輪已經(jīng)開始啦,！本輪正經(jīng)名叫“病例實戰(zhàn)分析”，不正經(jīng)名叫“互相傷害”,，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例,，并就病例提出一個問題，形成一個病例庫,！然后100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進(jìn)行解讀并回答問題,！最后,，我們將呈現(xiàn)病例 別人的點評 病例提供者自己的點評,，同步展示！

100位小伙伴已將自己的病例提交,，并提出了問題,，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧,！

病史摘要：

患者，女,，64歲,，絕經(jīng)后，左乳癌保乳加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后,。

輔助檢查：前哨淋巴結(jié)術(shù)中多切面印片及術(shù)后病理：0/5見癌轉(zhuǎn)移,。術(shù)后病理：腫塊大小1.4×1.0×0.9 cm；組織學(xué)類型:浸潤性導(dǎo)管癌,；組織學(xué)分級: II級,；脈管侵犯：未見肯定脈管侵犯；腫瘤距上,、下,、內(nèi)、外,、表面及基底切緣分別為2.5 cm,，2.0 cm，2.5 cm,，2.5 cm,，1.0 cm，2.0 cm,，標(biāo)本各個切緣均未見癌累及,。免疫組化：瘤細(xì)胞示：ER（ ，>80％,，強）,，PR（ ，>80％,，中等）,，HER2（0），CK5/6（-）,，Ki-67（ ,，<10％），AR（ ,，>80％,，強）。

術(shù)前乳腺鉬靶：左乳占位,，考慮惡性(BI-RADS: 4C),。

術(shù)前乳腺MRI：左乳外上象限中帶不規(guī)則腫塊伴下方非腫塊樣強化，考慮MT可能,，BI-RADS: 4C,。右乳未見明顯異常,，BI-RADS: 1。

既往史,，個人史,，婚育史，家族史均無特殊,。

診斷

左乳癌保乳術(shù)后（pT1N0M0, IA期)

問題：該患者術(shù)后治療方案的選擇,？

此病例共有2位入圍選手點評，分別為93-殷文瑾,、100-張志剛 ,；病例提供作者為：51-石薇 。詳情如下：

點評醫(yī)生簡介：93-殷文瑾

點評內(nèi)容分享：

1.保乳手術(shù)適應(yīng)證問題

根據(jù)2014年外科腫瘤學(xué)會（SSO）,、美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）共同制定的 《I,、II期浸潤性乳腺癌保乳術(shù)切緣問題指南》，從術(shù)后病理角度分析該患者的手術(shù)切緣均屬陰性,，可謂成功實施保乳手術(shù),。然而，根據(jù)患者術(shù)前乳腺MRI結(jié)果描述,，患者除左乳外上象限中帶的病灶外,，還伴有下方非腫塊樣強化，BI-RADS分級均為4C,。由于病例提供者并未附上乳腺MRI影像,，我們無法得知報告中所指的下方具體是指外上病灶下方還是左乳下方，同時亦未告知術(shù)中是否對下方非腫塊樣強化進(jìn)行定位活檢定性,，因此目前尚無法得知該患者的病變是否為多灶性抑或多中心性,，從而無法判斷該患者是否確有保乳手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是首先明確MRI中非腫塊樣強化的病灶性質(zhì),，以決定患者是否需行單純?nèi)榉壳谐g(shù),。

2.輔助化療適應(yīng)證問題

如若患者符合保乳適應(yīng)證，根據(jù)患者現(xiàn)有術(shù)后病理結(jié)果,，不同的指南有不同的考量,，而主要的癥結(jié)點在于該患者是否需要化療。

在2017年第2版NCCN指南中,，對于激素受體陽性,、HER2陰性患者，若淋巴結(jié)陰性且腫塊直徑>0.5cm,，首先推薦21基因檢測來評估患者復(fù)發(fā)風(fēng)險以決定進(jìn)一步治療策略,，但若沒有條件檢測，則考慮輔助內(nèi)分泌治療或輔助化療序貫內(nèi)分泌治療。由于目前基于國人的多基因檢測數(shù)據(jù)較少,，且缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),，因此目前并不常規(guī)推薦基因檢測,。NCCN指南對該患者的治療推薦可謂模棱兩可,。

