作者姓名：楊    俊,，樊明文

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81271129）

作者單位：武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，武漢  430079

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        根管充填是根管治療術(shù)中重要的步驟之一,。其目的是封閉清理和成形的根管，預(yù)防根管的再感染,，封閉根管內(nèi)殘留微生物,，阻止微生物及其產(chǎn)物滲漏到根尖區(qū)引起根尖周病的發(fā)生。

        臨床常用的根充技術(shù)是冷牙膠側(cè)方加壓和熱牙膠垂直加壓充填法（包括傳統(tǒng)方法和連續(xù)波充填技術(shù)）,，其次是改良的充填方法,，如熱側(cè)方加壓充填技術(shù)、固核載體充填技術(shù)（Thermafil技術(shù)）,、單尖充填技術(shù),、NIT充填技術(shù)等。各種充填方法都必須建立在良好的根管預(yù)備基礎(chǔ)之上,，它們之間沒有絕對(duì)的界限,，但充填的目的一致。一位操作熟練的術(shù)者常常會(huì)根據(jù)具體情況將不同的充填技術(shù)結(jié)合使用,，也稱之為雜合技術(shù),。

1. 1    冷牙膠側(cè)方加壓充填技巧    冷牙膠側(cè)方加壓充填操作中要關(guān)注以下幾點(diǎn)。

1. 1. 1    充填前準(zhǔn)備    （1）橡皮障隔濕,，防止唾液污染,。（2）用5 ~ 10 mL 17% EDTA和5.25%次氯酸鈉交替沖洗根管,，去除玷污層。（3）建議使用紙尖干燥根管,，潮濕的根管難以獲得嚴(yán)密的封閉,。

1. 1. 2    牙膠尖消毒    術(shù)前將牙膠尖先用5.25%次氯酸鈉消毒，再用70%酒精去除牙膠表面次氯酸鈉,，防止形成結(jié)晶,，然后放置在無菌干紗布上吸干備用，這點(diǎn)非常重要,，也易被忽視［1］,。

1. 1. 3    試主牙膠尖    （1）選擇與主尖銼號(hào)數(shù)一致的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖，主尖到達(dá)工作長度后,，輕推不會(huì)超出根尖孔,，輕拉不會(huì)脫出根管，否則用小剪刀進(jìn)行修剪,。（2）根尖孔形態(tài)不規(guī)則或直徑較大時(shí),，可用氯仿軟化牙膠尖部或?qū)?shù)根牙膠尖搓捻到一起自制主尖。（3）攝根尖X線片確認(rèn)主尖是否到達(dá)理想的根充止點(diǎn)（距X線片根尖0.5 ~ 2 mm）［2］,。試尖非常關(guān)鍵,，是防止超充或欠充、嚴(yán)密封閉根尖孔的重要保證,。

1. 1. 4    根充糊劑的選擇和使用    （1）沒有充分的證據(jù)說明哪種糊劑的臨床療效更佳,，因此糊劑的選擇無特殊要求，但要熟悉所用糊劑的類型和操作指南,。（2）糊劑量恰當(dāng),，不可多用也不可少用。糊劑過多易超充和溶解,，對(duì)根尖周組織產(chǎn)生不良刺激,；過少易導(dǎo)致根充不致密，出現(xiàn)微滲漏,。（3）糊劑的黏稠度要合適,。（4）可以用牙膠尖、K銼,、紙尖或螺旋輸送器將糊劑導(dǎo)入根管,。牙膠尖輸送糊劑時(shí)，使用捻和輕輕提拉的手法以便排出根管內(nèi)氣泡,。（5）副尖也需蘸少量糊劑,。（6）根充完畢，切斷根管口牙膠尖,，需用垂直加壓器進(jìn)行加壓,，擠出多余糊劑并用酒精棉球清除,，避免影響窩洞充填質(zhì)量。

