【前言】言語失用(apraxia of speech)指不能執(zhí)行自主運動進(jìn)行發(fā)音和言語活動,，而且這種異常是無法用言語肌肉的麻痹,，減弱或不協(xié)調(diào)來解釋的一種運動性言語障礙(motor speech disorder)。大部分言語失用的患者為左大腦半球的損害所致,，常涉及到第三額回附近,。言語失用可以單獨發(fā)生，但多和運動性失語,、完全性失語癥相伴隨存在,，是影響此類失語癥預(yù)后的重要因素。該類患者的口語特征為：隨著發(fā)音器官運動調(diào)節(jié)復(fù)雜性增加,，發(fā)音錯誤增加,；輔音在詞的開頭比在其他位置發(fā)音錯誤多；模仿回答比自發(fā)性言語發(fā)音錯誤多,；在元音順序模仿時出現(xiàn)困難,，并常出現(xiàn)探索現(xiàn)象。本文介紹一名完全性失語癥合并言語失用患者的訓(xùn)練實例,。

1. 病例介紹：

(1)患者***,，女性，48歲,，右利手,，本科學(xué)歷，職業(yè)是會計,。主因右側(cè)肢體活動不利及言語不利近45天入院,。

(2)現(xiàn)病史：患者于2017年9月17日早上被家屬發(fā)現(xiàn)意識模糊，不能言語,，呼之可睜眼,，對家人不能對答,；伴有惡心，嘔吐為黃色膽汁及胃內(nèi)容物,，出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,，運動不能，發(fā)病時無耳鳴及聽力障礙,，無吞咽困難,，無肢體抽搐。30分鐘后于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診,，考慮為出血性亞急性腦梗死,。給予對癥治療。1天后患者自主睜眼,，15天后患者右下肢右自主活動,，但口語表達(dá)困難，不能進(jìn)行言語交流,。目前患者存在言語不清,，可獨立步行，右上肢可抬離床面,，ADL部分依賴,，為進(jìn)一步康復(fù)收入我科。

(3)語言?？茩z查:患者坐位神清,，自發(fā)語為非流暢性，言語失用及口顏面失用檢查存在摸索行為,，不能完成檢查,。患者檢查中能主動配合,，但不能發(fā)出有意義的詞,，口語交流不能。經(jīng)《標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查》示：患者聽,，說,，讀，寫,，計算諸功能均嚴(yán)重障礙,。

(4)輔助檢查：頭顱CT（2017年9月18號）： 左側(cè)額顳葉異常信號（見下圖）

(5)臨床診斷：腦梗死恢復(fù)期。

(6)語言障礙診斷：1）完全性失語,；2）言語失用

2. 治療經(jīng)過：

2.1 初期訓(xùn)練內(nèi)容：

2.1.1單詞水平的聽理解訓(xùn)練：1）單詞與圖,；2）文字匹配；3）是或非反應(yīng),；4）選圖片指認(rèn),。

2.1.2言語失用及口顏面失用訓(xùn)練：1）元音口型模仿,；2）元音a-u-i 順序模仿。

    訓(xùn)練兩周評價：患者能完成9選1聽理解單詞水平,，看治療師口型可模仿元音和部分輔音（元音：a u i和輔音b g y h）,。

2.2  中期期訓(xùn)練內(nèi)容：

2.2.1 單詞水平聽理解訓(xùn)練和聽記憶跨度訓(xùn)練:1）增加單詞水平聽理解的選項（9選1）；2）進(jìn)行2個單位單詞的聽記憶跨度訓(xùn)練（9選2）,。

2.2.2 言語失用訓(xùn)練：

利用Rosenbeke成人言語失用八部治療法進(jìn)行言語失用訓(xùn)練,。

1）聯(lián)合刺激：在訓(xùn)練過程中注意讓患者看治療師的口型，同時聽治療師的正確發(fā)音,，當(dāng)一起發(fā)音時,，治療師要囑咐患者注意聽準(zhǔn)確，特別是正確發(fā)音或詞時的視覺提示,，必要時可為患者準(zhǔn)備一面鏡子,，讓患者可以自己觀看口型是否在發(fā)音時與治療師口型一致并作出相應(yīng)調(diào)整。例如：

2）聯(lián)合刺激和延遲發(fā)音：治療師先示范說出一個音或詞,，然后，治療師重復(fù)這個音或詞的口型但不發(fā)音,，患者試著大聲地說出這個音或詞,，也就是這時只有視覺提示而衰減了聽覺刺激。例如：

3）聯(lián)合刺激和不伴視覺刺激的延遲發(fā)音：這是傳統(tǒng)的復(fù)述,，治療師先說一個音或詞,，隨后讓患者復(fù)述一個音或詞。此時治療師沒有提示,。