而2017年CSCO乳腺癌診治指南中指出，大部分專家認(rèn)為Luminal A型乳腺癌“對化療反應(yīng)較差”,，若存在需要化療的指標(biāo)（如淋巴結(jié)1～3陽性）,，則可推薦AC或TC方案，但該患者不具有該指標(biāo),，因此言外之意此類患者術(shù)后可直接給予輔助內(nèi)分泌治療,。但2017年版St Gallen共識對于pT1cN0M0、組織學(xué)分級II級,、激素受體高表達(dá),、HER2陰性患者則推薦輔助化療序貫內(nèi)分泌治療。這兩個指南或共識雖明確給出治療方案,，但卻存在明顯分歧,。

綜合各指南或共識意見，筆者認(rèn)為該患者組織學(xué)分級II級,，但Ki-67指數(shù)<10%,，兩者似有不匹配之處，一方面可考慮由病理科醫(yī)師復(fù)核,，另一方面若復(fù)核后仍為此結(jié)果,，則可考慮對于一般情況較好且無明顯化療禁忌證的患者給予AC或TC方案4個療程。制定該方案的依據(jù)主要緣于該患者根據(jù)2007年St Gallen共識具有中危復(fù)發(fā)風(fēng)險,。由于國內(nèi)尚未大規(guī)模開展多基因檢測,，可及性、規(guī)范性及適用性問題仍頗為棘手,，所以只能退而求其次根據(jù)臨床指標(biāo)確定患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險以決定患者是否具有化療指征,。

3.輔助內(nèi)分泌治療方案

對于該患者，若不存在相關(guān)藥物禁忌證,，可考慮采用多種輔助內(nèi)分泌治療策略,，包括初始芳香化酶抑制劑5年、芳香化酶抑制劑2-3年后序貫他莫昔芬3-2年,、他莫昔芬2-3年后序貫芳香化酶抑制劑3-2年,、他莫昔芬4.5-6年后序貫芳香化酶抑制劑滿5年。

綜上所述,，該患者術(shù)后治療需注意兩點：其一,，明確是否具有保乳指征；其二,，如果根據(jù)現(xiàn)有手術(shù)方式和病理結(jié)果,，則建議術(shù)后先予以AC或TC方案化療四個療程，化療結(jié)束后序貫輔助放療和輔助內(nèi)分泌治療,。

--------------------------------------點評醫(yī)生簡介：100-張志剛

點評內(nèi)容分享：

該案例系左乳癌保乳術(shù)后（pT1N0M0, IA期),，浸潤性導(dǎo)管癌，Luminal A型,，絕經(jīng)后患者,。術(shù)后輔助治療分以下幾部分：

① 輔助放療：IA期乳腺癌保乳術(shù)后，切緣陰性,，前哨淋巴結(jié)5枚陰性,，無需進(jìn)一步手術(shù)治療。建議患者術(shù)后化療后進(jìn)行全乳常規(guī)分割或者低分割放療,，低分割全乳放療更推薦（III期臨床提示能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及水腫等放療副反應(yīng),，可以不用說那么具體），該患者沒有明顯復(fù)發(fā)高危因素,，瘤床可以不用加量,，淋巴結(jié)不需要處理。 根據(jù)2016年ASTRO APBI指南,，該患者屬于APBI照射的適合人群,，鼓勵患者參與APBI臨床試驗（如果BRCA是陰性的話）,。