1. 1. 5    側(cè)方加壓器的選擇和使用    （1）側(cè)方加壓器的號(hào)數(shù)一般比主牙膠尖小1 ~ 2個(gè)號(hào),。當(dāng)主牙膠尖就位后,，側(cè)方加壓器可達(dá)根尖1 ~ 2 mm。（2）使用輕推結(jié)合捻的手法,，使側(cè)壓器逐步深入到根尖區(qū),，阻力過大時(shí)不要強(qiáng)行加壓，用力適中,，防止根折發(fā)生,。（3）側(cè)壓器到達(dá)理想位置后，停留數(shù)秒,，準(zhǔn)備放入副尖時(shí)再退出,，避免過早拔出，牙膠發(fā)生形變而使副尖不能理想就位,。（4）對(duì)于彎曲根管,，側(cè)壓器可以預(yù)彎或者選擇鎳鈦側(cè)壓器。（5）如果根管中下段粗大,，上段錐度小,，容易出現(xiàn)無法側(cè)壓和放入副尖，但尖部不致密的情況,，可通過先切斷上段牙膠再進(jìn)行側(cè)壓充填的方法來保證根管中下段的嚴(yán)密充填,。

1. 1. 6    副尖的選擇和使用    （1）副尖一般選擇與側(cè)壓器同號(hào)或小一號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖。要求副尖能夠剛好放入側(cè)壓器到達(dá)的位置,。（2）副尖一般較細(xì)，存放和消毒過程中尖端容易彎曲,，放入前需檢查,。（3）順著阻力小的方向放入副尖，避免尖端彎曲,，虛假就位,。（4）副尖放入根管前需標(biāo)記長度，對(duì)于一些特殊的根管,，有副尖超充的可能,。

1. 1. 7    根充完畢    需拍攝根充片以確定根充是否完善，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取相應(yīng)措施改進(jìn),。

1. 2    熱牙膠垂直加壓充填技巧    熱牙膠垂直加壓充填操作中要關(guān)注以下幾點(diǎn),。

1. 2. 1    垂直加壓器的選擇和使用    （1）熟悉垂直加壓器的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、尖端直徑,，根據(jù)根管形態(tài)選擇器械,。一般需要3根垂直加壓器,，分別可以無阻力到達(dá)根管的尖部、中部和冠部,，且與根管壁不接觸,。（2）垂直加壓器必須在牙膠中加壓，避免接觸根管壁導(dǎo)致應(yīng)力集中引起根折,。（3）加壓的力量不能太大,，如根管形態(tài)不理想，無根充擋,，易導(dǎo)致超充,。（4）加壓器加壓時(shí)要保持壓力5 s，待牙膠稍微冷卻再退出器械,。

1. 2. 2    攜熱器的選擇和使用    （1）熟悉攜熱器的功能,，所選攜熱頭的直徑、長度和錐度與根管形態(tài)適合,。（2）攜熱頭在牙膠內(nèi)的熱傳導(dǎo)范圍不超過4 ~ 6 mm［3］,。因此，為了使牙膠具有良好的流動(dòng)性,，建議攜熱頭要能夠無阻力到達(dá)根尖4 ~ 5 mm,，且與根管壁不接觸。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，牙膠加熱后能夠發(fā)生有效形變的距離為2 ~ 3 mm,，在熱量沒有達(dá)到的根尖部位，根管近似單尖充填［4］,。因此,，建議牙膠的加熱深度達(dá)到根尖2 ~ 3 mm，但是受根管形態(tài)以及攜熱頭直徑的影響,，非常難以做到,。（3）攜熱器的溫度一般控制在180 ~ 200 ℃，過低加熱效果不佳,，過高易導(dǎo)致根面溫度升高,，引起術(shù)中和術(shù)后疼痛反應(yīng)。（4）攜熱器加熱時(shí)間不應(yīng)超過4 s,，攜熱頭在根管內(nèi)停留時(shí)間不超過10 s,，否則易導(dǎo)致牙周組織的損傷。（5）加熱后多余的牙膠能否被取出與攜熱頭型號(hào),、根管形態(tài),、加熱溫度、主尖的選擇、牙膠是否被切斷等有關(guān),。必須明確不是為了取而取,，如果根管體積大，形態(tài)不規(guī)則,，加熱后牙膠填充到不規(guī)則區(qū)域,，或攜熱器較細(xì)使得部分牙膠貼合在根管壁上，多余的牙膠相對(duì)較少,，此時(shí)就不一定能帶出許多牙膠,。

