胸椎管狹窄癥診療指南（診斷部分,，摘要）

中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組

  一,、定義：胸椎管狹窄癥是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化，椎間盤硬性突出,、椎體后緣骨贅,、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受到壓迫而產(chǎn)生的一組臨床癥候群,。

  二,、診斷標準：具備以下所述至少一項臨床癥狀或體征，影像學檢查顯示胸椎管狹窄,、胸脊髓受壓,，且其臨床癥狀和體征與影像學檢查所示受累脊髓節(jié)段相符者，可確診為胸椎管狹窄癥,。

    （一）臨床癥狀：

        1,、一側(cè)或雙側(cè)下肢沉、僵,、無力,、行走不穩(wěn)，2、一側(cè)或雙側(cè)下肢廣泛性麻木和（或疼痛）,，3,、脊髓源性間歇性跛行，4,、大小便功能障礙或性功能障礙,，5、胸腹部束帶感,，6,、沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。

    （二）臨床體征：

        1,、上運動神經(jīng)元損害體征,，2、上下運動神經(jīng)元混合性損害體征,，3,、廣泛的下運動神經(jīng)元損害體征且用腰椎的影像學表現(xiàn)不能解釋。

    （三）影像學表現(xiàn)：

        1,、X線片：可存在彌漫性特發(fā)性骨肥厚,、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化,、氟骨癥等,，亦可無明顯異常征象，2,、CT和MRI：后縱韌帶骨化,、黃韌帶骨化、胸椎間盤突出伴骨化,、脊髓受壓變形等,。MRI還可顯示髓內(nèi)信號改變。

  三,、診斷流程

    對疑似胸椎管狹窄癥患者,，按照以下流程依次檢查。

    第一步：攝胸椎正,、側(cè)位X線片和胸椎矢狀位和軸位MRI T1WI和T2WI,。

    如X線片和MRI未發(fā)現(xiàn)任何異常，則可排除胸椎管狹窄癥,；如確診胸椎畸形,、腫瘤、骨折,、結(jié)核或化膿性感染,，且無胸椎黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化等病理改變時，亦可排除胸椎管狹窄癥,。

    如胸椎X線片確診為強直性脊柱炎,、DISH、氟骨癥或休門病,，則高度懷疑胸椎管狹窄癥；如胸椎MRI明確存在胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化,，則可確診胸椎管狹窄癥,。根據(jù)MRI顯示可明確黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的影像學分型(孤立型、連續(xù)型,、跳躍型),、各節(jié)段椎管侵占比例、脊髓受壓程度(I～Ⅳ度),、脊髓信號有無異常,。

    第二步：胸椎CT檢查。

    對于孤立型的胸椎黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化,、單節(jié)段胸椎間盤突出，建議行病變節(jié)段的CT平掃,；對于連續(xù)型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化,，建議行全胸椎CT平掃 矢狀位CT重建，以進一步明確各病理因素的形態(tài)特征,，為臨床診斷和制定手術方案提供參考,；對于合并頸椎后縱韌帶骨化者，建議行頸椎CT平掃 矢狀位CT重建,。

    分析胸椎CT影像(骨窗),，既可明確胸椎間盤突出是否合并纖維環(huán)骨化或椎體后緣離斷，又可明確各節(jié)段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的骨化塊形態(tài)和尺寸,、硬膜囊或脊髓受壓程度以及骨化塊內(nèi)部的密度特征(均勻高密度,、密度高低不均、均勻低密度),。

    第三步：臨床癥狀,、體征與影像學檢查相結(jié)合，綜合分析,。

    緊密結(jié)合臨床癥狀,、體征與影像學檢查結(jié)果，綜合分析,，明確是否為胸椎管狹窄癥(定性診斷),、判定導致臨床癥狀的責任病變(定位診斷),。

    第四步：完善其他相關檢查。

    約30％～40％的胸椎管狹窄癥患者合并脊髓型頸椎病,，故對于確診胸椎黃韌帶骨化或胸椎后縱韌帶骨化者應高度關注其上肢功能狀態(tài)和體征,，必要時行頸椎X線和MR檢查；約10％～15％的胸椎管狹窄癥患者合并腰椎管狹窄癥,，故對存在下肢根性癥狀,、懷疑合并腰椎疾患者，應行腰椎X線和MRI檢查,。

    對于頸胸段椎管狹窄者應攝頸椎正,、側(cè)位X線片，對于下胸椎或胸腰段椎管狹窄者應攝腰椎正,、側(cè)位X線片,，以明確有無移行椎，為術中精確定位提供參考,。對于臨床癥狀與影像學檢查不符或疑似運動神經(jīng)元病者,，應進一步行肌電圖檢查；對于疑似頸椎,、腰椎相關疾患者,，應進一步行相應部位的影像學檢查。