▌病例參考

主訴 頭痛,、頭暈,、意識不清1天。

現(xiàn)病史 患者于4天前測空腹血糖7.4mmol／L,，無多尿,、口渴、多飲,，食量無明顯增加,，體重?zé)o明顯下降。就診于當(dāng)?shù)卦\所,，給予“格列本脲,，1次1片，1日2次,；苯乙雙胍,，1次1片，1日2次”控制血糖,，未監(jiān)測血糖,。1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈,，休息后未緩解,。在當(dāng)?shù)卦\所測血壓150／70mmHg，未予治療?；丶彝局谐霈F(xiàn)雙下肢無力,、言語不利、意識不清,，立即送至附近醫(yī)院,，查頭顱核磁示：腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮,。測血壓207／107mmHg,，血糖1.4mmol／L，給予甘露醇脫水降顱壓,，及補充葡萄糖后,，患者意識轉(zhuǎn)清，仍訴全身乏力,、左側(cè)偏頭痛,，今日凌晨2：00患者訴心悸、出虛汗,，測血糖1.9mmol／L,，給予補充葡萄糖后癥狀緩解，測血糖9.0mmol／L,，為求進一步治療收入內(nèi)分泌科,。

既往史 高血壓病史10余年，最高達180／90mmHg,。平素口服“復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪膠囊,、硝苯地平”控制血壓，目前血壓控制尚可?，F(xiàn)服用“富馬酸比索洛爾片,、單硝酸異山梨酯片”,。無糖尿病,、冠心病、腦梗死病史,，無肝炎,、結(jié)核病史，無手術(shù)史及外傷史,，無輸血史,。預(yù)防接種史不詳。

家族史 無家族性遺傳病及傳染病史,。

個人史 無吸煙,、飲酒史，20歲結(jié)婚，育有5女1子,，無巨大胎兒生產(chǎn)史,。

既往用藥史 入院前曾行藥物治療“格列本脲，1次1片,，1日2次,；苯乙雙胍，1次1片,，1日2次”,，曾服用富馬酸比索洛爾片、單硝酸異山梨酯片（具體劑量不詳）,。

過敏史 對青霉素過敏,。

一般狀況 女性，74歲,，身高156c m,，體重69.5kg，BMI 28﹒6kg／m2,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等。神志清楚,，精神欠佳,，臥位，查體合作,。

生命體征 T 37℃,，P 68次／分，R 17次／分,，BP 158／62mmHg,。

皮膚 全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血,、皮疹,、瘀點、瘀斑,，無肝掌及蜘蛛痣,。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。

五官 頭顱無畸形,，眼瞼無水腫,，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓,，直徑約3mm,，對光反射存在，耳鼻檢查無異常?？诖綗o發(fā)紺,，伸舌居中。咽無充血,，扁桃體無腫大,。

頸部 頸軟，氣管居中,，甲狀腺無腫大,，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。

胸部 胸廓兩側(cè)對稱無畸形,，雙側(cè)呼吸動度對稱,，語顫正常，叩診清音,，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。

心臟 心前區(qū)無隆起,，心率68次／分,，心律齊，心音有力,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。

腹部 腹部平坦，無腹壁靜脈曲張,。腹軟,，無壓痛、反跳痛及肌緊張,。肝脾肋下未及,。無異常包塊。叩診鼓音,，移動性濁音陰性,。腸鳴音正常存在，無增強及減弱,。

四肢 脊柱,、四肢無畸形,，活動自如肌張力正常,。雙下肢無水腫。雙足背動脈搏動可,。

神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在,，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 入院隨機血糖：5.3mmol／L,。