4）聯(lián)合刺激和不提供任何刺激以及聽覺或視覺狀態(tài)下正確發(fā)音或詞：治療師發(fā)音或詞一次,，患者在無任何提示狀態(tài)下連續(xù)發(fā)這個音或詞幾次。例如：治療師說“西瓜”,，隨后患者說“西瓜”,，“西瓜”，“西瓜”,。

5）書寫刺激,，同時發(fā)音或詞。讓患者書寫的同時發(fā)出這個詞或音,。

6）書寫刺激,，延遲發(fā)音或詞。讓患者書寫好這個詞或音后,，再讓患者發(fā)出這個詞或音,。

7）提問以求適宜回答：放棄模仿，由治療師提出適宜問題以便患者能回答相應(yīng)的靶音或詞,。例如：治療師說：“你叫什么名字,？”,。患者說：“我叫某某某”

8）角色發(fā)揮適宜的情境下適宜的反應(yīng)：治療師,，工作人員或朋友被假定為靶詞語角色,。患者做恰當(dāng)回答,。例如：治療師用手勢表示一個詞,，讓患者根據(jù)手勢說出這個詞。

    本例患者主要運用前四步方法,，治療效果明顯,。經(jīng)過此階段的治療，患者在本階段訓(xùn)練進(jìn)行到兩周時能在口型和詞頭音提示下進(jìn)行模仿發(fā)音或詞,，但僅限單詞水平,。

    四周時評價：患者能完成16選1聽理解單詞水平，16選2聽記憶跨度（正答率不高）,。能復(fù)述單詞,，在治療師詞頭音提示下可以命名常見簡單名詞。此時語言障礙表現(xiàn)轉(zhuǎn)為運動性失語的表現(xiàn),，仍存在言語失用,，患者在自主表達(dá)時仍存在摸索現(xiàn)象。能在提問下回答自己名字和完成1到10的序數(shù)口語數(shù)數(shù)任務(wù) ,。

    目前患者仍繼續(xù)接受語言訓(xùn)練,。

3.討論：

3.1完全性失語癥的患者預(yù)后存在個體差異，本例患者有利因素為年輕,，發(fā)病時間短,，本科學(xué)歷受教育水平較高，病前從事會計工作,，患者在語言康復(fù)治療過程中配合積極,，訓(xùn)練康復(fù)欲望強。所以經(jīng)過治療三個星期后患者的語言障礙表現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)為運動性失語表現(xiàn),，語言康復(fù)的效果明顯,。

   雖然該患者對語言的理解能力改善很快，但口語表達(dá)仍然存在嚴(yán)重障礙,，在沒有口型及詞頭音的提示,，患者仍然難以出現(xiàn)自發(fā)言語，和典型的運動性失語癥相比在口語表達(dá)方面還是有一定的差距,。

3.2 言語失用是影響患者口語表達(dá)能力的重要因素,，因此對于言語失用的治療應(yīng)早期開展，患者具有較好的交流態(tài)度以及基礎(chǔ)的模仿能力下就可以進(jìn)行相關(guān)的治療,。本例患者中,，治療的重點在于口顏面運動的模仿,、發(fā)音的模仿，通過治療師刺激患者進(jìn)行口顏面運動的模仿,，并經(jīng)過聽刺激使患者把口顏面運動和相應(yīng)的發(fā)音結(jié)合起來,，達(dá)到在口型提示的條件下完成對于音的復(fù)述訓(xùn)練，進(jìn)一步再根據(jù)患者存在的系列語言完成現(xiàn)象逐漸引出單詞的補完,，使患者獲得詞音節(jié)水平的復(fù)述能力,，是這個患者言語失用的主要治療順序。

3.3 合并言語失用的完全性失語癥患者口語表達(dá)將會是今后遺留下主要的殘疾,，因此在該患者改善聽理解能力的基礎(chǔ)上也要進(jìn)行書寫以及閱讀能力的訓(xùn)練,，日常交流中應(yīng)該允許患者采用自發(fā)的手勢和體態(tài)語進(jìn)行輔助表達(dá)，不應(yīng)對患者的交流方式進(jìn)行人為限制,，這樣既能增加患者的主動交流技巧和樂趣,，也能使患者獲得多種交流途經(jīng)的能力，為將來進(jìn)行輔助溝通和交流的訓(xùn)練奠定基礎(chǔ),。

4.結(jié)論：

對于完全性失語癥合并言語失用的患者治療應(yīng)該早期進(jìn)行言語失用的干預(yù)治療,，以便于取得好的療效。

（中國康復(fù)研究中心聽力語言科 張翼）

【參考文獻(xiàn)】

1.《語言治療學(xué)》,，李勝利主編,，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

2.《失語癥》,，高素榮主編，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,，2006