② 輔助化療或內(nèi)分泌治療選擇：Luminal A型I期患者,，術(shù)后需接受21基因檢測,。根據(jù)檢測結(jié)果決定治療選擇，若檢測結(jié)果＜18分,，可僅給予內(nèi)分泌治療；檢測結(jié)果18-30分,，可給予內(nèi)分泌治療或輔助化療后序貫內(nèi)分泌治療,；檢測結(jié)果≥31分，應(yīng)給予輔助化療后序貫內(nèi)分泌治療,。若患者未行基因檢測，則考慮接受內(nèi)分泌治療或輔助化療后序貫內(nèi)分泌治療,。

③ 輔助化療方案選擇：蒽環(huán)和紫杉類化療藥物是目前乳腺癌術(shù)后輔助化療的基石。對于HER-2陰性患者，NCCN指南（2017,，V2）推薦的優(yōu)選方案包括：劑量密集型多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇,，多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺，但并未提供選擇依據(jù),。2016年ASCO乳腺癌最佳輔助化療方案推薦指南,，推薦選擇輔助化療藥物時，應(yīng)充分考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險,、藥物不良反應(yīng),、受益的可能性與宿主因素（比如合并癥）等綜合考慮,。對于高風(fēng)險HER-2陰性,、耐受較好的患者最佳選擇應(yīng)是劑量密集型多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇。今年ASCO報告的WSG Ⅲ 期 Plan B 前瞻性研究,，在 HER2 陰性患者中比較4周期EC序貫4周期T和6周期TC，兩組的5y-DFS 均達(dá)到90%,，提示TC方案與EC序貫T 方案療效相似,，6周期TC方案是HER2 陰性早期乳腺癌的有效可選化療方案。所以對于無復(fù)發(fā)高危因素,，ER 陽性,，淋巴結(jié) 0～3 的乳腺癌患者，可考慮選擇TC 方案,。案例中Luminal A型I期患者,，淋巴結(jié)陰性，無復(fù)發(fā)高危因素存在,，故推薦選擇6個周期的TC的方案進(jìn)行輔助化療,。

④ 輔助內(nèi)分泌治療方案選擇：案例中為Luminal A型絕經(jīng)后患者，輔助化療結(jié)束后首先給予5年AI輔助內(nèi)分泌治療,。

⑤ 靶向治療選擇：患者HER-2陰性,，暫無靶向HER-2治療指證。

綜上所述,，該患者術(shù)后應(yīng)給予全乳放療及21基因檢測,，根據(jù)檢測結(jié)果決定輔助化療（TC 6周期）和內(nèi)分泌治療（AI 5年）。

--------------------------------------病例提供作者簡介：51-石薇

病例提供作者自評：

該患者,，女,，64歲，因‘左乳癌保乳術(shù)后2月余’入院,。根據(jù)患者病史,，查體，輔助檢查，左乳癌保乳術(shù)后診斷明確,，分期為pT1N0M0, IA期,，病理為浸潤性導(dǎo)管癌，Luminal A型,。該患者術(shù)后可接受放化療,，內(nèi)分泌治療等綜合治療，這里主要談一下術(shù)后放療方案的選擇,。

首先,，術(shù)后放療需要嗎？

保乳術(shù)加放療可以取得和乳房全切術(shù)一樣的局控率和生存率[1-3],。同時,，不少研究在探索保乳術(shù)后可以安全地省略放療的低危患者的特征[4-12],，目前比較公認(rèn)的是來自CALGB 9343的證據(jù),，年齡≥70歲，ER ,，T1,，淋巴結(jié)陰性的擬接受內(nèi)分泌治療的患者可以考慮省略保乳術(shù)后放療[4, 5, 13]。對于本例患者,，按照現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn),，仍然建議進(jìn)行放療。

