LBW針鏡臨床應用簡介

《微創(chuàng)針刀治療活動性類風濕性關節(jié)炎的體會》

【關鍵詞】  風濕性關節(jié)炎活動期

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性,、對稱性多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,。滑膜關節(jié)炎是RA最重要的病變,。炎性肥厚之滑膜是造成關節(jié)進行性破壞的主要原因,。開放性手術切除關節(jié)滑膜，創(chuàng)傷大,、后遺癥多［1,，2］。近年來,，筆者借鑒開放性手術的經(jīng)驗,，以針刀醫(yī)學（Acupotomology）為指導，以現(xiàn)代微創(chuàng)外科知識為基礎,，應用針刀為主治療此型RA患者,，取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下,。

1 ,、臨床資料

1.1,、一般資料自1999年3月～2002年5月，本所共治療此型病例22例,，均為女性,。年齡24～66歲，病程最長12年,，最短6個月,。施術部位:膝關節(jié)，髖關節(jié),。施術關節(jié)數(shù)量:膝關節(jié)32例,，髖關節(jié)12例。選擇所有病例均符合美國風濕病學會（ARA）1987RA修訂標準,。病變局限于少數(shù)關節(jié)或經(jīng)內(nèi)科治療后局限于少數(shù)關節(jié),，一般情況較好，發(fā)熱,、貧血已被糾正,，無心、肝,、腎功能障礙,，且關節(jié)腫瘤仍較嚴重者。

1.2,、治療方法

器械選擇:各型漢章針刀,、彎月針刀、匙狀針刀,、電動刨削器,、關節(jié)鏡等

操作方法:

（1）膝關節(jié):在持續(xù)硬膜外麻醉下，常規(guī)消毒,、鋪巾，按常規(guī)插入關節(jié)鏡,。分別在髕上囊和髕下作小切口,，用匙狀針刀、彎月針刀,、電動刨削器等配合進行多方位刨削和搔刮,，盡可能多的切除滑膜。關節(jié)囊后方的滑膜用匙狀針刀進行搔刮,。盡量刮盡股骨髁和脛骨平臺軟骨面上的血管翳及其邊緣的肉芽組織,，注意清除半月板底面邊緣的肉芽組織。在髕上囊及關節(jié)側(cè)方施術時,，可用“盲針”法,，而刨削髁間窩滑膜時,，必須在關節(jié)鏡直視下進行。術后用無菌敷料加壓包扎,。術后3日開始持續(xù)被動關節(jié)活動（ContinuousPassive Motion,，CPM）鍛煉。

（2）髖關節(jié):在持續(xù)硬膜外麻下,，常規(guī)消毒,、鋪巾，按常規(guī)插入關節(jié)鏡,。采用髖關節(jié)前方入路,。用微型開口器配合彎月針刀、電動刨削器,、匙狀針刀等清除髖關節(jié)前方,、內(nèi)側(cè)、外側(cè)的滑膜組織,，再用匙狀針刀搔刮股骨頭和髖臼軟骨面邊緣的肉芽組織,。關節(jié)后方的滑膜組織較少，只需伸入匙狀針刀搔刮,。在清除股骨頸周圍的滑膜時,，要注意避免損傷股骨頸的骨膜血管。術后無菌敷料加壓包扎,。術后3日開始CPM鍛煉,。

1.3 療效標準

痊愈:關節(jié)腫痛明顯緩解，關節(jié)活動基本正常,。顯效:關節(jié)腫痛減輕一半以上,，關節(jié)活動改善。好轉(zhuǎn):關節(jié)腫痛減輕,，但關節(jié)活動無改善或關節(jié)活動不利減輕,，但關節(jié)腫痛無改善。無效:關節(jié)腫痛無明顯緩解,，關節(jié)活動功能無改善,。

2、結(jié)果：

髖關節(jié):痊愈7例,，顯效4例,，好轉(zhuǎn)1例，無效0例,。痊愈占58.33%,，顯效占33.33%，好轉(zhuǎn)占8.33%,?？傆行蕿?/span>100%,。膝關節(jié):痊愈18例，顯效12例,，好轉(zhuǎn)2例,，無效0例。痊愈占56.25%,，顯效占37.5%,，好轉(zhuǎn)占6.25%?？傆行蕿?/span>100%,。

十年后…….

