代謝外科臨床研究的焦點(diǎn)問題以及

發(fā)展方向

王    勇

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(2):192-194

對(duì)于病態(tài)性肥胖，代謝外科手術(shù)是迄今為止最有效的減肥方法,，不僅能長(zhǎng)期有效控制體重,，而且可以改善相關(guān)合并疾病，降低病人死亡風(fēng)險(xiǎn)［1-3］,。2016年,，國(guó)際糖尿病組織聯(lián)合聲明宣布代謝手術(shù)作為2型糖尿病治療方案［4］。隨著代謝外科廣泛應(yīng)用于臨床,，其相關(guān)研究也得到了大范圍開展,，本文主要就目前臨床研究的焦點(diǎn)問題進(jìn)行闡述，供廣大同道參考,。

        目前,，全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的減重代謝手術(shù)方式主要為胃袖狀切除術(shù)與胃旁路術(shù)［5］。起初,，胃袖狀切除術(shù)僅作為肥胖病人的一期手術(shù)［6］,，但在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn),，術(shù)后很多肥胖病人或肥胖合并糖尿病病人減重降糖效果非常明顯，不需要二期手術(shù)治療,。越來越多的相關(guān)研究證實(shí)胃袖狀切除術(shù)可以作為一種獨(dú)立的減重方式［7］,。胃旁路手術(shù)作為一種限制性和吸收不良性減重手術(shù)，是手術(shù)治療肥胖癥的最早的術(shù)式之一,，經(jīng)過近40年的臨床實(shí)踐,，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，已成為美國(guó)手術(shù)治療肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］,。胃旁路手術(shù)不僅可以持續(xù)帶來顯著的體重減輕效果,，而且對(duì)肥胖相關(guān)并發(fā)癥也有很好的治療效果。胃旁路術(shù)后病人的高血壓,、高甘油三酯血癥,、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥均得到明顯改善，術(shù)后生活質(zhì)量得到極大提高［9］,。作為臨床醫(yī)生,，面對(duì)具體術(shù)式選擇時(shí)，首先需要考慮病人情況,。針對(duì)以降低體重為目的的肥胖病人,，胃袖狀切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，不但可以達(dá)到與胃旁路術(shù)相似的治療效果,，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也低于胃旁路術(shù),；針對(duì)主要以改善血糖為目的的肥胖病人，胃袖狀切除術(shù)與胃旁路術(shù)均可以考慮,；針對(duì)主要以改善血糖為目的的低體重病人,，胃旁路術(shù)更值得推薦。除此之外,，醫(yī)生操作技術(shù),、多學(xué)科協(xié)作配合等情況均需考慮。

        目前研究較多的代謝相關(guān)指標(biāo)包括體重,、血糖,、高血壓、血脂等,，相關(guān)疾病包括睡眠呼吸暫停綜合征及多囊卵巢綜合征等,。降低體重并長(zhǎng)期維持低體重狀態(tài)是逆轉(zhuǎn)多種代謝相關(guān)疾病的關(guān)鍵［10］。目前開展最為廣泛的兩類手術(shù)（胃袖狀切除術(shù)與胃旁路術(shù)）均可達(dá)到很好的降體重效果,。Helmi?等［11］在一項(xiàng)對(duì)240例接受減重手術(shù)的病人進(jìn)行的短期研究中提出,，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，接受胃旁路術(shù)病人的平均額外體重下降率為52.9%,，接受胃袖狀切除術(shù)病人的平均額外體重下降率為49.2%,，兩者在6個(gè)月的隨訪中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。Leyba等［12］在一項(xiàng)對(duì)117例接受減重手術(shù)5年以上的病人進(jìn)行的回顧性研究中提出，胃旁路手術(shù)病人術(shù)后5年額外體重下降率為69.8%,，胃袖狀切除術(shù)病人則為67.3%,，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代謝手術(shù)后,，體重下降與血糖緩解是兩項(xiàng)獨(dú)立的效果。減重手術(shù)可以有效延緩或阻止糖尿病的發(fā)展,，Buchwald等［13］一項(xiàng)涵蓋135 246例病人的Meta分析指出,，78.1%的肥胖合并糖尿病病人術(shù)后血糖問題完全解決，86.6%的病人血糖問題明顯改善或緩解,。此外,，半數(shù)以上肥胖病人均存在血脂異常，而血脂異常又是冠心病的首要危險(xiǎn)因素［14］,，代謝手術(shù)治療原發(fā)性高血壓及改善血脂異常療效確切,，其機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。肥胖導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停綜合征可能與肥胖后咽喉周圍及中心脂肪堆積,、咽喉部易塌陷相關(guān),，減重代謝手術(shù)有助于持久減重及緩解睡眠呼吸暫停癥狀［15］。與正常體重女性相比,，肥胖女性多囊卵巢綜合征發(fā)病率明顯增高［16］,。研究表明此類病人在代謝手術(shù)后月經(jīng)紊亂情況可以得到明顯改善，同時(shí)雄性激素降低,，性激素結(jié)合球蛋白增高,，黃體生成素、促卵泡素水平升高,，排卵功能改善［17］,。

