SGLT-2抑制劑，一類新的降糖神藥橫空出世,，據(jù)說沒有降不了的血糖

天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青

一,、現(xiàn)有的藥物是怎么降血糖的？

從食物中消化吸收的葡萄糖,，大部分隨血液循環(huán)被輸送到全身各個(gè)組織,，產(chǎn)生熱量供人體利用，少部分轉(zhuǎn)變成糖原,，儲(chǔ)存在肝臟和肌肉組織中,，待人體需要時(shí)再變成葡萄糖加以利用,。

如果糖的攝入量過多,，還可以轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存起來。而當(dāng)血糖供應(yīng)不足的時(shí)候,，除了立刻動(dòng)員肝糖原和肌糖原轉(zhuǎn)變成葡萄糖外,，肝臟還可以利用其他原料，比如體內(nèi)的氨基酸,、乳酸以及脂肪來合成葡萄糖,，這種利用其他物質(zhì)合成葡萄糖的過程叫糖異生。

概括起來,，血糖的來源有三條途徑：食物中吸收,，糖原分解和糖異生；而血糖的去路也有三條途徑：人體組織的攝取,、利用,，轉(zhuǎn)變成肝糖原、肌糖原儲(chǔ)存,，轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽?/p>

現(xiàn)有的降糖藥都是通過影響上述途徑來發(fā)揮降糖作用的,。

1、胰島素：胰島素主要通過兩個(gè)方面的作用來降血糖,，一方面增加葡萄糖的利用,，比如加快各個(gè)組織對(duì)葡萄糖的利用、加速糖原的合成等,；另一方面減少生成,，比如抑制糖異生、抑制糖原分解,。

2,、胰島素促分泌劑：包括磺脲類和格列奈類促分泌劑,，都是通過促進(jìn)胰島素的分泌來降血糖。

3,、DPP4抑制劑（列汀類）和GLP-1激動(dòng)劑：其實(shí)也是通過刺激胰島素的分泌,、抑制食欲來降低血糖。

4,、二甲雙胍：通過增加組織對(duì)葡萄糖的利用,、抑制糖原分解、抑制糖異生來降血糖,，而且具有胰島素的增敏作用,，增加胰島素受體的敏感性而增加胰島素的降糖作用。

5,、胰島素增敏劑：增加胰島素受體的敏感性而增加胰島素的降糖作用,。

6、α糖苷酶抑制劑：通過減少葡萄糖的吸收來降血糖,。

二,、腎臟對(duì)血糖的調(diào)節(jié)也發(fā)揮著重要的作用

可能許多人還不知道，腎臟也是調(diào)節(jié)血糖的重要器官,。研究發(fā)現(xiàn),，每天有180g葡萄糖從腎小球?yàn)V過，但又被腎小管完全回吸收,，所以尿中沒有糖,，尿糖陰性。當(dāng)血糖濃度超過11mmol/L時(shí),，從腎小球?yàn)V出的葡萄糖太多,，超出了腎小管的回吸收能力，糖就會(huì)隨尿排出,，尿糖陽性,。

在腎小管中負(fù)責(zé)糖回吸收的物質(zhì)叫“鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2”，簡稱SGLT-2,。SGLT-2主要分布在腎臟近曲小管S1段,，是一種低親和力、高轉(zhuǎn)運(yùn)能力的轉(zhuǎn)運(yùn)體,，其主要生理功能是完成腎小球?yàn)V出液中90%葡萄糖的重吸收,。如果SGLT-2被抑制，可以減少腎小管對(duì)葡萄糖的回吸收,，大量的糖就從尿中排出,，從而達(dá)到降低血糖的目的。

三,、SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑就是選擇性抑制SGLT-2的功能,，以達(dá)到降糖的目的,。因?yàn)檫@類藥的藥名都有“列凈”二字，所以稱“列凈類”,。目前全球共有6種SGLT-2抑制劑上市,，分別為：達(dá)格列凈、恩格列凈,、坎格列凈,、依格列凈、魯格列凈和托格列凈,。其中,，達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)在中國上市，中文名為“安達(dá)糖”,。

安達(dá)糖具有非常強(qiáng)的降血糖作用：

多項(xiàng)研究表明,，安達(dá)糖對(duì)2型糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白都有明顯的降低作用。一片安達(dá)糖（10mg）療效相當(dāng)于二甲雙胍緩釋劑4片（2000mg）,，降低糖化血紅蛋白療效與磺脲類相當(dāng),，而低血糖發(fā)生率極低。

