葉血管瘤，診斷存疑（3例）,。

（4）肝內(nèi)外膽管結(jié)石（3例）,。

（5）囊性病變懷疑囊腺瘤（2例，其中術(shù)后病理1例為肝囊腫,，另1例為肝囊腺瘤）,。

二、方法

1.四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)：手術(shù)方式同文獻(xiàn)報(bào)道,。穿刺孔選擇上,，建立氣腹后，取臍部作為觀察孔,，分別取左肋下,、右肋下及左下腹或劍突下作為操作孔（圖1）。進(jìn)腹后,，先離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶,、游離左三角韌帶及左冠狀韌帶、游離肝左葉,，后超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì),、分離顯露并用可吸收夾或Endo-Gia夾離斷肝左外葉血管蒂，再逐漸分離并用可吸收夾或Endo-Gia夾離斷肝左靜脈,、切除左外葉,。

圖1  腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的穿刺孔選擇

a． 四或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)；b. 三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

2. 三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)：穿刺孔選擇上,，建立氣腹后,，同樣取臍部作為觀察孔，右側(cè)操作孔取劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)5～10 cm處,，左側(cè)操作孔取劍突與臍連線中點(diǎn)水平與左側(cè)腋前線相交處（圖1）,。

三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)手術(shù)步驟（圖2）：

（1）建立氣腹及觀察孔，探查了解肝左外葉及病灶位置和解剖關(guān)系,；建立左,、右側(cè)腹的操作孔。

（2）于劍突下插入縫肝針,，將肝圓韌帶于其根部懸吊于腹壁,，將肝抬起。

（3）用超聲刀沿肝鐮狀韌帶左緣切開肝表面實(shí)質(zhì)達(dá)肝左外葉Glisson鞘表面，辨認(rèn)清Glisson鞘結(jié)構(gòu)后用Endo-Gia將其切割閉合離斷,。

（4）繼續(xù)切開近第二肝門部肝表面實(shí)質(zhì),，顯露肝左外葉肝靜脈，用Endo-Gia切割閉合離斷,。

（5）沿左膈肌離斷左冠狀韌帶及左三角韌帶,。檢查斷面并止血，將門靜脈,、膽管及肝靜脈斷端用可吸收夾夾閉以防止?jié)B血,。

（6）擴(kuò)大延長(zhǎng)右側(cè)穿刺孔取出標(biāo)本，同時(shí)于肝斷面放置引流管,，于左側(cè)穿刺孔引出,。

 圖2 三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

a. 穿刺孔選擇; b. 肝圓韌帶懸吊; c. 離斷肝實(shí)質(zhì); d. Endo-Gia離斷Glisson結(jié)構(gòu);e.肝靜脈; f.術(shù)后切口效果

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析,。計(jì)量資料用±s表示,，兩組均數(shù)比較采用student t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

結(jié)    果

46例病例中，共有19例患者采用四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù),，主要在早期腹腔鏡手術(shù)操作中應(yīng)用,。近期27例病例均采用三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。兩組年齡,、性別組成,、病例組成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞  0.05）,。輸血：三孔法組4例,，接受自體血回輸，輸血量均小于150ml,；四孔法或五孔法組2例,，其中1例接受自體血回輸，另1例接受異體血輸注,。兩組手術(shù)時(shí)間,、出血量、總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較,，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜  0.05,，表1）。

討    論

腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已成為肝左外葉病變切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,。其安全性和有效性已得到臨床證實(shí),。

目前,，肝左外葉腹腔鏡切除術(shù)操作方法上穿刺孔的選擇均采用四孔法或五孔法，并同時(shí)行肝圓韌帶及鐮狀韌帶離斷,。與其相比,，本文介紹的三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）不需離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并且將肝圓韌帶懸吊于腹壁上后,，有利于肝左外葉解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和解剖,。

（2）應(yīng)用超聲刀離斷肝表面實(shí)質(zhì)清晰，聯(lián)合Endo-Gia離斷肝左外葉Glisson鞘結(jié)構(gòu)的方法簡(jiǎn)便可靠,，有利于避免肝門結(jié)構(gòu)的損傷,。

（3）雖然四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)主要應(yīng)用于行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的早期,，因受學(xué)習(xí)曲線的影響,，需經(jīng)過學(xué)習(xí)和熟練的過程，因此對(duì)手術(shù)時(shí)間,、止血方式及手術(shù)出血量的可能有一定的影響,；但三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)同樣經(jīng)歷相同的過程，也會(huì)受到學(xué)習(xí)曲線的影響,；從初步的結(jié)果看,，與四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)比較，三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)方式更為簡(jiǎn)便易學(xué),，手術(shù)操作時(shí)間更短,，出血量更少及術(shù)后住院時(shí)間更短，而在并發(fā)癥上無明顯差異,。

與四孔法或五孔法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)比較,，三孔法懸吊肝圓韌帶的腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)，而且保留肝圓韌帶及鐮狀韌帶可能會(huì)給患者帶來潛在的益處,，有進(jìn)一步研究探討的必要,。