        作為一種良性疾病的手術(shù)，筆者認(rèn)為代謝手術(shù)后并發(fā)癥的控制應(yīng)作為主要研究方向,。目前研究表明,，代謝手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，尤其是胃袖狀切除術(shù),，發(fā)生劇烈惡心嘔吐的概率高達(dá)72%［18］,。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐多為手術(shù)后胃功能性變化，給予止吐,、陣痛藥物后多可好轉(zhuǎn),。胃袖狀切除術(shù)后胃漏大多數(shù)發(fā)生在His角處，胃內(nèi)高壓,、遠(yuǎn)端存在梗阻,、切割閉合器選擇失誤等是導(dǎo)致胃漏的常見原因,。出血情況發(fā)生較少，以切緣出血較為常見,，可表現(xiàn)為消化道出血或腹腔內(nèi)出血,，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。消化道出血主要表現(xiàn)為黑便,，出血量大時(shí)也可出現(xiàn)嘔血,。對(duì)于胃內(nèi)出血，保守治療無效情況下,，可先嘗試胃鏡下止血治療,，最后考慮再次手術(shù)治療［19］。胃袖狀切除術(shù)后狹窄多發(fā)生于胃角處,，當(dāng)多次切割成角時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃旋轉(zhuǎn),，形成狹窄。胃旁路術(shù)中,，吻合口水腫會(huì)引起短暫可逆性的狹窄,，為縫線排斥或血腫感染等瘢痕形成引起者則為永久性狹窄。短暫可逆性的狹窄在嘗試內(nèi)鏡擴(kuò)張治療無效情況下,，同樣需再次手術(shù)治療［20］,。減重手術(shù)后微量元素缺乏，是術(shù)后并發(fā)癥最需要關(guān)注的臨床研究方向,。減重代謝手術(shù)是通過限制攝入及吸收的方式,，達(dá)到減重降糖目的。由于胃容積減小,，食物不能經(jīng)過十二指腸,，導(dǎo)致一些需胃酸協(xié)助吸收或在十二指腸吸收的微量元素吸收不足，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)生,。Aarts等［21］研究發(fā)現(xiàn),，43%的胃袖狀切除術(shù)后病人出現(xiàn)鐵缺乏，39%的病人出現(xiàn)維生素D缺乏,；11%和9%的病人分別出現(xiàn)維生素B1和B12缺乏,。減重手術(shù)后病人體內(nèi)鈣及維生素D的變化受多種因素影響，如體重,、營(yíng)養(yǎng)攝入,、腸道吸收能力等。由于包括鈣在內(nèi)的多種微量元素更易在偏酸性環(huán)境中吸收,，所以胃旁路手術(shù)后這類元素易出現(xiàn)缺乏［22］,。鐵元素缺乏在月經(jīng)期女性和絕經(jīng)前女性肥胖病人中出現(xiàn)比例較高，針對(duì)這類病人,，在進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí),，應(yīng)該慎重開展限制吸收類手術(shù),。代謝手術(shù)后鋅元素缺乏亦較多發(fā)生，鋅在蛋白質(zhì)合成,、免疫,、基因轉(zhuǎn)錄等方面發(fā)揮重要作用。當(dāng)病人出現(xiàn)脫發(fā),，傷口愈合能力下降,，味覺敏感度下降等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)鋅元素情況［23］,。代謝手術(shù)作為區(qū)別于藥物,、生活習(xí)慣干預(yù)等手段的減肥方式，病人術(shù)后長(zhǎng)期療效的保持具有重要臨床意義,。術(shù)后復(fù)胖有多種因素，如術(shù)后隨著生活習(xí)慣改變,、大量高熱量食物攝入等［24］造成病人隨進(jìn)食量增大,，胃部出現(xiàn)擴(kuò)張。術(shù)中未能嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，預(yù)留胃囊過大等也是病人術(shù)后復(fù)胖的重要因素［25］,。

