【醫(yī)門(mén)傳薪】柴葛解肌湯治療發(fā)熱（38.5℃～39℃）案

關(guān)鍵詞：孫師經(jīng)驗(yàn),，用量是關(guān)鍵，寒包火,，以脈定傳變,，發(fā)汗要適宜。
       前段日子,，鄭州斷斷續(xù)續(xù)下了近一個(gè)月的雨,，真是一場(chǎng)秋雨一場(chǎng)寒，溫度也是一低再低,，感冒,、咳嗽的人不少。下總結(jié)一例感冒發(fā)熱的病歷,。

       2017年10月16日,，我在一附院規(guī)培轉(zhuǎn)科，患者王某來(lái)電話(huà),，說(shuō)感冒了,，自說(shuō)可能是兩天前在外面吃飯出了一頭汗,，出門(mén)又受風(fēng)引起的。我讓他把舌頭照片發(fā)給我（見(jiàn)下圖）,，并詳細(xì)問(wèn)了癥狀,。具體如下：舌紅苔黃膩，鼻塞,，咽干痛,，渾身關(guān)節(jié)酸痛，怕冷,，無(wú)汗,，吐黏痰,，色白,，大便頭干后稀。
        我之前曾多次為其看病,，知道其舌苔長(zhǎng)期如此（長(zhǎng)期飲酒引起）,，不是這次感冒引起的，但也可參考,。當(dāng)時(shí)也沒(méi)見(jiàn)人,，沒(méi)有號(hào)脈，根據(jù)癥狀辨為外寒里濕熱,。開(kāi)了個(gè)藿香正氣散與甘露消毒丹合方加減,。
       方子：藿香15克(后下)，蘇葉10克(后下),，桔梗10克,，甘草6克，陳皮10克,，半夏10克,，射干10克，黃芩10克,，浙貝10克,，麻黃10克，杏仁10克,，3劑,，生姜6片為引。并囑稍微出點(diǎn)汗,，避風(fēng)寒,。
       隨后電話(huà)聯(lián)系，患者訴吃完兩劑效果不明顯,，仍然渾身酸疼,，怕冷,。詢(xún)問(wèn)并沒(méi)有出汗，看來(lái)表閉明顯,。讓其在最后一劑藥加桂枝12克,。且囑咐感冒藥不必一天分兩次喝，可以四小時(shí)喝一次,。
        2017年10月18日下午二診,，面診，服上方仍未出汗,，除咽痛消失外,，無(wú)明顯變化。現(xiàn)：脈數(shù)不寧,，舌紅苔黃膩,，全身關(guān)節(jié)痛，背痛,，怕冷,，無(wú)汗，咳嗽,，白痰,，口淡無(wú)味，納差,，大便日1~2次,，成形，口鼻出熱氣,，牙齦發(fā)熱,，小便多。體溫38.5℃,。

       分析：病人脈象為數(shù)而不寧,，就想起以前孫老師查房時(shí)說(shuō)的：“病人燒退，若脈不靜,，可能還會(huì)發(fā)燒,。”又想到《傷寒論》里說(shuō)到“脈若靜著為不傳”此時(shí)脈數(shù)不寧，正是脈不靜,，“脈數(shù)急著為傳也”,。果然量了下體溫38.5℃，病情也不是單純太陽(yáng)?。焊鶕?jù)怕冷,，無(wú)汗，背疼,，全身關(guān)節(jié)痛,，咳嗽,，定為太陽(yáng)表實(shí)證（與麻黃湯證頗似）；根據(jù)口鼻出熱氣,，牙齦發(fā)熱,，脈數(shù)不寧可定為陽(yáng)明里熱熏蒸證。合而言之,，太陽(yáng)陽(yáng)明合病,，俗稱(chēng)寒包火，法當(dāng)發(fā)汗散寒,，清透里熱,。處以孫師治療此證型常用的柴葛解肌湯原方：

        柴胡30克，葛根30克,，桔梗10克,，羌活15克，生石膏30克,，黃芩10克,，白芍10克，白芷10克,，甘草6克。2劑,，6片生姜6個(gè)大棗,。
       效果如何，藥后當(dāng)晚12點(diǎn),，開(kāi)始出汗,，且出著汗發(fā)著燒（39℃），第二天早上體溫37.4℃,，下午體溫就正常了36.4℃,，癥狀也隨之消失，僅留稍微鼻塞,，已無(wú)大礙,。

       討論：本案一診有麻黃卻不能發(fā)汗，第三劑加桂枝也沒(méi)出汗,。原因可能與量小,，藥方太雜，藥力分散有關(guān),，也與沒(méi)用輔汗三法（頻服,，喝熱稀粥，溫覆）有關(guān),，關(guān)鍵沒(méi)有四診合參,，可見(jiàn)中醫(yī)看病,，還是當(dāng)年看最好。二診用柴葛解肌湯,，關(guān)鍵在藥量,，孫老師經(jīng)驗(yàn)：若是高熱，柴胡,、葛根常用至30克,，羌活15克。量太小是發(fā)不了汗的,，我見(jiàn)有些大夫退高燒,，也用柴胡，可是柴胡用10克,，病重藥輕,，自然無(wú)效。當(dāng)然若患者體弱,，可適當(dāng)減量為柴胡20,，關(guān)鍵是汗出為宜，不可大汗（遍身漐漐,，微似有汗者益佳,，不可令如水流漓，病必不除）,，更不可一汗再汗（得汗后,，止后服）。本案,，若是經(jīng)方可選用大青龍湯,，因習(xí)慣，選用了柴葛解肌湯,，兩方主治相似,。

二診

患者長(zhǎng)期飲酒舌苔，濕熱內(nèi)盛