能隨訪聯(lián)系上的患者十九例，其中：3例死亡,，其中一例意外死亡,，另外兩例死因不確定，年齡大,，可能死于綜合性因素,；余16例，11例臨床痊愈,，均為年輕（小于50歲）一般狀況較好的患者,。16例患者中，有3例療效欠佳者于一年內(nèi)進行了第二次手術,，所有痊愈的患者均于術后服用了慢作用藥或病情改善藥達一年以上,。

總結(jié)：

針鏡手術加藥物治療至少可以讓50％一般狀況較好的活動期RA患者病情穩(wěn)定達10年以上！

3,、討論

RA是一種病因不明的非特異性炎癥,。其特點是以慢性、對稱性,、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,。此病首先侵犯關節(jié)滑膜，滑膜出現(xiàn)充血,、水腫,、增生肥厚及關節(jié)液大量滲出，同時產(chǎn)生類風濕因子,，導致一系列的自身免疫反應和關節(jié)損害。炎癥滑膜中出現(xiàn)肉芽組織（血管翳）,，可侵犯關節(jié)軟骨,、關節(jié)內(nèi)松質(zhì)骨和關節(jié)周圍軟組織。肥厚之滑膜及關節(jié)內(nèi)滲出液的機械性擴張作用,，使疼痛越加劇烈,，被影響的關節(jié)囊及韌帶松弛,，促使關節(jié)發(fā)生畸形、半脫位,。這些因素的綜合作用,，最后導致關節(jié)僵直、強直于非功能位,，喪失關節(jié)功能［3,，4］。

可見,，炎性肥厚之滑膜是造成關節(jié)進行性破壞的主要原因,。

外科手術雖能切除增生肥厚之滑膜組織，但創(chuàng)傷大,、后遺癥多,。微創(chuàng)針刀恰好具有外科手術之優(yōu)點而無其缺點，創(chuàng)傷小,、痛苦小,、能更早的進行功能鍛煉，更易為患者接受,。

我們選擇膝,、髖關節(jié)是因為這是下肢的兩個重要的負重關節(jié)，且膝關節(jié)的滑膜組織幾乎占全部滑膜的50%以上,，盡早改善這兩個關節(jié)的功能,，有利于患者早日自理生活。其實,，其它關節(jié)亦適合或更適合此種手術,。

我們還觀察到，多數(shù)病人獲得滿意療效需在術后2周左右,。通過半年以上的隨訪觀察,，滑膜組織再生修復后的關節(jié)功能與術后2周左右的關節(jié)功能并無差別。即術后的滑膜組織再生,、修復不意味著復發(fā),。再生之滑膜組織是否含有類風濕免疫復合物，有待進一步研究,。微創(chuàng)針刀治療類風濕之滑膜關節(jié)炎的遠期療效有待進一步觀察,。

微創(chuàng)針刀治療活動性RA，切除關節(jié)滑膜,，對阻止RA局部病變的發(fā)展有很好的療效,。

《微創(chuàng)針刀治療類風濕性關節(jié)炎攣縮關節(jié)的探討》

【關鍵詞】  風濕性關節(jié)炎攣縮關節(jié)

在類風濕性關節(jié)炎（ra）患者中，因關節(jié)疼痛長期制動，待風濕活動得到控制,、關節(jié)疼痛減輕時,，相當部分病人出現(xiàn)關節(jié)攣縮而喪失關節(jié)功能。而開放性手術松解攣縮關節(jié),，創(chuàng)傷大,、后遺癥多，很難為患者所接受,。近3年來我們借鑒開放性手術的經(jīng)驗,，采用微創(chuàng)針刀治療該型ra患者取得了滿意療效。

1.1 病例選擇本組病例全為女性,，年齡在38～55歲之間,，均符合ra診斷標準，風濕活動基本停止,、關節(jié)疼痛減輕,、關節(jié)破壞不嚴重，為一般情況較好的關節(jié)攣縮患者,。施術關節(jié)共48個,，以髖、膝,、踝關節(jié)等為主,，關節(jié)仍有30°以上的活動功能，關節(jié)畸形在20°～40°之間,。

