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各位老師、朋友晚上好,！在千山腳下能與大家面對面交流中醫(yī)學(xué)術(shù)是很難得的機緣,，首先感謝王實先生，把大家從全國各個地方召集相聚在鋼城鞍山,，我作為鞍山籍的中醫(yī)人,，更應(yīng)該把中醫(yī)的治學(xué)心得與大家分享、交流,，以達到思路碰撞,，共同提升！由于各位對中醫(yī)理論掌握的深度不同,，今晚我就不講太多的用藥心得,，講講中醫(yī)方藥學(xué)習的核心問題，很多人學(xué)習中醫(yī)難免會走彎路,，02年我步入何紹奇先生門下,，在恩師的指導(dǎo)下，學(xué)習方向才得以糾正,，臨證療效比從師前逐漸穩(wěn)定,。何紹奇先生當年是這樣告誡我的“多讀古籍，勤于臨床”。現(xiàn)代中醫(yī)對古代醫(yī)家理論的掌握是不夠深入,、不夠全面的,。恩師家中書柜兩邊，東面是歷代注釋《傷寒論》的書,，西面是歷代注釋《金貴要略》的書,，當時引起我的思考，恩師是講方劑學(xué)的,，為何對仲景之書情有獨鐘?
因為仲景先師臨證處方一枚大棗,、一片生姜都不隨便應(yīng)用，處方非常嚴禁,。細節(jié)決定成敗,，所以我今晚重點講講仲景的用藥特點與用藥模式，僅作拋磚引玉,，希望大家日后深入研究,。
仲景姓張名機，字仲景,，河南南陽人,，東漢著名醫(yī)學(xué)家，代表著作《傷寒雜病論》,，后世根據(jù)外感,、雜病分為《傷寒論》與《金貴要略》兩部書。張仲景的《傷寒雜病論》是中醫(yī)歷史上第一部“理法方藥”俱全的醫(yī)書,，故叫“方書之祖”,，由于仲景之方歷代相傳，療效依然確切顯著,，后人才把仲景先生尊稱為“醫(yī)圣”人,。
小方是臨證用藥應(yīng)當精簡處方，針對當今中醫(yī)界大處方,、以藥養(yǎng)醫(yī)的時弊我提出這個觀點,，02年在北京學(xué)習時，我問過恩師何紹奇先生為何當今中醫(yī)界處方用藥繁多,，亂人耳目,？何先生說“一者、利益驅(qū)使,；二者,，藥性研究不夠深入，臨證無底而疊加藥味,?！敝倬跋葞煹挠盟幪攸c是小方模式,，金元朱丹溪、明代孫一奎,、清代葉天士等大家用藥都是小方模式,，而近代的中醫(yī)為何一個處方10多味、20多味藥,？易經(jīng)泰卦“小往大來,，吉、亨,。”小方雖小但療效宏大,。宋代《局方》的四君子湯,、四物湯、錢乙六味地黃丸,，金元朱丹溪的越鞠丸,、左金丸，明代韓飛霞的交泰丸,、三子養(yǎng)親湯都是小方,，但療效宏大。下面我闡述張仲景先師的用藥特點 ,，來證明精簡小方的用藥模式是中醫(yī)回歸興盛的必經(jīng)之路,。
1.仲景用藥“味少量大
”
為何仲景用藥味少量大？因為仲景深明藥性,，否則豈敢用生附子,、生半夏？我臨證師法用之,，行醫(yī)十余年也未見中毒者,。
讀過傷寒論的都知道，仲景用藥多是小方,，全書有方有藥的252方中,，5味藥以下的占70%，僅僅兩味藥組成的方約40首,。如群方之首的桂枝湯5味,、麻黃湯4味、四逆湯3味,、小柴胡湯7味,、真武湯5味、白虎湯4味,?？纯船F(xiàn)代中醫(yī)的處方，我在北京與何紹奇先生學(xué)習時候，有的病人把以前的方子遞給何老參考,，我一看真是暈,，約30多味藥，這個很普遍,，具體原因大家應(yīng)該知道吧,？利益因素、處方費用與醫(yī)生收入密切相關(guān)的,，這樣某些醫(yī)生為了利益大處方屢屢皆是,，非常普遍。10多年前一位病人跟我講,，她得了過敏性紫癜,，去沈陽、鞍山看了很多中醫(yī),、吃了很多中藥也沒有效果,，后來別人告訴她刺兒菜煮水喝，吃了一個月自己的紫癜徹底痊愈,，刺兒菜是什么,？就是我們中藥的小薊。大家聽說過“單方一味,、氣死名醫(yī)”,？老百姓用一味藥治好很多名醫(yī)用數(shù)十味藥治不好的疾病。仲景的桂枝甘草湯,、麻黃甘草湯,、干姜甘草湯、芍藥甘草湯,，把緩和藥性的甘草去掉,，不也是“單方一味”嗎？所以我認為“單方一味”是古代明醫(yī)研究處方的“方根”,，希望大家明天采藥,，更多關(guān)注單味藥的功效，這是中醫(yī)處方配伍的基礎(chǔ),，也是根基,，《曾國藩家訓(xùn)》記載曾國藩先生常用單味黨參熬膏久服，以改善親友的體質(zhì),，曾國藩博覽群書,，難道不知道四君子湯嗎？為何不用黨參與白術(shù),、茯苓,、甘草配伍的四君子湯,？曾國藩懂醫(yī)，但不精醫(yī),，深明用藥配伍理論高深,，不敢套用，仲景書中白術(shù),、茯苓,、甘草的應(yīng)用是必須有指征的，與宋代《局方》四君子湯應(yīng)用是不同的,，局方是宋代政府的普及之大眾方,，專業(yè)人士使用應(yīng)當加減化裁，以明仲景用藥心法,。