此外,，安達(dá)糖還有降糖外的效應(yīng)：

1,、減重：安達(dá)糖主要通過減少脂肪量和利尿排水來降低體重,，研究證實(shí),，安達(dá)糖單藥治療后體重平均降低2.1kg，與二甲雙胍聯(lián)用102周患者體重最大下降達(dá)4.54 kg,。減重作用在用藥后3~6個(gè)月達(dá)到峰值,，并可長時(shí)間維持。

2,、輕度降壓：安達(dá)糖主要通過利尿,、減重來降壓。研究證實(shí),，安達(dá)糖單藥使用平均降低3~4/1~2mmHg的血壓,，收縮壓>140mmHg時(shí)的血壓下降更加顯著；安達(dá)糖與ACEI（普利類降壓藥）或ARB（沙坦類降壓藥）聯(lián)用,，可額外降低收縮壓4.3 mmHg,。

3、腎臟保護(hù)：安達(dá)糖具有降尿蛋白和穩(wěn)定腎小球?yàn)V過濾的作用,，無論治療前有沒有慢性腎臟病都是如此,。另有研究證實(shí)，安達(dá)糖還可以減少腎病的發(fā)生率,。

4,、降尿酸：多項(xiàng)研究證實(shí)安達(dá)糖可以降低10%~15%的血尿酸水平,。葡萄糖和尿酸的在腎小管的回吸收機(jī)制與部位都非常相似，安達(dá)糖抑制尿糖回吸收的同時(shí)也抑制了尿酸的回吸收,。安達(dá)糖的降尿酸機(jī)制可能參與了其心血管及腎臟保護(hù)作用,。

5、心血管獲益

2016年12月,，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)了恩格列凈新適應(yīng)癥：在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡,，恩格列凈成為首個(gè)被FDA認(rèn)可能降低心血管死亡的降糖藥，令二甲雙胍都望塵莫及,。這些心血管獲益是這一類藥都具備的類效應(yīng)還是恩格列凈所獨(dú)有,，目前尚不清楚。

四,、SGLT-2抑制劑的不良反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)

1,、泌尿生殖系統(tǒng)感染：安達(dá)糖使尿糖的濃度升高，細(xì)菌容易在尿液中繁殖,，所以容易發(fā)生泌尿生殖道感染,。泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)是SGLT-2抑制劑明確的不良反應(yīng)。在老年或體質(zhì)衰弱的患者中應(yīng)用時(shí),，必須考慮這種感染風(fēng)險(xiǎn),。

2、骨折及下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)：美國FDA曾先后發(fā)出坎格列凈可能增加骨折及下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)的警告,，現(xiàn)在還不清楚這是偶然發(fā)生還是為坎格列凈所獨(dú)有,。達(dá)格列凈和恩格列凈的研究中沒有發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。

五,、安達(dá)糖在中國的臨床實(shí)踐證據(jù)

中國人群的臨床研究顯示,，治療24周時(shí)，安達(dá)糖10 mg可以顯著降低糖化血紅蛋白達(dá)1.16%,，而這個(gè)作用在高血糖患者（糖化血紅蛋白≥9.0%）中療效更佳,，降幅達(dá)1.84%。

此外,，應(yīng)用安達(dá)糖10 mg者體重降低2.33 kg,，體重下降＞5%者達(dá)30.5%，腰圍減小幅度亦較大,；安達(dá)糖10 mg可使收縮壓和舒張壓分別降低1.9mmHg和1.1mmHg,。

安全性方面，安達(dá)糖治療者生殖感染和尿路感染較對(duì)照組略多,，但無嚴(yán)重事件,。無死亡或腎衰竭、腎盂腎炎、血容量不足引起的不良事件,，安全性好,，低血糖罕見，無重度低血糖事件或因此中斷治療,。

研究證實(shí),，對(duì)于僅靠飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)血糖仍控制不佳的亞洲及中國2型糖尿病患者，安達(dá)糖在顯著降糖的同時(shí)帶來了減輕體重和降低血壓的額外益處,，且安全性好,。

SGLT-2抑制劑在全球上市已有4年之久，已被美國和歐洲糖尿病學(xué)會(huì),、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì),、國際糖尿病聯(lián)盟老年糖尿病患者治療指南推薦為2型糖尿病治療一線/二線用藥?？偟脑u(píng)價(jià)是,，降糖效果顯著，低血糖罕見,，有減重,、降壓的額外收獲，安全性好,。