黃煌教授,，江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)40載,，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療各種內(nèi)科疑難雜病,，對(duì)經(jīng)方研究建樹(shù)頗多，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,。黃煌教授臨證診察尤重腹診,，現(xiàn)將其臨證腹診經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

患者,，女,，31歲。瘢痕體質(zhì),，鼻敏感,，蕁麻疹，經(jīng)期6～7d。舌質(zhì)暗紫,，黑眼圈,，咽暗紅。臍左旁有抵抗性壓痛,。處方：肉桂100g,，茯苓100g，赤芍100g,，牡丹皮100g,，桃仁150g，川芎100g,，紅花50g,，制成蜜丸，每日10g,，口服,。

按語(yǔ)：該患者腹診臍左旁有抵抗性壓痛，結(jié)合其他體征判斷為氣滯血瘀證,，方宜桂枝茯苓丸,。桂枝茯苓丸證的腹診部位在少腹，臍周?chē)皟缮俑共堪磯和袎和?，醫(yī)生指間有抵抗感,、充實(shí)感，甚至可以摸到條索狀物,。仲景書(shū)中提到“少腹急結(jié)”便是瘀血證的一大特點(diǎn)。黃煌教授常說(shuō)桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方[1],，也是其使用頻次非常高的經(jīng)方,。桂枝茯苓丸不是治一個(gè)病、一個(gè)癥狀的,，不能把它看作只是用來(lái)治療子宮肌瘤的方劑,，從而曲解仲景的原意。該方的適用人群具有一定的體質(zhì)特征,，常表現(xiàn)為“面腿腹三聯(lián)征”,，臨床癥狀并非全都出現(xiàn)，不同患者會(huì)有所偏重,。桂枝茯苓丸證除腹診特點(diǎn)外,，望診上也有比較明顯的特征，如面色一般發(fā)紅或暗紅,，或發(fā)青,，鼻子紅或暗紅，或鼻翼上毛細(xì)血管擴(kuò)張；舌質(zhì)紫暗,，舌底靜脈顯見(jiàn),，甚至怒張；下肢皮膚粗糙干燥,，秋冬季節(jié)更為顯著,，常有脫屑，甚至如魚(yú)鱗狀,，毛孔粗,，皮膚顏色發(fā)暗，腿毛多,，抓之有痕,，觸之如刺，膝蓋以下發(fā)涼,，易生凍瘡,、雞眼，足底易龜裂,，小腿易抽筋,，下肢肌肉有緊繃感，靜脈曲張,，或下肢浮腫,。

        根據(jù)瘀血部位的不同，用藥也有差別,。臍左側(cè)用桂枝茯苓丸,；臍右側(cè)用大黃牡丹皮湯；少腹左側(cè)用桃核承氣湯,；少腹部用抵當(dāng)湯[2]等,。關(guān)于瘀血的腹證，腹力中等者,，宜用桂枝茯苓丸,；腹力弱、脈弱者,，宜用當(dāng)歸芍藥散,；腹力強(qiáng)、便秘者,，宜用桃核承氣湯（左腹部）,、大黃牡丹皮湯（右腹部）；腹力弱,，其身甲錯(cuò),，腹皮急,，按之濡，如腫狀,，腹無(wú)積聚者,，宜用薏苡附子敗醬散[3]。

患者,，女,，62歲。雙手麻木4年多,，膽囊息肉,，血脂高，噯氣,，偶有反酸,。腹診：兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛。處方：北柴胡10g,，黃芩片15g,，姜半夏15g，枳殼20g,，赤芍15g,，生大黃5g（后下），桂枝15g,，牡丹皮15g,，桃仁15g，茯苓15g,，干姜5g,，紅棗20g，14劑,。每服1d藥,，停服2d。

按語(yǔ)：“按之心下滿痛者,，此為實(shí)也,，宜大柴胡湯,?！贝蟛窈鷾C腹診時(shí)，按壓上腹部,，輕的是抵抗感,，重的是按壓痛。胸脅苦滿是指患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自我充滿感,，醫(yī)者拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方按壓有明顯抵抗感,，可于兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn),，也可在一側(cè)單獨(dú)出現(xiàn)，但多見(jiàn)于右側(cè),。臨床上重視抓主癥,有是癥則用是藥,無(wú)是癥則去是藥,，不受病名的約束。古代的方證屬于用望,、聞,、問(wèn)、切采集到的患者的外在表現(xiàn),，特別是《傷寒論》《金匱要略》的方證在描述上更樸實(shí)而形象,。如黃連阿膠湯證“心中煩,不得臥”，桂枝甘草湯證“發(fā)汗過(guò)多, 其人叉手自冒心,心下悸欲得按”等,。這些方證雖然屬于定性指標(biāo),但能幫助人們從整體上把握疾病的本質(zhì),，有利于正確運(yùn)用處方用藥。方證的著眼點(diǎn)是“人”而不是“病”,?！秱摗贰督饏T要略》中經(jīng)常使用“其人”“……者……湯主之”的句型，以及“酒客”“濕家”“失精家”“尊榮人”“冒家”“淋家”等提法,，就是古方證重視“人”的反映[4],。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實(shí)質(zhì),尋找方證定性定量的客觀指標(biāo)，將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率,。

