【原】神藥二甲雙胍,？使用之前必須知道！

上海藥訊 2020-11-27

展開全文

李星霞

上海市第六人民醫(yī)院藥劑科

二甲雙胍臨床上市已有50余年,，有充分的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)證實(shí),，二甲雙胍臨床療效確切，具有良好的安全性,、耐受性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益,，是目前國(guó)際廣泛應(yīng)用的口服降糖藥物之一。但目前臨床實(shí)際用藥中仍存在較多誤區(qū),，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織多位醫(yī)藥專家,，結(jié)合近兩年二甲雙胍新的臨床研究證據(jù)，制定并發(fā)布了《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》,，以指導(dǎo)中國(guó)醫(yī)師和患者正確認(rèn)識(shí)并合理使用二甲雙胍,。

二甲雙胍的發(fā)展軌跡

中世紀(jì)，人們發(fā)現(xiàn)成藥山羊豆（Galega）可緩解糖尿病患者多尿,、減少尿糖的作用,，1918年科學(xué)家從法國(guó)紫丁香（French Lilac）中提取胍類物質(zhì)；1957年二甲雙胍首次在臨床使用,，1968年美國(guó)“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計(jì)劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果提示,，苯乙雙胍可增加心血管疾病的死亡率，1978年苯乙雙胍因?yàn)榕c乳酸酸中毒有關(guān)而在美國(guó)被撤市,，1995年經(jīng)重新評(píng)價(jià)后,，二甲雙胍在美國(guó)批準(zhǔn)上市，2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南進(jìn)一步明確了二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石,。隨后研究更加明確二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物及貫穿全程的治療藥物的地位,。

二甲雙胍的用武之地

1) 為無禁忌證和無不耐受的Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者的一線首選和全程用藥,；

2) 不僅是超重或肥胖T2DM患者的首選用藥,，也適用于正常體重的T2DM患者；

3) 可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用,；

4) 可與胰島素聯(lián)合用于T2DM患者,，進(jìn)一步改善血糖控制和減少胰島素用量,，并減少胰島素引起的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn),；

5) 可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病（T1DM）患者,，尤其適用于胰島素劑量較大,，體重增加明顯的患者；不宜單獨(dú)用于T1DM患者。

其他獲益-但非藥品適應(yīng)癥

1) 可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn),，但在我國(guó)預(yù)防糖尿病仍非藥品適應(yīng)癥,；

2) 具有明確的心血管保護(hù)作用，可減少新診斷或已發(fā)生心血管疾病的T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),；

3) 具有減輕體重的作用,，尤其適用于超重或肥胖的T2DM患者；但不能用于普通人群減肥,；

4) 改善脂肪合成與代謝,，改善血脂譜；

5) 改善非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）患者的肝酶譜及代謝異常,；

6) 可作為多囊卵巢綜合癥（PCOS）合并T2DM/糖耐量減低（IGT）患者，生活方式干預(yù)失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無法應(yīng)用避孕藥情況下的一種治療藥物,，可提高PCOS患者的雌二醇水平,，改善多毛癥、月經(jīng)周期,，誘導(dǎo)排卵,；治療PCOS非藥品適應(yīng)癥；

7) 可能降低T2DM患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

二甲雙胍的使用秘籍

藥物療效具有劑量依賴效應(yīng),。起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d,，成人最大推薦劑量2550mg/d,。

劑量調(diào)整原則：小劑量起始，逐漸加量,。開始時(shí)服用500mg/d或<1000mg/d,，1-2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。

可在進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用,，緩釋制劑1次/d,，晚餐時(shí)或餐后立即服用。

二甲雙胍的特殊人群用藥

兒童：可用于10歲及以上患兒,；

老年人：沒有具體年齡限制,，65歲以上患者需定期監(jiān)測(cè)腎功能；

肝功能不全：二甲雙胍無肝臟毒性,，但嚴(yán)重肝功能受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力,，因此，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍,；

腎功能不全：二甲雙胍無腎毒性,，但主要以原形由腎臟從尿中排泄,，因此，腎功能不全的患者需根據(jù)估算eGFR水平調(diào)整用藥劑量,，eGFR≥60mL/(min?1.73m2)無需調(diào)整劑量,， eGFR 45~59 mL/(min?1.73m2)應(yīng)減量， eGFR<45 mL/(min?1.73m2 )禁用,。僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是錯(cuò)誤的,。

妊娠糖尿病患者（GDM）：二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級(jí)中為B級(jí)，國(guó)際多個(gè)學(xué)術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者,，但目前國(guó)內(nèi)證據(jù)缺乏,，暫不推薦二甲雙胍用于妊娠婦女。

需使用造影劑或行全麻手術(shù)患者：腎功能正常的糖尿病患者,，造影前不必停用二甲雙胍,，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下停用48-72h，復(fù)查腎功正常后可繼續(xù)用藥,；腎功能異?；颊撸褂迷煊皠┘叭樾g(shù)前48h應(yīng)暫停二甲雙胍,，之后還需停藥48-72h,，復(fù)查腎功正常后可繼續(xù)用藥。

乳酸酸中毒：目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān),。在掌握好禁忌證的前提下,，長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。