1. 2. 3    牙膠尖的選擇    （1）選擇與預(yù)備后的根管形態(tài)一致的大錐度牙膠尖。如果根管預(yù)備到25號(hào),、0.06錐度,，就選擇25號(hào)、0.06錐度的牙膠尖,。如果是用Protaper預(yù)備根管,，就選擇與Protaper相匹配的牙膠尖。（2）α相和β相牙膠的黏滯度和黏附性不同,，可以隨溫度變化相互轉(zhuǎn)變,，從物理特性來看，α相牙膠具有更好的管壁適應(yīng)性和封閉性,，更適合做熱牙膠充填,。因此，在選擇牙膠時(shí)要仔細(xì)閱讀產(chǎn)品介紹,，了解所選牙膠的特性,。

1. 2. 4    試主牙膠尖    （1）用試尖尺和刀片修剪主牙膠尖，主尖到達(dá)工作長度時(shí)要有一定的阻力,，否則加熱時(shí)易將主尖帶出根管,。（2）當(dāng)同號(hào)牙膠尖不能到達(dá)工作長度時(shí)，可以選擇號(hào)數(shù)小一點(diǎn)的牙膠尖,，通過修剪得到合適的主尖,。（3）推薦將試好的主尖尖部剪去0.5 ~ 1.0 mm，這一點(diǎn)要靈活掌握,，在攜熱頭不能到達(dá)有效深度時(shí)易出現(xiàn)欠充。（4）對(duì)于粗大的根管,，可增加副尖以加強(qiáng)主尖的固位,。（5）拍攝根尖X線片確認(rèn)。

1. 2. 5    根充糊劑的選擇和使用    根充糊劑的選擇和使用與側(cè)方加壓法一致,，放置蘸有糊劑的牙膠尖時(shí),，應(yīng)緩慢，排除空氣，防止糊劑超充,。

1. 2. 6    熱牙膠注射裝置的選擇和使用    （1）熱牙膠注射裝置配有不同型號(hào)的注射針,，選擇的注射針要能夠到達(dá)需要的深度。（2）推薦使用橡皮片標(biāo)記注射針需要進(jìn)入根管的深度,。（3）注意溫度的調(diào)節(jié),，過低或加熱時(shí)間不夠時(shí)，牙膠的流動(dòng)性就差,。（4）邊注射,，邊后退，分段注射,、加壓,，不推薦一次注射到達(dá)根管口。對(duì)于需放置纖維樁或鑄造樁的根管,，可以不用回填根管,。（5）為了防止交叉感染，推薦使用一次性注射針頭,。

1. 2. 7    根充完畢    常規(guī)X線片檢查根充質(zhì)量,。

2. 1    彎曲根管的充填技巧    彎曲根管分類和變化較多，重度彎曲（25 ~ 70°,，Schneider測(cè)量法）,、彎曲半徑較小、S形彎曲根管是治療的難點(diǎn),。理論上,，只要能完成根管預(yù)備，充填就不是問題,。目前,，隨著鎳鈦預(yù)備器械的出現(xiàn)，彎曲根管的預(yù)備難度相對(duì)降低,。那么如何充填預(yù)備后的彎曲根管,？當(dāng)主牙膠尖能到達(dá)工作長度，側(cè)方加壓器能夠到達(dá)根尖區(qū),，副尖能到達(dá)有效區(qū)域時(shí),，可選側(cè)方加壓技術(shù)。推薦用鎳鈦側(cè)方加壓器,。當(dāng)主牙膠尖能到達(dá)工作長度,，垂直加壓器能到達(dá)根管的上、中,、下段,，攜熱頭和熱牙膠注射針能到達(dá)有效區(qū)域時(shí),，可選熱牙膠垂直加壓技術(shù)（圖1）。推薦使用小號(hào)鎳鈦垂直加壓器,，攜熱頭和注射針也必須較細(xì),。對(duì)于S形彎曲根管，當(dāng)不需要做樁核冠時(shí),，推薦用固核載體充填技術(shù),，如Thermafil充填根管。