       “胸脅苦滿”出現(xiàn)多提示肝膽經(jīng)有病變,，治宜和解少陽(yáng)，撥轉(zhuǎn)樞機(jī),，多用柴胡劑治療,。胸脅苦滿較嚴(yán)重、體格較充實(shí)或有便秘者,，宜用大柴胡湯,。臨床上桂枝茯苓丸證如見(jiàn)進(jìn)食后腹脹噯氣反流，心下按之滿痛者,，常合用大柴胡湯,。或腹診見(jiàn)兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛,，提示宜桂枝茯苓丸合大柴胡湯治之,。

患者，男,，52歲,。遇風(fēng)即瀉10余年，易出汗,，臍跳,。處方：北柴胡20g,，桂枝10g，肉桂5g,，干姜10g,，炙甘草10g，黃芩片10g,，牡蠣15g（先煎）,，天花粉15g，15劑,。每服3d藥,，停服2d。

按語(yǔ)：該患者胸脅苦滿較輕,，臍上大動(dòng)脈搏動(dòng)顯著,，宜柴胡桂枝干姜湯。關(guān)于此方證,，從原文“已發(fā)汗而復(fù)下之”不難推測(cè)有“大便溏薄”,，對(duì)此日本尾臺(tái)榕堂在《類(lèi)聚方廣義》中就已提到“大便溏泄”宜用此方。寒熱往來(lái),，或惡風(fēng),、盜汗、自汗,、頭頸以上多汗,，也屬于此方證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂干姜主“出汗”“腸下利”,，仲景亦每用干姜治下利。臍上悸,，即臍上可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng),，節(jié)律與脈搏一致，多見(jiàn)于形體消瘦,，腹壁瘦弱者,。該腹證多由心腎陽(yáng)虛、水飲凌心或陽(yáng)氣不足,、氣機(jī)逆亂所致,。治宜溫陽(yáng)化飲，平?jīng)_降逆,，可根據(jù)不同情況選用桂枝加龍骨牡蠣湯,，兼輕度胸脅苦滿,，腹力較弱者,，宜用柴胡桂枝干姜湯[5],；兼心下痞硬，胸脅苦滿者,，宜用柴胡加龍骨牡蠣湯,。黃煌教授臨證調(diào)理體質(zhì)，服法倡導(dǎo)“三天打魚(yú),，兩天曬網(wǎng)”,，每服3d藥，停服2d,。

腹診指導(dǎo)辨證論治主要是根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》所載有關(guān)湯方的適應(yīng)證而選用經(jīng)方,。如“小結(jié)胸病，正在心下,，按之則痛,，脈浮滑者，小陷胸湯主之,?！庇秩鐐`下，“心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之；但滿而不痛者,，此為痞,，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”,。因此分析證候之主次,，把握作為主癥的腹證，有是證,，用是方,，常可取得滿意效果[6],。上述3例病案,，運(yùn)用腹診進(jìn)行輔助診斷，有助于指導(dǎo)選方用藥,，能夠提高臨床療效,，復(fù)診時(shí)患者癥狀均有所緩解。臨床運(yùn)用中,，既吸取方證對(duì)應(yīng)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),，同時(shí)也要考慮所見(jiàn)腹證的內(nèi)在本質(zhì)，結(jié)合其他癥狀,，探究其病因病機(jī),，融合中醫(yī)辨證論治的方法與特點(diǎn),。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃煌.經(jīng)方的魅力[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]王琦.中國(guó)腹診[M].北京:學(xué)苑出版社,1994.

[3]劉文巨,周超凡.中醫(yī)與漢方醫(yī)腹診[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

[4]黃煌.中醫(yī)十大類(lèi)方[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2012.

[5]黃煌.藥證與經(jīng)方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6]黃煌.論方證相應(yīng)說(shuō)及其意義[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(6):11-13.