1﹒2型糖尿?。克幬镄缘脱?。

2﹒高血壓3級,，很高危。

診療經(jīng)過 患者有明確的服用降糖藥后低血糖病史,，所以藥物性低血糖診斷明確,。

患者入院后，首先停用所用的口服降糖藥物,，密切觀察血糖變化,，硝苯地平降壓，維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療,，同時遵照神經(jīng)內(nèi)科意見,，給予奧拉西坦、銀杏達莫,，疏血通擴血管,，改善由低血糖引起的腦缺血癥狀?；颊呷朐汉笪丛俪霈F(xiàn)低血糖,。待患者體內(nèi)降糖藥排泄完畢后，進行了OGTT試驗及胰島素釋放試驗,、C肽興奮試驗,，患者空腹血糖及餐后2小時血糖均達到糖尿病診斷標準，且患者胰島素及C肽呈現(xiàn)分泌高峰延遲,，支持2型糖尿病診斷,。故給予鹽酸二甲雙胍緩釋片治療，并在含有葡萄糖的液體中加入適當(dāng)比例的胰島素以免出現(xiàn)血糖波動,。經(jīng)過上述降糖藥物的調(diào)整,，患者血糖控制良好，空腹血糖控制在5.4～6.4mmol／L之間,，餐后血糖在6.0～8.3mmol／L之間,。患者服用硝苯地平后出現(xiàn)血壓波動,，血壓在130～192／58～78mmHg之間,，故將硝苯地平片更換為鹽酸貝那普利控制血壓，控制在135／60mmHg左右,?；颊吣壳把羌把獕浩椒€(wěn),，住院11天出院。

1﹒2型糖尿病 ①藥物性低血糖,；②周圍神經(jīng)病變,。

2﹒高血壓3級，很高危,。

1﹒病史 患者有口服降糖藥史,，有頭痛、頭暈,、言語不利,、意識不清癥狀，當(dāng)時測血糖達到低血糖診斷標準,，補充葡萄糖后癥狀好轉(zhuǎn),；患者為老年人，初發(fā)糖尿病,，院外開始即采用了兩種藥物的聯(lián)合治療,，其中格列本脲降糖作用較強，容易引起低血糖,，尤其是對老年人更易引起低血糖,，甚至低血糖昏迷。

2﹒空腹血糖（院外測）7.4mmol／L,，未測餐后血糖和HbA1c,。

3﹒高血壓病史10余年，長期口服降壓藥治療,。

降糖藥物引起的低血糖癥的處理原則有以下3點：

1﹒緊急處理低血糖

對于輕癥低血糖,，立即口服碳水化合物或進食糖水，癥狀即可糾正,；對于嚴重低血糖,，立即靜脈注射50%葡萄糖注射液，并持續(xù)靜脈應(yīng)用5%～10%葡萄糖液,，應(yīng)用時間根據(jù)降糖藥物的種類,、排泄時間決定，如口服格列本脲引起的低血糖,，要應(yīng)用3天甚至更長時間,，部分患者的處理長達1周。

2﹒密切觀察,，防止低血糖再次發(fā)生

嚴密觀察血糖變化,，尤其是在藥物的有效作用期內(nèi)，并堅持足夠長時間的治療,，如未能堅持足夠長時間的治療,，常常會造成低血糖的復(fù)發(fā)。此外,，去除誘因,，以免日后再度發(fā)生低血糖癥，如輕癥患者,，下調(diào)藥物劑量或更改降糖藥物種類,，重癥患者停用所用的降糖藥物。

3﹒降糖藥物的選擇

2型糖尿病患者的治療需要根據(jù)患者的血糖特點,、年齡,、病程、胰島功能,、并發(fā)癥情況等綜合考慮,，選擇適合患者的降糖藥物，制訂合理的降糖方案,。該患者屬于新發(fā)的老年糖尿病患者,，所以應(yīng)該在治療的初期，首先了解患者全天的血糖變化和特點,，然后選擇藥物,。患者本次住院期間低血糖完全糾正后,，監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)患者血糖為輕度升高,，胰島功能示有一定的胰島素分泌，體型偏胖（BMI 28﹒6kg／m2）,，所以該患者不適合開始即聯(lián)合治療,；老年患者對低血糖的耐受能力差，也不適合應(yīng)用降糖作用較強的磺脲類降糖藥（如格列本脲）,。因此,，選擇了二甲雙胍治療。另外,，該患者也可以試用阿卡波糖,、小劑量非磺脲類促泌劑等降糖藥。

對于2型糖尿病患者,，如果BMI ＞24kg／m2或?qū)嶋H體重超過理想體重10%,，則認為超重或體型偏胖，首選雙胍類或α‐葡萄糖苷酶抑制劑,，因為該類藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用,，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利,；如果BMI ＜18.5kg／m2或?qū)嶋H體重低于理想體重10%,，則認為體型偏瘦,，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和格列奈類），因為該類藥物有致體重增加的副作用,，對于消瘦者很合適,。如果患者還有高血脂、高血壓等疾病,，首先考慮使用雙胍類,、噻唑烷二酮類和α‐葡萄糖苷酶抑制劑。

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