其次,，放療怎么做,？

可以選擇傳統(tǒng)的全乳常規(guī)分割放療，鑒于其前哨淋巴結(jié)均為陰性,，不需要對淋巴結(jié)引流區(qū)行放療,。并且，患者不存在高危因素（如：年齡<50歲,；組織學(xué)高級別,；局灶切緣陽性），所以可以考慮省略瘤床加量[13-15],。使用的射線,，除了傳統(tǒng)的X光，還有質(zhì)子可以選擇,。此外,，對于該患者，64歲,，pT1N0M0, IA期,，浸潤性導(dǎo)管癌,，Luminal A型，還可以考慮乳腺加速放療,，包括全乳加速放療（AWBI）和部分乳腺加速放療（APBI）,。這里主要談一下APBI這一選擇。與常規(guī)全乳放療相比,，APBI有其優(yōu)勢,，包括可以縮短治療時間及可能減小正常組織毒性。對比APBI與全乳放療的III期臨床研究中,，APBI的實施方式有近距離治療(組織間插植及球囊近距離治療) [16-18]以及外照射（三維適形放療,，調(diào)強放療）[18-25]。與近距離APBI相比,，外照射APBI具有諸多優(yōu)點,，如無需有創(chuàng)性操作，外照射設(shè)備的普及性更好等,。那么,，這名患者,，適合接受外照射APBI嗎,？這里先簡單回顧一下，已經(jīng)發(fā)表的外照射APBI的III期臨床試驗,。來自意大利的一項研究,，納入520名40歲以上的，腫塊小于2.5cm,，切緣≥5mm的患者,，對比調(diào)強APBI（DT：30Gy/5Fx，非連續(xù)的）與全乳放療,，兩者的同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率,，OS無差別; APBI組的急慢性皮膚反應(yīng)和美容結(jié)果優(yōu)于全乳放療組[19]。另外一項來自于西班牙的病例數(shù)較少（納入102名患者,，年齡≥60歲,，單灶，腫塊小于3cm, 淋巴結(jié)陰性,，組織學(xué)分級≤2級,，切緣≥3mm）的對比三維適形APBI與全乳放療的研究也沒有觀察到局部復(fù)發(fā)和OS的差別；APBI組的皮膚反應(yīng)和美容結(jié)果優(yōu)于或與全乳放療組相似[20],?；谏鲜鲅芯考捌渌恍┣罢靶院突仡櫺匝芯浚珹STRO的APBI共識將患者按照一些基本特征分為‘適合’組,，‘需謹(jǐn)慎’組,，以及‘不適合’組[26],。根據(jù)該共識的標(biāo)準(zhǔn)，本例患者具有年齡≥50,，腫瘤大小≤2cm,，切緣≥2mm，ER為陽性,，僅單中心,，浸潤性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)陰性等特點,，可歸為APBI‘適合’組,。需要指出的是，對外照射APBI美容結(jié)果的報道不盡一致,，RAPID研究（納入2128名患者, DT：38.5Gy/10Fx, BID）的中期報道顯示了三維適形APBI組美容結(jié)果比全乳放療差, 該項研究的療效還未報道[21, 27],。不同臨床試驗報道的美容結(jié)果的不一致或提示放療的技術(shù)，劑量限制等的細(xì)微差別或可造成治療結(jié)果的差異,。鑒于美容結(jié)果報道的不一致,，現(xiàn)階段，ASTRO的共識僅對‘合適’組患者提供外照射APBI這一選擇,，并不一定優(yōu)先推薦,。另外，值得指出的是,，現(xiàn)在的觀點認(rèn)為,，部分乳腺照射僅對瘤床這一高危復(fù)發(fā)區(qū)進(jìn)行照射，而省略乳腺的其它部分,，這依賴于有效的全身治療對乳腺其它低危復(fù)發(fā)區(qū)域的潛在病灶的控制?，F(xiàn)實中，本例患者加入我院的臨床試驗,，接受了調(diào)強外照射APBI,，DT：4005cGy/15Fx，同時接受內(nèi)分泌治療,，現(xiàn)隨訪中,，無復(fù)發(fā)，美容結(jié)果好,。我們醫(yī)院的及其它更多臨床試驗（如NSABP B-39/RTOG 0413等）[18, 22-25]的完成及其結(jié)果的發(fā)表有助于進(jìn)一步明確外照射APBI的安全性及療效,，適合群體，最優(yōu)劑量模式等,。

特別鳴謝：俞曉立教授

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