2. 2    扁根管的充填技巧    扁根管是根據(jù)根管長徑和短徑比進(jìn)行分類,，由于器械切削的范圍有限,，所以扁根管很難被徹底預(yù)備［5］，嚴(yán)密充填的難度也較大,。研究發(fā)現(xiàn),，65%的扁根管在距離尖部5 mm存在未預(yù)備的根管壁，其中61.5%未能被冷牙膠側(cè)方加壓充填到［6］,。因此,，在根管徹底清理和成形基礎(chǔ)上，推薦使用熱牙膠充填技術(shù)（圖2）,。

2. 3    C形根管的充填技巧    C形根管形態(tài)變異大,，存在多種分型，主根管之間常存在峽區(qū),，清理成形難度更大,。冷牙膠技術(shù)很難有效充填，早期有學(xué)者建議用熱側(cè)壓技術(shù),，取得了一定效果［7］,，后來發(fā)現(xiàn)熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填C形根管效果更好［8］。近年來有學(xué)者用改良MicroSeal充填系統(tǒng)（一種側(cè)壓和垂壓相結(jié)合的熱機(jī)械法充填技術(shù)）充填C形根管,，發(fā)現(xiàn)根尖部仍然是充填的難點(diǎn),，根尖部牙膠面積僅為70% ~ 77%，低于根管中段（91% ~ 95%）和上段（97% ~ 98%）［9］,。因此,，對(duì)于C形根管的治療，術(shù)者首先要熟悉根管的解剖特點(diǎn),，通過機(jī)械和化學(xué)預(yù)備,，徹底清理和成形根管，為充填創(chuàng)造條件,。C形根管的充填首選熱牙膠充填技術(shù)（圖3）,。

2. 4    長根管的充填技巧    長根管尚無明確定義。在所有牙位中,，尖牙長度最長（25 ~ 30 mm）,，加長器械雖然可勉強(qiáng)到達(dá)根尖，但由于器械的桿部無錐度和切屑作用,，根管上段預(yù)備不足,，所以常常出現(xiàn)預(yù)備器械可以到達(dá)工作長度，但同號(hào)牙膠尖不能理想就位,。長根管充填的難點(diǎn)是主牙膠尖試尖難,，根管中下段致密充填難，冷牙膠和熱牙膠充填器械都難以到達(dá)根管中下段,。推薦使用冷牙膠和熱牙膠雜合技術(shù),，根管上段一定要足夠的敞開以獲得理想的錐度（圖4a）。

2. 5    根尖孔破壞的根管充填技巧    對(duì)于根尖有吸收破壞,、根尖孔較大的根管,，預(yù)備中難以形成根充擋。充填過程中既要防止超充,，又要嚴(yán)密封閉根尖孔,。推薦使用礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregale，MTA）根尖屏障技術(shù)封閉根尖孔,，再完成根管充填（圖4b）,。但是，對(duì)于年輕恒牙或根尖未發(fā)育完全的患牙,，建議使用促進(jìn)牙根發(fā)育的治療方法,，如活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù),、牙髓血管再生技術(shù)等,，后期再考慮是否完成根管治療。

2. 6    側(cè)穿根管的充填技巧    根管壁發(fā)生側(cè)穿,，首先要明確診斷,，影響治療預(yù)后的因素較多。一般選用MTA修補(bǔ)根管壁穿孔,，治療方案包括3種：（1）先用MTA修補(bǔ)穿孔,，再用牙膠和糊劑完成根管充填；（2）先用牙膠和糊劑完成穿孔點(diǎn)以下的根管充填,，再用MTA修補(bǔ)穿孔以及充填穿孔點(diǎn)以上的根管,；（3）用MTA修補(bǔ)穿孔以及充填整個(gè)根管（圖4c）。