        代謝手術(shù)病人術(shù)前長(zhǎng)期處于肥胖狀態(tài)，有些病人處于社會(huì)融入異常狀態(tài),，術(shù)后需要幫助這類病人擺脫心理障礙,，改善抑郁癥狀，恢復(fù)自尊,，提高健康生活質(zhì)量和身體形象［26］,。術(shù)后體重的反彈與焦慮癥密切相關(guān)，代謝手術(shù)后減重效果越好,，病人出現(xiàn)焦慮癥狀比例越?。?7］。許多病人術(shù)前存在進(jìn)食習(xí)慣紊亂,，術(shù)后進(jìn)食時(shí)仍然存在心理障礙,。如進(jìn)食時(shí)會(huì)考慮復(fù)胖問題，導(dǎo)致不敢進(jìn)食,。當(dāng)術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)惡心嘔吐后會(huì)再次憂慮這類問題［28］,。術(shù)后進(jìn)食習(xí)慣改變也是相對(duì)常見問題，有些病人甚至表現(xiàn)出與術(shù)前截然相反的飲食愛好［29］,。代謝手術(shù)后,，饑餓感較前減少，但有些病人出現(xiàn)非饑餓進(jìn)食情況,，易導(dǎo)致體重出現(xiàn)復(fù)胖［30］,。因此,，術(shù)前術(shù)后如何及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，如何積極開展多學(xué)科合作,，應(yīng)該成為各代謝外科治療中心的關(guān)注熱點(diǎn),。

        肥胖病人行減重手術(shù)后，體內(nèi)大量貯存的脂肪代謝分解,，皮膚嚴(yán)重下垂,，大量皮膚重疊堆積，不僅影響美觀,，降低生活質(zhì)量,，還會(huì)帶來一系列疾病。皮膚皺褶內(nèi)空氣流動(dòng)不佳,，形成潮濕空間,，容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致皮膚感染,、皮炎,、濕疹等疾病。此外,，這種情況會(huì)降低病人自信,，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病。除皮膚外,，皮下纖維組織與肌肉組織也會(huì)出現(xiàn)變化,。淺筋膜層整體失去彈性，筋膜層與肌肉組織在維持腹腔壓力方面具有重要作用,，松弛后腹腔臟器易向外膨出,，增加疝的發(fā)生概率。因此,，針對(duì)此類病人,，單純減重手術(shù)治療，降低體重并不是肥胖癥的治療終點(diǎn),，實(shí)施整形美容相關(guān)手術(shù)也是極其重要的后續(xù)治療過程［31］,。整形美容手術(shù)的施行，可以有效改善病人的生活質(zhì)量,，同時(shí)對(duì)減重效果的長(zhǎng)期維持也具有重要作用,。

        代謝手術(shù)治療肥胖癥和2型糖尿病已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，為受困于此類問題的人群帶來新的希望,。隨著對(duì)手術(shù)原理的不斷探索和發(fā)現(xiàn),，開展數(shù)量的不斷攀升，減重代謝手術(shù)的臨床研究?jī)?nèi)容將不斷豐富，勢(shì)必將有助于提高醫(yī)療質(zhì)量,，促進(jìn)新技術(shù)開發(fā)和新藥品研發(fā),，有利于為病人尋找肥胖代謝疾病綜合性治療的新方法。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-12-10收稿）