來源丨中國醫(yī)師協(xié)會畢教部 協(xié)和有句口頭禪:寫不好病歷的醫(yī)生一定不是一個好醫(yī)生,。病歷最能反映醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn),是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的基本積累,,臨床科研的重要素材,,更是自我保護(hù)的法律證據(jù)。 很多糾紛發(fā)生后,,我們的病歷都無法證明自己,根本沒有底氣去打官司,,有無數(shù)慘痛的教訓(xùn),。把字寫清楚也很重要,我有一位大學(xué)同學(xué),,曾經(jīng)用毛筆小楷寫病歷,,創(chuàng)造了一個神話。現(xiàn)在是電子病歷時代,,不要只知道復(fù)制黏貼,,一定要及時、準(zhǔn)確,、真實的記錄所看,、所做、所想,。 ■協(xié)和病歷內(nèi)涵的五個要求 協(xié)和通過檢查內(nèi)容及權(quán)重設(shè)置凸顯內(nèi)涵質(zhì)量的重要性,把病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手,。協(xié)和注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量,,對病歷書寫提出五個要求: 一是傳承規(guī)范,注重個性化分析,、觀察與處理,,強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識; 二是貼近臨床,,細(xì)化類別要求,,突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點; 三是注重邏輯,,關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性,,要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程,、前后呼應(yīng),、具有可讀性; 四是提高效度,,對檢查單項和最終綜合評價增加檔次,,利于選拔優(yōu)秀病歷; 五是獎勵優(yōu)秀,,鼓勵圖文并茂,,對疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。 醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授曾說過:“病歷是有歷史意義的公共財富,,不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心,,要對別人和后任負(fù)責(zé)?!边@句話道出了協(xié)和醫(yī)學(xué)大師們對待病歷的態(tài)度,。他們在病歷書寫上所體現(xiàn)出來的嚴(yán)謹(jǐn)、求精,、勤奮,、奉獻(xiàn)的精神,代代相傳,,哺育了一代又一代優(yōu)秀醫(yī)師的成長,。 協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求 入院記錄:要求術(shù)語準(zhǔn)確,,脈絡(luò)清晰,、層次分明、邏輯性強(qiáng),,有鑒別診斷信息,,查體項目完整,??魄闆r詳細(xì)準(zhǔn)確而重點突出,。 首次病程記錄:病例特點應(yīng)要點清晰、文字簡潔,,擬診討論需全面分析入院的主要診斷,、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況,體現(xiàn)個人診斷思路,,并依此針對性地制定個性化的診療計劃,。 病程記錄:應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化,、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路,、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等,,必要時進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現(xiàn),,是病歷的精髓所在,。 專業(yè)組查房記錄:針對疑難重癥患者的病例討論記錄,對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值,,同時也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源,,要求內(nèi)容詳實、重點突出,、有理有據(jù),。 手術(shù)記錄:手術(shù)一般情況,手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確,,能夠反映手術(shù)全過程,。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。 出院記錄:要求病史敘述簡潔而重點突出,,并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況,個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項,。 護(hù)理記錄:護(hù)士對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,,應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色,客觀全面地反映患者的病情觀察,、護(hù)理措施和治療效果,。 近幾年北京協(xié)和醫(yī)院受國家衛(wèi)生計生委的委托,牽頭組織對全國三級綜合醫(yī)院病歷進(jìn)行了兩次評選,,發(fā)現(xiàn)病歷中存在不少質(zhì)量問題,。 1.部分省市制訂的“病歷書寫規(guī)范”不規(guī)范,執(zhí)行原衛(wèi)生部制訂《病歷書寫基本規(guī)范》有較大偏差,。 2.病歷書寫醫(yī)生基礎(chǔ)知識不扎實,,臨床思維不清晰,表達(dá)不清楚,,術(shù)語不準(zhǔn)確,。 3.病例特點照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查,,未歸納提煉,,擬診討論過于簡單,,或書寫大量與本病例無關(guān)的分析內(nèi)容,診療計劃缺乏個性化,。 4.病程記錄似流水帳,,內(nèi)容簡單、雷同;缺乏對癥狀,、體征的觀察,,缺乏對病情和重要輔助檢查結(jié)果分析,缺乏對重要診治措施的依據(jù)和記錄,。 5.三級查房記錄未體現(xiàn)三級查房水平,,三級查房內(nèi)容簡單、雷同,。 6.法律意識缺乏,,病歷內(nèi)容前后矛盾,未簽署知情同意書,,或知情同意書無患者簽名等,。 7.在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現(xiàn)象,,例如:病程記錄似流水帳,,很多病歷會出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話;在擬診討論中出現(xiàn)“診斷明確,勿需鑒別”字樣,,沒有按照病歷書寫規(guī)范對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷,。 |
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