中醫(yī)不傳之秘在于藥物的用量,，這句話有一定道理。仲景用藥劑量非常大,，但東漢的劑量與現(xiàn)代不同,，度量衡歷代也不同一,。據(jù)柯雪凡教授考證,，東漢的一兩約15.625克，約15克,，但也有認為東漢一兩約9克,，近代傷寒大家胡希恕先生持此觀點，還有說3克的,，對這些考證我僅僅是參考,。因為幾百年的朝代會變、度量衡會變,，東漢距今雖然2000多年了,，但杏仁的大小、附子的大小變化應(yīng)該不會太大吧,？仲景麻黃湯杏仁70枚,、麻杏石甘湯杏仁50枚，我實際測量杏仁50枚約15克,，70枚約21克,，麻黃湯中麻黃3兩、桂枝2兩,、杏仁70枚,、炙甘草1兩，柯雪凡教授的1兩15克,，麻黃45克,、桂枝30克,、杏仁21克、甘草15克,，麻黃有毒,，麻黃湯用45克麻黃有些不妥，若一兩3克,，9克的君藥麻黃與21克的杏仁配伍更不合常理,，若一兩9克換算，麻黃27克,、桂枝18克,、杏仁21克，甘草9克,，我個人覺得比較客觀,，即使這樣換算，仲景用藥劑量也是很大的,，大青龍湯麻黃六兩約54克,，不小吧！我用麻黃湯去杏仁治療外感風寒四肢酸痛,，用麻黃30克一帖顯效,，四肢酸痛消失，但個別體質(zhì)有心悸現(xiàn)象,，所以對仲景用量應(yīng)該實際測量,、再推測，最后臨證還是“因人”而異,，強人多用,，弱人少用。
2.仲景用藥“狼虎之味”
仲景先師深明藥性,，敢用大毒之藥,，祛除頑疾重癥即使不用毒性中藥，也必須使用藥性猛烈之味,。仲景之書“狼虎”之味,，如附子、麻黃,、大黃,、黃連、芍藥,，……在《傷寒論》113方中,，附子使用占21方，約六分之一,，而且仲景附子是生,、炮都用,，為何仲景用大毒的“狼虎”之藥呢？藥含“溫熱涼寒”四氣,、取其偏性已糾正人體氣機之偏,，《黃帝內(nèi)經(jīng)》至真要大論“熱者寒之、寒者熱之……”,，附子大熱,、黃連大寒，仲景當時所治療的病,，多是急重病,，《傷寒論》序“余宗族素多，向余二百,。建安紀年以來,，猶未十稔，其死亡者,，三分有二,，傷寒十居其七。感往昔之淪喪,，傷橫夭之莫救,，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方,，撰用《素問》,、《九卷》,、《八十一難》,、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》,，并平脈辨證,，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病,，庶可以見病知源,，若能尋余所集，思過半矣,?！?傷寒病是外感熱病的總稱，包括瘟疫?，F(xiàn)代孩子感冒發(fā)熱,，基本都是輸液、白色森林,，有幾個家長選擇讓孩子喝湯藥治療,？其實家長也愿意用湯藥,，可是當今中醫(yī)對外感病有多少經(jīng)驗？能否在24--72小時把外感病病勢截斷,、發(fā)熱消退,？用銀翹散、四豆飲治療瘟病發(fā)熱輕證有效果,，重證絕對是以卵擊石,，很難截斷病勢，所以治療急病,、重證當以狼虎之藥為先,，以藥之偏糾正人體氣機之偏，恢復(fù)期可以用平淡輕靈之味善后,。黃連味苦,，婦孺皆知。黃連打開藥斗子能聞到苦味,，仲景黃連阿膠湯用黃連4兩,，約40克，不是一般的苦吧,？而且沒用甘草調(diào)和藥味,，仲景用藥功夫不是后世醫(yī)家多用蒲公英、魚腥草之輩能同日而語的,。
3.仲景處方“格局為本”
仲景用藥“味少量大,、狼虎之味”基礎(chǔ)上，非常注重處方用藥的格局,。什么是格局,？處方用藥的格式與布局，不是簡單的“疊加套用”,，而是有嚴禁的“用藥法度”,。
比如之前說的“黃連阿膠湯”方證，傷寒論303條“少陰病得知二三日以上,，心中煩,、不得臥，黃連阿膠湯主之”,，黃連4兩,、黃芩2兩
芍藥2兩
阿膠3兩、雞子黃兌入,。以水6升,，先煮3物，取2升去滓,，內(nèi)阿膠烊盡,，兌雞子黃攪令相得,，溫服七合，日三服,。為何仲景先師黃連阿膠湯不用甘草來“護胃氣”?
