2015年6月，鄭某以原告鄭小某（2013年12月21日出生）為被保險(xiǎn)人向被告某保險(xiǎn)公司投?！坝⒉趴˙”醫(yī)療保險(xiǎn),，并支付了60元保險(xiǎn)費(fèi)。被告的保險(xiǎn)代理人向鄭某交付了“英才卡B”保險(xiǎn)卡,，并將保險(xiǎn)卡的密碼圖層刮開拍照,；同時(shí)要求鄭某提供了其與鄭小某的身份材料。2015年12月23日,，保險(xiǎn)代理人在網(wǎng)上激活了上述保險(xiǎn)卡,，保險(xiǎn)合同自2015年12月24日生效。保險(xiǎn)卡載明：2周歲以上身體健康的學(xué)生,、兒童均可作被保險(xiǎn)人,。住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額6萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間為1年,，保險(xiǎn)合同生效日可在投保（激活）時(shí)指定,。特別約定：《國(guó)壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款》等待期為90天……明確提示：本激活卡須由投保人本人完成激活流程……上述條款未使用加黑加粗等突出格式。保險(xiǎn)卡上的《國(guó)壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款利益條款》簡(jiǎn)介部分載明：保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi),、等待期后因患疾病……保險(xiǎn)人按約定比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金或特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)金,。等待期由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。2016年1月31日,，鄭小某因肺炎至某醫(yī)院就醫(yī),，并于當(dāng)日住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3400.2元,。原告要求被告理賠被拒,，遂提起訴訟,。

　　本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)卡特別約定中“等待期為90天”條款的法律性質(zhì)和效力如何確定。

　　第一種意見認(rèn)為,，“等待期為90天”是約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍的一般條款,，商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用保險(xiǎn)設(shè)立等待期也是行業(yè)通行做法，原告在合同生效后90天等待期內(nèi)出險(xiǎn),，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,，被告不應(yīng)支付保險(xiǎn)金。

　　第二種意見認(rèn)為,，本案中關(guān)于等待期的長(zhǎng)短等雙方在投保時(shí)未有協(xié)商,，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天，“等待期為90天”是屬于免除保險(xiǎn)人的部分期間責(zé)任的約定,，屬于免責(zé)條款,。被告就該條款未向原告盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生法律效力,，被告應(yīng)按約支付保險(xiǎn)金,。

　　筆者同意第二種意見。理由如下：

　　首先,，本案保單中特別約定條款“等待期為90天”的性質(zhì)是免責(zé)條款,。非保險(xiǎn)合同內(nèi)容條款是指條款內(nèi)容與投保要約內(nèi)容不一致，投保人在收到該保險(xiǎn)單后的合理時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)人提出了異議,，該類條款不是合同內(nèi)容,，不具有約束力。經(jīng)協(xié)商的特別約定條款即理論上的特別約定條款,，內(nèi)容為訂立合同雙方協(xié)商結(jié)果,，不需提示說(shuō)明，其效力高于格式條款,。在保險(xiǎn)單特別約定條款與投保要約的內(nèi)容不一致,，保險(xiǎn)人已告知投保人異議權(quán)，投保人在合理時(shí)間內(nèi)未提異議,，從而推定投保人同意該條款內(nèi)容的情況下,，除非該條款是僅為該投保人單獨(dú)擬定的，否則一般可以認(rèn)定該條款為格式條款,。以條款內(nèi)容是否實(shí)質(zhì)上減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任,，又可將格式條款分為普通格式條款和免責(zé)條款。

　　本案中,，因系被告的保險(xiǎn)代理人代替投保人鄭某激活保險(xiǎn)卡,，被告未舉證證明投保人發(fā)出的投保要約中包含“等待期為90天”的內(nèi)容，故推定該條款與投保要約內(nèi)容不一致。投保人在收到保險(xiǎn)卡后至保險(xiǎn)人拒賠前,，在超過(guò)半年的時(shí)間內(nèi)未就上述等待期條款向保險(xiǎn)人提出異議,，應(yīng)推定投保人同意該條款為合同條款。保險(xiǎn)人預(yù)先擬定了“等待期為90天”的條款,，為了重復(fù)使用而印制于“英才卡B”保險(xiǎn)卡上,，在訂立合同時(shí)未與投保人協(xié)商，故該條款是格式條款,。等待期系在保險(xiǎn)期間內(nèi)的一段時(shí)間,，該段時(shí)間內(nèi)被保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，等待期長(zhǎng)短等按照保險(xiǎn)條款約定應(yīng)由雙方“協(xié)商確定”,。然而事實(shí)上,，本案合同雙方在投保時(shí)對(duì)等待期未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天,。因此,，“等待期為90天”是屬于免除被保險(xiǎn)人的部分期間責(zé)任的條款，屬于保險(xiǎn)法上的免責(zé)條款,。

　　其次，“等待期為90天”因保險(xiǎn)人未作提示或明確說(shuō)明而不產(chǎn)生法律效力,。對(duì)免責(zé)條款,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。保險(xiǎn)法及其相關(guān)司法解釋中規(guī)定了提示和明確說(shuō)明義務(wù)的具體內(nèi)容和履行方式,?！疤崾尽钡哪康脑谟谔嵴?qǐng)相對(duì)人注意免責(zé)條款的存在?！懊鞔_說(shuō)明”在于使相對(duì)人充分了解免責(zé)條款的真實(shí)涵義及法律后果,，其目的在于免責(zé)條款的有效性。

　　本案中,，關(guān)于提示義務(wù),，該條款未采用足以引起投保人注意的問(wèn)題、符號(hào),、字體等特別標(biāo)識(shí)進(jìn)行提示,。關(guān)于明確說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)代理人在向投保人銷售該保險(xiǎn)時(shí)未對(duì)該條款進(jìn)行解釋說(shuō)明,；且罔顧保險(xiǎn)卡中的明確提示而代替投保人激活,，故保險(xiǎn)人在激活流程中亦未對(duì)該條款向投保人進(jìn)行明確說(shuō)明。因此,，“等待期為90天”條款不產(chǎn)生法律效力,，涉案事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告應(yīng)按約支付保險(xiǎn)金。（作者單位：江蘇省蘇州市虎丘區(qū)人民法院）

本期責(zé)編：焦沖

注：文章不代表平臺(tái)觀點(diǎn)

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