3. 1    根管充填的臨床評(píng)價(jià)方法    主要通過根尖X線片來評(píng)價(jià)根充質(zhì)量,，其缺點(diǎn)是用二維圖像反映三維充填結(jié)果,，投照方向和角度影響評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)于頰舌向雙根管,、扁根管患牙,，建議拍攝近中或遠(yuǎn)中偏角根尖片,。近年來錐形束CT（cone beam CT，CBCT）逐漸運(yùn)用于臨床,，可獲得根管充填的三維影像,，對(duì)于充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)有一定幫助，特別適用于欠充,、超充及充填是否遺漏根管的診斷,。但由于受掃描偽影的影響，不能用于牙膠內(nèi)部缺陷的檢測(cè),。且由于檢查費(fèi)用高,、患者接受X線輻射等因素存在，術(shù)者應(yīng)該合理選擇檢查的適應(yīng)證,。

3. 2    根管充填良好的X線標(biāo)準(zhǔn)    （1）充填止點(diǎn)恰當(dāng),，距離X線根尖0.5 ~ 2.0 mm，無超充或欠充,；（2）根充影像均勻,、致密，無氣泡或間隙,。

3. 3    不同充填方法的比較    充填質(zhì)量的體外研究較多,，結(jié)論存在爭(zhēng)議，而且缺少臨床相關(guān)性,。臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施難度較大,，故此類研究較少。一項(xiàng)臨床研究（非隨機(jī)對(duì)照研究）發(fā)現(xiàn),，冷牙膠和Obtura Ⅱ注射牙膠的X線充填質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，熱牙膠技術(shù)更難控制根充止點(diǎn)［10］。

4. 1    根充質(zhì)量對(duì)根管治療預(yù)后的影響    根充質(zhì)量影響根管治療的預(yù)后,。研究發(fā)現(xiàn),，根充質(zhì)量較差的患牙，出現(xiàn)根尖周炎的概率會(huì)明顯增加［11］,?；谙到y(tǒng)綜述的研究發(fā)現(xiàn)，充填致密無空腔,、根充止點(diǎn)距離X線根尖0.5 ~2.0 mm等因素可顯著改善初次根管治療的預(yù)后［12-13］,。因此，為了提高根管治療的成功率,，術(shù)者必須熟練掌握各種技術(shù),，以期獲得良好的根充質(zhì)量。

4. 2    側(cè)方加壓技術(shù)與熱牙膠技術(shù)的比較    臨床研究發(fā)現(xiàn),，預(yù)敞開預(yù)備技術(shù)結(jié)合垂直加壓充填的初次根管治療愈合率為90%,，而逐步后退技術(shù)結(jié)合側(cè)方加壓充填的愈合率為80%［14］,。這僅能說明根管治療中技術(shù)的選擇影響預(yù)后，不能證明垂直加壓法優(yōu)于側(cè)方加壓法,。一項(xiàng)Meta分析的研究結(jié)果表明,，側(cè)方加壓與熱牙膠充填技術(shù)在術(shù)后疼痛、充填質(zhì)量,、遠(yuǎn)期療效3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用熱牙膠技術(shù)出現(xiàn)的超充情況更加常見［15］,。因此,，在目前熱牙膠技術(shù)成為流行趨勢(shì)之時(shí)，不能否定傳統(tǒng)的充填方法,，術(shù)者應(yīng)熟悉各種技術(shù)的特點(diǎn),，根據(jù)具體情況合理選擇。

4. 3    充填技術(shù)對(duì)術(shù)中,、術(shù)后疼痛的影響    一項(xiàng)描述性研究（橫斷面研究）發(fā)現(xiàn),，冷牙膠和熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)對(duì)患者術(shù)中疼痛的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。一項(xiàng)臨床研究比較了冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù),、Thermafil技術(shù)和Backfill-Thermafil充填技術(shù)對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，87%的患者術(shù)后1周都會(huì)有不適或疼痛,，多為輕,、中度反應(yīng)，其中Thermafil技術(shù)充填后患者疼痛反應(yīng)較其他兩種技術(shù)嚴(yán)重［17］,。因此,，不同的充填技術(shù)與患者術(shù)后反應(yīng)存在一定關(guān)聯(lián)，臨床醫(yī)生必須在術(shù)后醫(yī)囑中提前解釋說明,。

參考文獻(xiàn)  略