作者丨四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科 王昕

來源丨醫(yī)學(xué)界外科頻道

縫合是腹腔鏡手術(shù)需要掌握的重要操作,，沒有過硬的縫合技術(shù)，也就無法開展復(fù)雜的腔鏡手術(shù),。前期分享了Asbun處理鏡下出血的視頻，縫合技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的作用可見一斑,。

以腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)為例，涉及三個消化道重建,，上百針的縫合。若縫合質(zhì)量不過關(guān),，勢必導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,。青年外科醫(yī)師往往較少有實(shí)地操作的機(jī)會，這是影響他們技術(shù)提高的“瓶頸”,。在此,，為了將縫合操作所涉及的各類問題進(jìn)行具體闡述，我將縫合練習(xí)分為9個部分,，下面將分類進(jìn)行闡述。

★ 圖注：精彩視頻1

■  三步持針法（視頻1）

通過三步持針法的練習(xí)，可以使初學(xué)者迅速地掌握持針技巧,，同時(shí)利用該技術(shù)也便于我們對各種角度放置的縫針進(jìn)行準(zhǔn)確的夾持。該技術(shù)共分為三個步驟：

★1.首先,，右手使用持針器距離針尾約1cm處夾持縫線（該距離可有效避免縫針的過度晃動）；

★2. 然后,，左手使用彎鉗夾住縫針前三分之一處，右手輕輕拽動縫線以進(jìn)行調(diào)針,；

★3.最后,，待縫針角度調(diào)整好后，右手使用持針器進(jìn)行持針完成操作,。

為了強(qiáng)化持針時(shí)的手感和提高操作時(shí)的流暢性，可以進(jìn)行反復(fù)的“needle dancing”練習(xí),。

■  結(jié)前練習(xí)（視頻1）

結(jié)前訓(xùn)練可以練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力，并為之后的體內(nèi)打結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)備,。此外，結(jié)前訓(xùn)練也可以有效縮短對于其他復(fù)雜外科用結(jié)的學(xué)習(xí)曲線,。為了便于打結(jié)，持針器與彎鉗的凹面均朝向內(nèi)側(cè),。反復(fù)練習(xí)順時(shí)針與逆時(shí)針繞線,，在繞線同時(shí)將持針器靠近尾線,，這樣可大大節(jié)約打結(jié)時(shí)間,。

■  外科結(jié)（視頻1）

外科結(jié)是腔鏡下最常用的打結(jié)方法，主要實(shí)現(xiàn)兩個目的：一是牢靠地結(jié)扎或縫合血管/組織,；二是增大結(jié)的摩擦力，防止滑脫,。同開腹打結(jié)的方式一樣，腹腔鏡外科結(jié)在第一個結(jié)時(shí)以同樣方向（順時(shí)針或逆時(shí)針）連續(xù)繞線兩次,，而第二個結(jié)再以相反方向繞線，從而完成外科結(jié),。值得一提的是,，初學(xué)者繞線時(shí)留下足夠長度的線可以使線自動呈環(huán)狀，更加利于繞線打結(jié),。

■  連續(xù)“順式反式”縫合（視頻1）

這項(xiàng)練習(xí)涵蓋了正向與反向調(diào)針及連續(xù)縫合技巧，因此也可以當(dāng)做是一項(xiàng)對消化道吻合的前期練習(xí),。與三步持針法所使用的調(diào)針技巧一樣,，彎鉗夾住縫針前三分之一，右手拽動縫線以進(jìn)行180℃調(diào)針,。

■  滑結(jié)（視頻1）

滑結(jié)適用于組織張力較高，普通方結(jié)或外科結(jié)無法緊密對合/結(jié)扎組織的情況,，特別適用于單絲（monofilament）縫線（如Prolene，PDS等）,。首先，分別進(jìn)行逆時(shí)針與順時(shí)針繞結(jié),，兩個結(jié)均不拉緊,。然后,，左手彎鉗持縫針側(cè)線端單側(cè)用力，使其轉(zhuǎn)換為滑結(jié)后收線,。最后雙手均勻用力拉緊縫線,，使滑結(jié)轉(zhuǎn)換為方結(jié)后繼續(xù)打結(jié)數(shù)個進(jìn)行加固。

★ 圖注：精彩視頻2

■  多角度縫合（視頻2）

在實(shí)際臨床工作中,，僅僅掌握單一角度的縫合是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此多角度縫合練習(xí)的目的則是為了適應(yīng)臨床縫合中各種各樣的情況,。在這個練習(xí)中,，我們將會從四個完全不同的角度去縫合：90°，180°,，270°,，360°。如前所述,，90°，180°,，270°均可以通過右手對縫線的牽拉進(jìn)行調(diào)節(jié)，而對于360°的縫合則較為特殊,，也是難度最大的縫合角度,，如視頻中所示,，我將分為兩個步驟完成調(diào)針。

■  單手持針（視頻2）

在某些情況下,，我們僅有一只手可以騰出來進(jìn)行持針。例如,，在大出血時(shí)，我們往往會第一時(shí)間用一只手去壓迫止血,，而剩下另一只手進(jìn)行縫合，因此學(xué)會單手持針的技巧也是非常必要的,。單手持針的基本原理如下：將針平放在柔軟的組織上,，使用持針器對針進(jìn)行下壓將使針自動“站立”起來，反復(fù)進(jìn)行“站立”練習(xí)將迅速提高操作熟練度,。在實(shí)際應(yīng)用中,，我們將張開持針器，使用持針器上顎壓針,，當(dāng)針自動“站立”后閉合持針器完成持針動作,。

■   單手打結(jié)（視頻2）

與上述單手持針類似,，單手打結(jié)也可能應(yīng)用于一些特定的狀況（如單孔或減孔的腹腔鏡手術(shù)）。在整個操作過程中,，均在箱外對尾線進(jìn)行牽拉（尾線與持針器使用的是同一個Trocar），接著以尾線端作為參照,，使用帶針的線端進(jìn)行滑結(jié)的繞線并完成打結(jié)。

■   “手指”吻合（視頻2）

“手指”吻合將是本次縫合練習(xí)的最后一步，也是技術(shù)要求最高的一個練習(xí),。它高度模擬還原了腹腔鏡下消化道吻合的過程，不僅能夠訓(xùn)練我們縫合與打結(jié)的能力,，同時(shí)也可以提高我們的暴露技巧與雙手配合,。該練習(xí)借助乳膠手套的手指部分進(jìn)行吻合,，通常需要15-18個間斷縫合。通過數(shù)次練習(xí),，最終完成一個完整的縫合（持針、調(diào)針、縫合,、打結(jié)、剪線）僅需要不到1分鐘的時(shí)間,。因此，這項(xiàng)練習(xí)將大大縮短腹腔鏡縫合操作的學(xué)習(xí)曲線,。

★ 圖注：先定它一個小目標(biāo)

對于外科來說，一萬小時(shí)定律仍舊適用,。這就有人會問了，為什么上了這么多臺腔鏡手術(shù),，提高還是不明顯呢,？這是因?yàn)橐蝗f小時(shí)定律是有限定條件的，那就是進(jìn)行目標(biāo)指導(dǎo)性的練習(xí)——首先確定一個小目標(biāo),，根據(jù)目標(biāo)設(shè)計(jì)相應(yīng)的方法去完成，進(jìn)而再進(jìn)行更高層次目標(biāo)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn),。相信通過持之以恒有針對性的練習(xí)，各位青年醫(yī)生醫(yī)生的操作也將會美如畫,！ 

★ 圖注：這一年被我摧殘過得手套與管道