《傷寒論》中甘草的使用頻率很多,，取甘草之甜“緩藥性、護胃氣”,，但味甘之藥的甘草,、黨參，蜂蜜能雍滯氣機,，甘能雍滿,。味苦之藥能降下，所以仲景不用甘草護胃氣緩黃連之苦,，不利于苦“降”,！且黃連阿膠湯的五味藥都是酸、苦“斂氣,、降氣”之藥,，體現(xiàn)仲景處方的格局之清。若脾胃不好必須使用黃連阿膠湯怎么辦,？我的觀點仍不加甘草,，小劑量處方，《別錄》黃連“調(diào)胃厚腸”,，黃連小劑量用1克---3克能“苦降開胃”,，增進食欲。我治療很多皮膚病多用黃連,，病人復(fù)診經(jīng)常問,，服藥后怎么胃口特別好？黃連苦降之功,，遼寧中醫(yī)李玉奇前輩喜用苦參治療頑固胃病,，我想也是師法仲景,。半夏瀉心湯,、小陷胸湯為何用半夏之辛與黃連子苦配伍？仲景先師的“辛開苦降法”,，我女兒9歲特別能吃麻辣燙,，我都不能吃太辣的，辛辣的辣椒能“辛開”,，胃無有病自然“順降”,，所以陽明也叫“胃金”之稱，金的性質(zhì)是“降下的”,。
五苓散方中澤瀉與豬苓,、茯苓,、白術(shù)與桂枝比例是5：3：2
，有醫(yī)家報道五苓散用藥比例與仲景原書不同,，療效不顯著,，這是真的，可見仲師用藥精深,！五苓散為何唯獨用“澤瀉”劑量最大,、而不是白術(shù)、茯苓呢,？僅僅因澤瀉藥性寒涼,，有別四藥。節(jié)氣變化天氣轉(zhuǎn)寒,，人體氣機偏于走里,，尿液比平時略多，而暑熱之季,，人體氣機偏于走表,，汗液比平時偏多。仲景五苓散治療少陰腎陽不足,，膀胱氣化功能匱乏蓄水證小便不利,、口渴而設(shè)，用肉桂是溫腎陽,、助氣化,，而重用澤瀉是利水滲濕，白術(shù)性溫,、茯苓性平,，只有寒性的藥才能使體內(nèi)氣機下行、蓄水從小便而出,，所以五苓散必須重用澤瀉,，這是仲景處方“格局處方”的點睛之筆。
我十年前治療沈陽采油廠某男孩甲亢病人的時候,，初診處方用8味藥,，癥狀略有緩解，但T3,、T4下降不明顯,，復(fù)診去掉4味藥，取處方用藥之“格局法”,，繼服二周T3,、T4明顯降低。
4.仲景處方“變化不拘”
仲景先師用藥以格局為本，但更變化不拘,。為何呢,？因為任何疾病都是動態(tài)變化的，它會傳變的,。今天太陽表寒證,，晚上可能入陽明之里而化熱成了表寒里熱證。我把仲景麻黃湯叫麻杏桂甘湯,，此方是治療太陽傷寒表實證的,，大家都知道仲景麻杏石甘湯治療表寒里熱證的，兩個名方僅僅“桂枝”與“石膏”之變,，桂枝辛溫助陽走表,，石膏陰寒沉降走陽明之里。仲景這樣處方比比皆是,，如真武湯與附子湯也是“生姜”與“人參”之變,，由真武湯治少陰陽虛水泛之方，變成治療少陰陽虛背惡寒的寒濕證之方,。清代莫枚士先生認為仲景治療“脈結(jié)代,、心動悸”心臟病的炙甘草湯是由桂枝去芍藥湯加味而來，而桂枝去芍藥湯的方根是桂枝甘草湯加生姜,、大棗,，與桂枝湯少了一味陰寒的芍藥。桂枝甘草湯仲景取“辛甘化陽法”,，用生姜助桂枝之辛,，用大棗助甘草之甜，姜棗又能和胃健脾,。我?guī)煼ㄖ倬坝霉鹬Ω什轀湮閰④位虻攸S,、麥冬、丹參治療心臟病療效也非常顯著,。仲景先師處方用藥,，一環(huán)套一環(huán)，一環(huán)之加而成新方,。
桂枝湯倍芍藥的桂枝加芍藥湯,，藥味相同，都是桂,、芍,、姜、棗,、草五味。但桂枝加芍藥湯的作用趨勢走太陰之里了，不是走表治療太陽中風表虛證了,，僅僅原方用量變化而原方作用趨勢跟著變化,，后世醫(yī)家很難望其項背，所以《傷寒雜病論》被奉為方書之祖,，仲景乃學(xué)方藥的祖師,！
乙未年小滿 張雷
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