唐寧

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗科

2016年已過半，本實驗室今年接受或主動提供的凝血檢驗相關(guān)臨床咨詢已有五十多條,，在此歸納本年度有代表性的十類咨詢及其解決方案做一簡單總結(jié),，以期對同行有所幫助。

1．狼瘡抗凝物（LA）所致APTT延長及內(nèi)源凝血因子活性減低

LA可干擾依賴磷脂的凝血試驗,，如APTT及內(nèi)源凝血因子活性檢測,，如果術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)不明原因APTT延長，且不能被正常血漿糾正,，可首先建議送檢LA,，若LA陽性且患者沒有出血表現(xiàn)，可大膽建議患者正常接受手術(shù),。LA陽性標(biāo)本檢測內(nèi)源因子一定要增加幾個稀釋度（減少LA干擾）,，取最大值結(jié)果報告；也可選擇磷脂含量高的APTT試劑,，可避免LA對內(nèi)源因子檢測的影響,。

2．CLAUSS法檢測纖維蛋白原（FIB）顯著減低的異常纖維蛋白原血癥

若CLAUSS法檢測FIB結(jié)果極低而患者無出血表現(xiàn)及病史，可換用PT衍生法檢測FIB,，若結(jié)果正常,，則考慮為異常纖維蛋白原血癥，即FIB結(jié)構(gòu)異常但含量正常,。此類患者可無癥狀,、出血或血栓，若無癥狀可不處理,，若需接受大型手術(shù),，通常還是建議預(yù)防性輸注一定量纖維蛋白原或冷沉淀，不建議輸注血漿或其他血制品,。

3．VIII因子活性減低的血管性血友?。╒WD）

VIII因子活性顯著減低多見于血友病甲，但也可見于VWD,，特別是III型或2N型,。所以確診血友病甲時，一定要提醒臨床醫(yī)生排除VWD,，特別是女性患者或家族史不似血友病甲的患者,。

4．內(nèi)生性肝素樣物質(zhì)導(dǎo)致的不明原因凝血時間延長

某些感染,、腫瘤患者體內(nèi)可產(chǎn)生類肝素物質(zhì)，導(dǎo)致APTT,、TT延長,，可通過檢測肝素濃度或魚精蛋白糾正試驗來鑒別，此類患者若有明顯出血表現(xiàn),，可建議輔以硫酸魚精蛋白治療,。

5．12因子、激肽釋放酶原等缺乏所致沒有出血風(fēng)險的APTT延長

不明原因APTT延長,、無出血表現(xiàn),，且不能被正常血漿糾正時，考慮接觸因子缺乏可能性大（如12因子,、PK,、HMWK等），此類患者沒有出血風(fēng)險,，需建議臨床不要輸注血制品,。

6．靜脈血栓、DIC治療中肝素應(yīng)用相關(guān)咨詢

肝素應(yīng)用比較常見的臨床問題是用量是否合適,，及是否產(chǎn)生肝素誘導(dǎo)血小板減少,，解答這些問題需要首先有完備的檢查手段，如抗Xa活性,、抗凝血酶活性及HIT抗體測定等,，然后是對醫(yī)護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)，如明確肝素監(jiān)測采血時機,、快速送檢,、利用4T評分表評估HIT驗前危險度等。充分溝通有助于臨床合理,、大膽地使用肝素,。

7．服用抗血小板藥物患者手術(shù)前停藥相關(guān)咨詢

血小板功能恢復(fù)一般7天左右。根據(jù)目前的指南,，單獨服用阿司匹林在大部分手術(shù)前是可以不停藥的,，出血風(fēng)險小，但某些特殊手術(shù)還是應(yīng)提前停藥,，如擇期眼科手術(shù),、顱腦手術(shù)等。一般認(rèn)為體外檢測血小板功能來預(yù)測出血風(fēng)險的能力不高,，不能完全依賴,，不過最近也有一些臨床實驗結(jié)果不錯，如對于術(shù)前使用氯吡格雷的患者,，若TEG的MAadp 參數(shù)能維持在35mm以上可顯著降低出血風(fēng)險及縮短一半停藥時間,。

8．VIII因子抗體所致APTT延長及內(nèi)源因子活性減低

長期輸注VIII因子或其他獲得性原因產(chǎn)生VIII因子抗體時,，可致APTT延長及VIII因子活性缺乏，獲得性原因常見于老年人,，不分男女,。抗體滴度較高時還可影響其他內(nèi)源因子（如IX,、XI,、XII）檢測，導(dǎo)致假性降低,。APTT溫育糾正試驗對于VIII因子抗體篩檢非常方便有效，當(dāng)其提示陽性時,，內(nèi)源因子的檢測也需增加幾個稀釋度,，取最大值報告。

9．不明原因血小板減少的相關(guān)咨詢

血小板減少的原因很多,，實驗室需要排除的常見干擾因素如EDTA誘導(dǎo)血小板減少,、血液凝集、巨大血小板導(dǎo)致計數(shù)錯誤等,。此外,，鏡檢血小板時需留意血小板形態(tài)、紅細(xì)胞碎片,、白細(xì)胞包涵體等,，以排查血栓性血小板減少性紫癜、DIC,、遺傳性血小板減少癥等,。

10．異嗜性抗體等所致D-dimer假陽性的咨詢

不明原因D-dimer升高需排查異嗜性抗體（類風(fēng)濕因子也屬于一類異嗜性抗體）與D-D抗體試劑間的交叉反應(yīng)，比較簡便鑒別的方法包括：使用多個品牌試劑檢測,，各品牌試劑針對的D-D抗原表位不一,，通常總有一種試劑不易受異嗜性抗體干擾,；同時檢測纖維蛋白單體,、纖維蛋白降解產(chǎn)物等指標(biāo)，若這些指標(biāo)均陰性,，則考慮D-D假陽性可能性高,。