1.2,、治療方法

充分松解屈曲側(cè)肌腱及其附著點，切開屈曲側(cè)的關節(jié)囊,。采用各型漢章針刀,、彎月針刀、微型開口器等,。根據(jù)不同的施術部位,，選擇不同的體位和進針點，常規(guī)消毒鋪巾,，采用朱氏［1］進針法進針:

（1）髖關節(jié)攣縮:用針刀將闊筋膜張肌,、臀中肌及臀小肌前部自髂骨翼之起點處分別作切開剝離，順肌纖維方向?qū)⒐芍奔∽骺v行疏通剝離,，必要時可切斷部分股直肌,。調(diào)整進針位置后，用微型開口器配合彎月針刀切割開髖關節(jié)囊前部即可得到松解,。

（2）膝關節(jié)屈曲攣縮畸形:將肌,，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭及股二頭肌、半腱肌,、半膜肌、充分剝離松解和髂脛束部分切斷即可,。若膝關節(jié)仍不能伸直,，再松解或切開后關節(jié)囊。

（3）踝關節(jié)跖屈攣縮:作跟腱松解和后關節(jié)囊切開即可得到矯正,。

1.3 療效標準痊愈:關節(jié)活動功能基本正常,。顯效:關節(jié)活動功能改善。無效:關節(jié)活動功能無改善,。

2,、結(jié)果

48個關節(jié)中，臨床痊愈28個關節(jié),，占58.3%,，顯效20個關節(jié)，占41.7%,，無效0個關節(jié),。治療次數(shù)，最少2次,，最多6次,。

3、討論

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,，ra）是以慢性,、對稱性多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變（皮下結(jié)節(jié)、心包炎,、胸膜炎,、肺炎、周圍神經(jīng)炎等）為主要臨床表現(xiàn)的,，病因未明的,，尚無特異性診斷指標的自身免疫炎性疾病。確切的病因至今未明,。當致病抗原侵入關節(jié)之后,，在ra易感者可引發(fā)滑膜關節(jié)炎及關節(jié)外一系列病變?；りP節(jié)炎是ra最重要的病變,。即使ra得到控制，關節(jié)疼痛減輕時,，相當一部分病人卻因長期的關節(jié)制動等而發(fā)生關節(jié)攣縮［2,，3］針刀治療ra關節(jié)攣縮有良好效果。針刀能起到對退變、變性,、粘連,、鈣化、攣縮的軟組織充分剝離,、松解,、疏通阻滯、流暢氣血等作用,。外平衡重新建立,，關節(jié)功能得到恢復。

針刀治療是在一種“盲視”下的操作,，要求術者對施術部位的解剖結(jié)構(gòu)有充分的了解,，操作需十分的精細和小心。術前應進行討論,，設計科學可行的手術入路,，制定嚴格的手術方案和術后應急處理措施。根據(jù)關節(jié)的大小,、手術部位的深度,、疼痛的敏感度、血液供應的豐富程度和可能的出血程度,，可以采取適當?shù)闹雇?、止血等措施，確保手術安全有效,。

松解剝離面積較大的關節(jié)時,，手術需分多次進行。術后盡早采取持續(xù)被動關節(jié)活動（continuous passivemotion,，cpm）,。

施行膝關節(jié)屈曲攣縮畸形松解剝離術時，術中絕不能損傷窩內(nèi)之坐骨神經(jīng)及動靜脈,。若這些神經(jīng),、血管緊張而影響關節(jié)伸直，可以術后通過牽引術解決［4］,。

施行踝關節(jié)跖屈攣縮松解剝離術時,，術后應用長腿石膏固定于微屈膝及充分背伸踝關節(jié)之位置，3周后拆石膏開始練習踝關節(jié)活動,。

我們還觀察到,，施行了較大面積松解剝離術的關節(jié)，數(shù)月后剝離處再生,、修復,，這時的關節(jié)功能跟松解剝離初期相比,，并無明顯變化。即未見到術后的組織修復對關節(jié)的功能活動產(chǎn)生影響,。

LBW針鏡臨床應用《對比表》

LBW針鏡系統(tǒng)配置《椎間孔（針）鏡高清版配置清單》